氣管支氣管結(jié)核病ppt課件.ppt

氣管 支氣管結(jié)核病 一 概述二 感染途徑三 病理改變四 分型五 臨床表現(xiàn) 六 實(shí)驗(yàn)室檢查七 影像學(xué)檢查及其評(píng)價(jià)八 纖維支氣管鏡檢查九 診斷與鑒別診斷十 治療十一 預(yù)后 一 概述 氣管 支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管 支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病 endobronchialtuberculosis EBTB 多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核 也可單發(fā) 少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 1698年Morton首次描述結(jié)核性支氣管炎 1928年開始使用硬質(zhì)支氣管鏡診斷支氣管結(jié)核 我國最早報(bào)道支氣管結(jié)核是蘇應(yīng)衡 諸榮恩 1951年 鄔學(xué)俊 1952年 隨著纖維支氣管鏡檢查的臨床廣泛運(yùn)用 有助于對(duì)氣管 支氣管結(jié)核的診斷和治療的研究 成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核桿菌直接植入支氣管粘膜 其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜 結(jié)核菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層 然后累及粘膜層 兒童EBTB多因鄰近的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕支氣管 引起結(jié)核性支氣管炎 原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見 活動(dòng)性肺結(jié)核中大約10 40 伴有EBTB 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 肺結(jié)核尸檢 肺切除標(biāo)本 支氣管檢查比較 發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核發(fā)病率為10 60 尸檢為10 70 切除肺葉標(biāo)本為40 94 5 總之 尸檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者合并有氣管 支氣管內(nèi)膜結(jié)核者達(dá)40 80 國內(nèi)張君榘統(tǒng)計(jì)523例肺切除標(biāo)本 發(fā)現(xiàn)纖維空洞和肺結(jié)核球引發(fā)支氣管結(jié)核發(fā)病率分別為63 2 和45 5 據(jù)國內(nèi)外資料顯示 支氣管結(jié)核發(fā)病率農(nóng)村高于城市 城郊高于城市 主支氣管 兩肺上葉 中葉 舌葉支氣管為支氣管結(jié)核的好發(fā)部位 左主支氣管多于右主支氣管 可能與左主支氣管纖弱 細(xì)長有關(guān) 支氣管結(jié)核痰菌陽性率高 傳染性大 支氣管結(jié)核臨床誤診或漏診率高 有報(bào)告達(dá)85 氣管 支氣管結(jié)核的病期和能否及時(shí)正確治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵 早期炎性浸潤 滲出 療效明顯 中 晚期出現(xiàn)肉芽增殖和纖維疤痕時(shí)療效不佳 EBTB在發(fā)病4 6個(gè)月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68 并可引起肺不張 反復(fù)感染 呼吸衰竭和窒息 是患者死亡的主要原因 二 感染途徑 一 直接植入系最常見的感染途徑結(jié)核空洞或肺內(nèi)病灶內(nèi)結(jié)核菌 通過引流支氣管時(shí) 直接植入粘膜 