外科圍手術(shù)期處理學(xué)習(xí).ppt

外科圍手術(shù)期處理的學(xué)習(xí) 概念 圍術(shù)期是指從決定手術(shù)治療時(shí)起 到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間目的是為了病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備并促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù) 一 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)分類 時(shí)限性 急癥手術(shù) 需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備 然后迅速實(shí)施手術(shù) 如外傷性腸破裂 在呼吸道窒息 胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下 必須爭分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù) 以搶救病人生命限期手術(shù) 手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇 但