或經(jīng)粘液腺管口侵入支氣管壁 二 支氣管旁淋巴結(jié)侵犯干酪壞死淋巴結(jié) 直接壓迫 浸潤 穿破鄰近的支氣管壁 使支氣管受累 多見于兒童和青年患者 三 直接侵犯指肺內(nèi)病變中的結(jié)核菌 直接侵犯鄰近支氣管 四 淋巴 血行感染結(jié)核菌沿支氣管周圍的淋巴結(jié) 血管侵入支氣管 病變先發(fā)生在粘膜下層 然后累及粘膜層 血行感染機(jī)會(huì)極少見 三 病理改變 一 早期粘膜表面充血水腫 分泌物增加 粘膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)和淋巴細(xì)胞浸潤 與非特異性炎癥不易區(qū)別 二 粘膜萎縮和纖維組織增生 或干酪壞死 形成深淺不一 大小不等的結(jié)核性潰瘍 底部充滿肉芽組織 表面覆以黃白色膜樣干酪物 肉芽組織向管腔內(nèi)增長 可使管腔狹窄或阻塞 并可導(dǎo)致肺不張 肺氣腫 張力性空洞 支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥 三 支氣管旁干酪壞死淋巴結(jié)破潰 穿透支氣管壁 形成潰瘍與瘺孔 多為單發(fā) 干酪物排空后 淋巴結(jié)可形成空洞 成為排菌源泉或因阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張 小葉性干酪性肺炎等 一 按支氣管結(jié)核來源 1 單純支氣管結(jié)核指胸片無結(jié)核病變或僅有少數(shù)穩(wěn)定結(jié)核病灶 2 結(jié)核性支氣管炎指繼發(fā)于肺結(jié)核者 3 淋巴結(jié)性支氣管結(jié)核指繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 四 分型 二 按切除肺和剖檢肺病理標(biāo)本 1 繼發(fā)性支氣管結(jié)核 2 單純性支氣管結(jié)核 3 孤立性支氣管結(jié)核 4 淋巴結(jié)性支氣管結(jié)核 三 按支氣管鏡檢下分 1998年 有作者提出支氣管結(jié)核分為 1 充血水腫型 管壁粘膜局部充血水腫 管腔有不同程度狹窄或閉塞 2 增殖型 管壁腫塊突出管腔 腫塊表面光滑或糜爛 常覆蓋灰白色壞死物 較大腫塊可造成管腔狹窄或閉塞 3 潰瘍?nèi)庋磕[型 粘膜潰瘍表面凹凸不平 覆蓋有灰白色壞死物 基底及邊緣有肉芽組織 4 瘢痕型 由潰瘍或肉芽組織纖維化所致 管壁可有瘢痕 由于纖維收縮 管腔多有不同程度狹窄或變形甚至閉塞 5 淋巴結(jié)穿破支氣管型 管壁潰瘍穿破形成竇口 咳嗽時(shí)可見竇口有膿汁或干酪物溢出 2000年 有作者提出分為 炎性浸潤型 潰瘍壞死型 肉芽增殖型 瘢痕狹窄型以上分型 我們的體會(huì)是 纖支鏡下所見病理變化常以某種改變?yōu)橹?且與病程早晚與抗癆藥治療等因素有關(guān) 五 臨床表現(xiàn) 氣管 支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢 癥狀多樣 缺乏特異性 易誤診或漏診 一 據(jù)國內(nèi)1991年 1998年10所醫(yī)院516例綜合分析表明 中國防癆雜志 2000年1期P50 54 咳嗽發(fā)生率83 7 干咳占37 4 少數(shù)伴刺激性嗆咳 發(fā)熱35 咯血30 3 絕大多數(shù)系痰中帶血 胸疼24 2 胸悶氣促16 9 乏力 盜汗20 喘鳴7 8 少數(shù)病例無臨床癥狀 二 據(jù)國外資料報(bào)告 中華結(jié)核和呼吸雜志 2000年5期P306 307 咳嗽71 100 咯痰41 95 發(fā)熱24 50 盜汗50 呼吸困難19 7 體重減輕2 6 30 咯血19 7 25 胸痛15 喘息10 15 聲嘶10 局限性喘鳴音3 無臨床癥狀2 6 24 男女比例為女性略多于男性 平均年齡36 46歲 以青中年為主 三 2001年6月 湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科在一組145例纖支鏡下活檢病理證實(shí)為支氣管結(jié)核的分析報(bào)告中 女性92例 男性53例 年齡50歲45例 全部病例均有咳嗽 系刺激性咳嗽者18例 血痰者33例 長期低熱者11例 反復(fù)高熱者4例 食欲不振 胸痛 消瘦乏力者5例 聲嘶3例 氣促2例 肺部濕羅音15例 干性羅音者12例 其中局部哮鳴音者5例 滿肺哮鳴音者1例 所有患者均緩慢起病 癥狀遷延不愈 從癥狀出現(xiàn)到確診時(shí)間 1月以內(nèi)者26例 2 5月70例 6月以上者49例 其中一年以上者22例 六 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 細(xì)菌學(xué)檢查國內(nèi)痰液常規(guī)抗酸染色鏡檢陽性率 4 3 68 8 多數(shù)報(bào)道在30 以下 國外報(bào)道 痰液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性10 7 100 兒童胃液結(jié)核菌陽性率較高 究其原因是多方面的 如引流支氣管不通暢 含結(jié)核菌的壞死物不易排出體外 毛刷不易刷取結(jié)核性分泌物 痰含菌量少 病灶為粘膜下浸潤 增殖病灶處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài) 以及病例選擇和檢測(cè)方法不同等 國內(nèi)有報(bào)告在纖支鏡直視下用直徑2mm硅膠管探入病變亞亞段細(xì)支氣管吸取分泌物厚涂片檢查 其陽性率可達(dá)20 8 近年多主張 采用毛刷涂片 支氣管灌洗液涂片 培養(yǎng) 特別術(shù)后痰涂片等聯(lián)合應(yīng)用 以提高檢測(cè)的陽性率 二 組織 細(xì)胞學(xué)檢查目前認(rèn)為 經(jīng)纖支鏡檢查和采樣做組織和細(xì)胞學(xué)檢查是診斷本病 EBTB 最重要手段 特別是對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價(jià)值更大 國外作者1993年報(bào)道 本病組織理學(xué)改變主要是 干酪樣 非干酪樣肉芽腫 有類上皮細(xì)胞 淋巴細(xì)胞浸潤 典型者占36 艾滋病 AIDS 合并EBTB者缺乏結(jié)核性肉芽腫的特征性改變 EBTB細(xì)胞特征是壞死較為徹底 壞死物水分少 含脂多 易干燥呈顆粒狀 結(jié)核結(jié)節(jié)周圍無游離的纖毛柱狀細(xì)胞 纖毛柱狀細(xì)胞排列仍有極性 游離緣清晰 柱狀結(jié)構(gòu)存在 核呈桑椹樣排列 以上特征不同于腫瘤凝固性壞死和異物型多核巨細(xì)胞 國外作者報(bào)告認(rèn)為 細(xì)胞學(xué)檢查陽性率并不低于細(xì)菌學(xué)檢查 在一定程度上可彌補(bǔ)細(xì)菌學(xué)檢出率低的狀況 在一組746例纖支鏡下支氣管灌洗液細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查中 23例確診EBTB者中 僅一例抗酸染色涂片陽性 三 聚合酶鏈反應(yīng) PCR 及免疫學(xué)技術(shù)檢查吳雪瓊等報(bào)告831份結(jié)核性支氣管肺泡灌洗液 BALF 的PCR 涂片 培養(yǎng)三種方法陽性率分別為56 6 20 5 25 3 而對(duì)照組26份BALF的PCR檢查均陰性 陳章等1999年報(bào)告62例EBTB患者的BALF中的結(jié)核抗體 術(shù)后涂片 刷檢及活檢陽性率分別為85 7 46 6 45 8 30 9 認(rèn)為BALF結(jié)核抗體檢測(cè)陽性率高可能與灌洗回收量大 接近病灶 抗體含量相對(duì)較高有關(guān) 檢測(cè)組織標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌DNA是一種先進(jìn)技術(shù)方法 胡敏等采用聚合酶鏈原位擴(kuò)增法檢測(cè)肺石蠟切片中結(jié)核分支桿菌DNA 陽性區(qū)域有桿 棒狀或點(diǎn)狀深藍(lán)色小體存在 陽性率達(dá)80 而常規(guī)抗酸染色陽性率16 6 馬路等1999年報(bào)道 用巢式聚合酶反應(yīng) NPCR 檢測(cè)活組織中結(jié)核分支桿菌DNA 該法用內(nèi)引物和第二次放時(shí)循環(huán)次數(shù)少 減少背景帶增加特異性的方法 最后產(chǎn)物以內(nèi)引物特異性為基礎(chǔ)放大 克服污染 在110例標(biāo)本中 陽性率達(dá)76 明顯高于組織病理學(xué)的13 刷檢涂片的19 術(shù)后痰檢的22 和培養(yǎng)的15 對(duì)照組確診為肺癌的43例 NPCR無一例陽性 認(rèn)為對(duì)胸片正常 痰菌陰性 未見典型結(jié)核改變的支氣管結(jié)核等頗有診斷價(jià)值 七 影像學(xué)檢查及其評(píng)價(jià) 一 普通X線胸片檢查1 普通X線胸片檢查對(duì)氣管 支氣管結(jié)核的診斷缺乏特征性 且發(fā)病早期的胸片檢查常無異常 是導(dǎo)致誤診 漏診的主要原因之一 2 氣管 支氣管結(jié)核一般所見的異常改變多為肺不張 肺膨脹不全 阻塞性肺炎 局限性肺充氣過度 肺內(nèi)炎性病灶 縱膈淋巴結(jié)腫大 張力性空洞 毀損肺等 3 據(jù)2000年5月王巍等綜述 EBTB的X線的胸片表現(xiàn)各異 與支氣管 肺 胸膜 縱膈病變密切相關(guān) 肺斑片狀浸潤影29 41 胸腔積液5 3 肺不張28 49 空洞26 肺實(shí)變36 毀損肺5 2 肺內(nèi)非活動(dòng)性病灶13 33 胸片無異常者3 40 肺門增大8 15 8 4 2001年6月湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科報(bào)告 145例患者的胸部X線表現(xiàn)各異 計(jì)有 12例胸片無明顯異常 肺內(nèi)片狀陰影51例 上肺野10例 中肺野8例 下肺野24例 雙側(cè)中 下肺野散在點(diǎn)片狀影9例 肺不張37例 上葉肺不張19例 中葉不張14例 下葉不張2例 全肺不張2例 肺門增大7例 肺門塊影21例 肺內(nèi)塊影13例 縱膈增寬3例 左下肺囊腫切除術(shù)后左肺膨脹不全1例 二 普通氣管支氣管體層攝片檢查可顯示氣管 支氣管有無管腔狹窄 阻塞 管腔壁隆起 不光滑等 但應(yīng)注意 導(dǎo)致氣管 支氣管廣泛性狹窄的病變除結(jié)核性病變外 亦可見于惡性腫瘤 淀粉樣變性 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 胸內(nèi)劍鞘狀氣管等 因此必須結(jié)合臨床其它資料綜合分析判斷 三 支氣管造影檢查能顯示支氣管潰瘍 淋巴結(jié)支氣管瘺病變的部位和程度 但作該項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)選擇時(shí)機(jī) 以免發(fā)生支氣管結(jié)核播散 四 胸部CT檢查 普通CT 高分辨CT 螺旋CT等 胸部CT檢查 特別是高分辨CT檢查 較普通X線體層攝影更敏感 CT檢查的優(yōu)點(diǎn)在于能較全面地觀察肺部病變 可以觀察管腔增厚 狹窄 阻塞 病灶數(shù)量 病變范圍 淋巴結(jié)腫大 肺內(nèi)并發(fā)病等情況 但不能區(qū)分管腔粘膜內(nèi) 粘膜下或支氣管周圍病變 不能顯示支氣管粘膜或粘膜下浸潤病變 缺乏診斷的特異性 據(jù)靳二虎等1997年報(bào)告 在23例氣管 支氣管結(jié)核患者CT檢查和纖支鏡檢對(duì)照分析 19例經(jīng)組織學(xué)證實(shí) 4例經(jīng)臨床隨防證實(shí) 中 提出EBTB的CT特征是 兩肺上葉 中葉 舌葉是結(jié)核好發(fā)部位 受累支氣管病變廣泛 74 為多支受累 有支氣管狹窄 管壁增厚 梗阻 78 有肺結(jié)核 有肺門淋巴結(jié)增大 多數(shù)支氣管引流的肺葉 肺段近端肺門層面無腫大及局部外突 CT征象典型 容易明顯診斷的占43 CT征象不典型 較難診斷但有線索提示疑診的占30 CT無特征 不能正確診斷的占22 螺旋CT三維重建檢查 它可以清楚地顯示氣管 支氣管狹窄的立體圖形 三維重建技術(shù)可以分辨病灶處于氣管 支氣管內(nèi)膜 粘膜下或管腔環(huán)周 其優(yōu)點(diǎn)有 估算病灶向心性狹窄的程度 估算病灶的長度 為纖支鏡檢查提供路線圖 為外科手術(shù)方案的確定提供重要參數(shù) 作為隨訪觀察治療反應(yīng)的檢查 有助于與惡性腫瘤 結(jié)節(jié)病 淀粉樣變性等疾病監(jiān)別 螺旋CT三維重建技術(shù)優(yōu)于普通CT 但費(fèi)用較高 限制普及 示疑診的占30 無特征 不能正確診斷的占22 螺旋CT三維重建檢查 它可以清楚地顯示氣管 支氣管狹窄的立體圖形 據(jù)Kiny等1997年報(bào)道 三維重建技術(shù)可以分辨病灶處于氣管 支氣管內(nèi)膜 粘膜下或管腔環(huán)周 其優(yōu)點(diǎn)有 八 纖維支氣管鏡檢查 一 纖支鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)氣管 支氣管結(jié)核的病變部位 范圍 性質(zhì) 通過活檢 刷檢 抽吸分泌物 支氣管灌洗等手段獲取標(biāo)本 送細(xì)菌學(xué)或病理學(xué) 免疫學(xué)等檢查 得到病原學(xué)診斷 是確診本病的最重要手段 并為治療方法的選擇 療效考核提供重要依據(jù) 也是監(jiān)別診斷的重要選擇之一 二 本病纖支鏡下的表現(xiàn)1 粘膜充血 水腫 2 粘膜不規(guī)則糜爛或潰瘍 表面常見灰白色壞死物覆蓋 易滲血 3 管腔內(nèi)肉芽組織或瘢痕形成 4 管腔狹窄或閉塞等 湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科2001年6月在中國內(nèi)鏡雜志報(bào)告145例支氣管結(jié)核顯示 各種類型病變互有重疊 表現(xiàn)為 氣管 支氣管壁粘膜充血 脹體管腔狹窄 113 145例 占77 9 其中粘膜表面凹凸不平 糜爛 壞死96 113例占84 9 支氣管腔閉塞 30 145例 占20 6 其中粘膜腫脹及壞死阻塞 5 30例 占63 3 管壁纖維化疤痕閉塞 9 30例 占30 支氣管壁腫塊突起呈增殖改變 23 143例 占20 其中表面光滑者 13 143例 占9 0 粘膜糜爛有壞死物復(fù)蓋 10 23例 占43 4 支氣管外壓隆起 粘膜充血腫脹或凹凸不 4 145例 占2 7 支氣管管壁潰爛穿破形成竇口 有膿液或干酪樣壞死物溢出145例中僅2例 Kim YH Kim HT1993年報(bào)告本病的纖支鏡的表現(xiàn) 粘膜肥厚狹窄43 疤痕狹窄18 2 充血水腫20 6 糜爛潰瘍18 2 不同程度狹窄90 占以上 三 病變分布與類型 據(jù)姜尼紅綜合國內(nèi)10所醫(yī)院516例分析報(bào)告 中國防癆雜志 22卷1期 1 支氣管結(jié)核病變分布 右上 左上比右中 左舌比右下 左下為1 4比1 0比1 3 右側(cè)比左側(cè)為1 4比1 其中多支病變占20 7 氣管結(jié)核占5 9 2 病變類型 根據(jù)纖支鏡檢所見 一般分為四型 I型炎性浸潤型 占35 1 II型潰瘍壞死型 占26 7 III型肉芽增殖型 占23 8 IV型瘢痕狹窄型 占17 8 有作者認(rèn)為 深潰瘍易致纖維性管腔狹窄 從內(nèi)膜結(jié)核性潰瘍發(fā)展成纖維性管腔狹窄需5 6月 3 纖支鏡檢的陽性率 有報(bào)告 刷檢陽性率7 8 89 7 活檢陽性率9 8 91 7 以上差別認(rèn)為可能與操作技術(shù) 實(shí)驗(yàn)技術(shù) 病變類型等有關(guān) 有作者報(bào)告 潰瘍壞死型 肉芽增殖型活檢陽性率高達(dá)80 4 而炎性浸潤型 瘢痕狹窄型活檢陽性率低 為21 有作者報(bào)道一組62例患者的支氣管灌洗 BALE 檢測(cè)結(jié)果 其中BALF結(jié)核抗體檢測(cè)陽性率高達(dá)85 7 依次為纖支鏡檢術(shù)后涂片46 6 刷檢45 8 活檢30 9 分析認(rèn)為BALF結(jié)核抗體檢測(cè)陽性率高的原因可能與灌洗液回收量大 接近病灶 抗體含量相對(duì)較高有關(guān) BALF及術(shù)后痰涂片陽性率也高 是因?yàn)槔w支鏡下刷檢或活檢后病灶處的結(jié)核菌容易排出 國內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為 多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高陽性檢出率有報(bào)道達(dá) 35 95 九 診斷 監(jiān)別診斷 一 診斷線索與思考 綜合文獻(xiàn)資料 凡有下列情況之一者 應(yīng)懷疑氣管 支氣管結(jié)核的可能性 1 原因不明的陣發(fā)性劇咳 經(jīng)抗炎治療無好轉(zhuǎn)者 對(duì)難治性咳嗽患者 不論影像學(xué)有無異常 均應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查 被認(rèn)為是診斷單純性支氣管結(jié)核的最有效方法 有報(bào)告確診率達(dá)70 2 原因不明的咯血或反復(fù)咯血者 3 原因不明的呼吸困難者 4 原因不明的粘稠痰或喘鳴者 5 原因不明的胸骨后悶痛者 6 X線胸片檢查無活動(dòng)性結(jié)核而出現(xiàn)肺葉不張或痰菌抗酸染色陽性者 7 X線胸片呈現(xiàn)變化較快的肺不張 肺門部有浸潤或腫塊影 時(shí)大時(shí)小的張力性空洞或空洞內(nèi)有空氣液平面以及一側(cè)或雙側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散病灶等 8 多部位支氣管損害 如管腔狹窄 扭曲 變形 而周圍無明顯軟組織塊影者 對(duì)于以上情況 需進(jìn)一步作結(jié)核痰菌檢查 PPD皮試 結(jié)核抗體檢測(cè) 胸部CT掃描檢查 尤以纖支鏡檢對(duì)診斷最為重要并具決定性意義 二 鑒別診斷EBTB須與支氣管肺癌 肺真菌病 肺細(xì)菌感染 結(jié)節(jié)病 卡波肉瘤等疾病鑒別 我科在本病的纖支鏡表現(xiàn)與臨床診斷分析一文中 指出本病因?yàn)?1 肺門增大 肺門或肺內(nèi)塊影誤診為肺癌 2 縱隔增寬誤診為淋巴瘤 3 肺不張誤診為肺癌 肺結(jié)核 非持異性炎癥 4 右上肺大片陰影誤診為肺癌并阻塞性肺炎 5 上 中 下肺片狀陰影誤診為細(xì)菌性肺炎 6 右下肺大片陰影伴空洞誤診為肺膿腫 7 兩中 下肺散在斑片狀陰影誤診支氣管疾病并肺部感染 8 咯血誤診支氣管擴(kuò)張 9 咳嗽咯痰誤診為慢性支氣管炎 10 因喘息反復(fù)發(fā)作誤診為支氣管哮喘等 其中X線胸片無明顯異?；蚍尾坎≡畈辉诮Y(jié)核好發(fā)部位時(shí) 更易誤診 十 治療 一 營養(yǎng)與休息 二 應(yīng)注意呼吸道的隔離與痰液滅菌處理 三 抗癆治療以全身抗癆治療為主 藥物方案同肺結(jié)核治療 選擇敏感 殺菌為主聯(lián)用3 4種藥物 堅(jiān)持按時(shí)用藥 療程在一年或一年以上 其間注意肝功能的保護(hù) 并創(chuàng)造條件予以局部治療配合 當(dāng)前許多患者確診時(shí)常有多部位受累 或管腔狹窄導(dǎo)致肺不張 阻塞性肺炎等嚴(yán)重病變 肺功能受累等 影響治療效果與病程的長短及病變分型有關(guān) 一般認(rèn)為深潰瘍易致纖維性狹窄 從內(nèi)膜結(jié)核性潰瘍發(fā)展成纖維性狹窄需5 6月 Chang等1987年報(bào)道 10例病程 6個(gè)月者抗結(jié)核治療后纖支鏡檢復(fù)查8例發(fā)生不可逆肺不張或支氣管狹窄 kim等1993年報(bào)道全身抗癆治療的56例纖支鏡檢隨訪 總改善率53 6 靜止不變35 7 繼續(xù)惡化10 7 其中滲出型和潰瘍型改善率100 瘢痕型和支氣管淋巴結(jié)核型改善率僅13 3 Chung等1995年報(bào)道 47例患者 發(fā)現(xiàn)抗癆治療2 3月后 顆粒狀或非特異炎癥性病灶基本吸收不留后遺癥 約2 3的活動(dòng)性干酪性病灶及充血水腫性病灶出現(xiàn)支氣管狹窄 而原有瘢痕狹窄的管腔無明顯改善 腫瘤樣增生的病灶變化大 即使在治療4 5個(gè)月后仍會(huì)出現(xiàn)新的病灶 總之 單純?nèi)碛盟幹委煏r(shí)間長 副作用大 部分病例經(jīng)一年以上治療后往往遺留不同程度的氣管 支氣管瘢痕狹窄 因此 必須爭取早發(fā)現(xiàn) 早治療 四 激素治療Lee等1992年發(fā)現(xiàn)應(yīng)用常規(guī)抗癆早期對(duì)嗆咳無效的患者用激素治療有反應(yīng) 認(rèn)為皮質(zhì)激素對(duì)處于早期超敏反應(yīng)階段的氣管一支氣結(jié)核患者有效 對(duì)晚期粘膜廣泛纖維化階段 皮質(zhì)激素作用不大 Up等1995年將58例常規(guī)全身抗癆的支氣管結(jié)核患者分成兩組 其中一組加用激素 兩個(gè)月后纖支鏡檢復(fù)查 兩組療效無明顯差別 并且兩組中纖支鏡下分型相同的患者療效亦無明顯差別 Me等1997年報(bào)道對(duì)水腫型氣管 支氣管結(jié)核使用激素可以明顯降低氣管 支氣管狹窄發(fā)生率 激素給藥方法 1 頭6天潑松龍由5mg kg d減至1mg kg d 以后20天維持1mg kg d 并在6周內(nèi)逐漸減量至停藥 2 頭2周內(nèi) 潑尼松龍2mg kg d 以后在2 3月逐漸減量至停藥 總之 糖皮質(zhì)激素作用不肯定 僅在治療兒童氣管 支氣管結(jié)核取得較肯定療效 應(yīng)用于成人其效果并不肯定 目前很少應(yīng)用 五 霧化吸入治療為增加病變局部藥物濃度 可采用霧化吸入抗癆藥治療 通常單用異煙肼或聯(lián)合鏈霉素 阿米卡星等藥物霧化吸入 Pikimaru等1998年報(bào)道 56例潰瘍壞死型氣管 支氣管結(jié)核進(jìn)行抗癆治療 HRZE S 其中1 3患者加用鏈霉素和激素霧化吸入 結(jié)果顯示加用霧化吸入組潰瘍病灶愈合較單純抗癆組明顯加快 但未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察 Toyota等1999年報(bào)道 34例氣管 支氣管結(jié)核患者在全身常規(guī)抗癆基礎(chǔ)上加用異煙肼霧化吸入 纖支鏡檢隨訪發(fā)現(xiàn) 近期療效顯著 但遠(yuǎn)期氣管 支氣管狹窄的發(fā)生率無明顯降低 霧化吸入藥物有鏈霉素0 5克 異煙肼0 25克溶于3 5ml生理鹽水或蒸餾水中 經(jīng)霧化器霧化吸入 每日2次 1 2月為一療程 若有繼發(fā)感染可加青霉素20 40萬單位 總之 支氣管結(jié)核病霧化吸入治療雖近期療效較好 但遠(yuǎn)期療效不肯定 六 經(jīng)纖支鏡的治療 1 纖支鏡下局部給藥治療 國內(nèi)邵國光等1995年報(bào)道 對(duì)5例增殖型支氣管結(jié)核導(dǎo)致肺不張患者 使用纖支鏡清除病灶外層壞死物 用穿刺針分點(diǎn)刺入病灶 共注射異煙肼200mg 次 隔5 7天重復(fù) 同時(shí)口服抗結(jié)核藥物 經(jīng)1 5次纖支鏡下局部注射治療后全部達(dá)到肺葉復(fù)張目的 配合全身結(jié)核化療 2個(gè)月后纖支鏡檢復(fù)查 支氣管粘膜光滑 無纖維瘢痕遺留 林金學(xué)等1997年報(bào)道 對(duì)21例患者纖支鏡下局部注射卡那霉素0 25 0 5克 次 每周一次 配合HR全身用藥 纖支鏡下治療4次者3例 病變均愈合 僅2例無效 有作者綜述報(bào)告 病變支氣管粘膜定點(diǎn)注射 異煙肼0 2 0 3 阿米卡星0 2或鏈霉素1 0 每次 1次 周 經(jīng)8 16次 對(duì)充血水腫 增殖結(jié)節(jié)型病變療效達(dá)95 左右 病變支氣管藥物灌洗 異煙肼0 3 氧氟沙星0 2 阿米卡星0 2 生理鹽水5 每次 1次 周 經(jīng)3個(gè)月后 痰菌陰轉(zhuǎn)率81 而對(duì)照組34 湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科2002年10月報(bào)道 采用纖支鏡下OlympusNM 3K型針病灶處注入異煙肼10例和纖支鏡下病灶局部點(diǎn)狀注異煙肼7例兩種方式 每次注入異煙肼300mg 每周一次 一般4 10次后 均有明顯好轉(zhuǎn) 即病灶部分吸收 粘膜仍有充血水腫 管腔內(nèi)阻塞縮小 管腔較前擴(kuò)大一倍以上 粘膜基本光滑 無并發(fā)癥發(fā)生 利用纖支鏡下局部治療方法 可消除支氣管分泌物 干酪樣壞死物 減輕支氣管粘膜的充血水腫 糜爛 使增生的肉芽組成逐漸消散 總之 局部給藥可增加病灶藥物濃度 加強(qiáng)殺菌 減少全身用藥副反應(yīng) 但現(xiàn)缺乏長期療效數(shù)據(jù) 有待進(jìn)一步觀察 2 激光治療隨著Na3 YAG激光治療的應(yīng)用 趙會(huì)譯等1991年報(bào)道 在8例治療病例中 其中增殖型7例治愈 瘢痕狹窄型1例無效 周敏等1995年報(bào)道 對(duì)9例管腔嚴(yán)重狹窄產(chǎn)生1例全肺不張者 經(jīng)進(jìn)行10次激光治療 7例顯效 2例好轉(zhuǎn) 1例無效 可見合適的病例進(jìn)行激光治療 可以迅速消除肺不張 恢復(fù)阻塞遠(yuǎn)端的肺組織功能 3 微波治療此系利用微波的熱效應(yīng)使結(jié)核桿菌變性壞死 對(duì)正常細(xì)胞殺傷性小 同時(shí)微波的組織凝固作用以其極小范圍 1 5 1 7cm 的高溫造成局部組織凝固壞死 避免了炎癥愈合情況下瘢疤性攣縮 對(duì)已形成瘢痕者通過微波灼擴(kuò)作用 使狹窄管腔有所擴(kuò)大 劉傳玉等1995年報(bào)道 對(duì)42例病者行微波治療 治愈率85 7 好轉(zhuǎn)率14 3 總有效率100 與同期65例單用HRSZ E 方案化療者對(duì)比 治療1個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率 病灶明顯吸收率 微波治療明顯高于單用化療組 湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科2002年10月報(bào)道 采用BF P20型BF IT40型纖支鏡 MTC EX型微波治療儀 南京慶海參微波電子研究所研制 治療 術(shù)前常規(guī)同纖支鏡檢 當(dāng)纖支鏡插入后操作者仔細(xì)觀察病變部位 肉芽 結(jié)節(jié)大小 范圍 調(diào)整使用功率 一般為40W 安上微波輸出電纜及治療插頭 將微波輻射器 呈棒狀或針狀 經(jīng)活檢孔插送到病灶部位 將輻射器輕貼病灶表面 或插入結(jié)節(jié)中心位置 實(shí)施多點(diǎn)治療 一次接觸燒灼時(shí)間一般為6 8S 具體時(shí)間可根據(jù)鏡下燒灼情況決定 燒灼時(shí)可見煙霧 冒泡 粘膜發(fā)白或偶有滲血 治療中如有病變組織粘附于輻射器 上時(shí) 則需要拔出輻射器用75 乙醇紗布擦洗干凈 然后沒再行插入 進(jìn)行多次燒灼 注意燒灼時(shí)應(yīng)距離正常組織約0 5cm 經(jīng)治療后局部病灶呈白色或焦黃色 病灶萎縮變小 部分有脫落 管腔變大 在治療完畢退出輻射器時(shí) 局部注入異煙肼300mg 平躺10 20min 治療即結(jié)束 燒灼后胸部偶感不適 1 2天后自行消失 經(jīng)6例治療觀察均未見并發(fā)癥 治療前后病灶對(duì)比均有好轉(zhuǎn) 微波治療每7 14天一次 一般治療2 6次 主要適用于肉芽結(jié)節(jié)型 微波輻射治療 局部注藥治療 因微波進(jìn) 人體內(nèi) 在電磁場(chǎng)的的影響下能產(chǎn)生生物效應(yīng)熱能 在達(dá)到41 45 時(shí) 能產(chǎn)生一系列的理化反應(yīng) 從而使結(jié)核桿菌變性壞死 但對(duì)正常細(xì)胞很少有殺傷作用 而且微波對(duì)已形成瘢疤者也有灼擴(kuò)作用 七 球囊擴(kuò)張及置內(nèi)支架治療Ohn等1996年報(bào)道 對(duì)13例主支氣管結(jié)核患者行球囊擴(kuò)張治療后 呼吸道癥狀改善 FVC FEV1明顯提高 同法治療活動(dòng)性氣管 支氣管結(jié)核較非活動(dòng)性者肺功能改善幅度大 Ohn主張對(duì)激素?zé)o效氣管 支氣管狹窄者可首選球囊擴(kuò)張術(shù) 但球囊擴(kuò)張術(shù)長期療效因易發(fā)生再狹窄而不近人意 Chung等1991年報(bào)道 氣囊擴(kuò)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)再狹窄發(fā)生率37 5 且擴(kuò)張的氣道在呼氣時(shí)塌陷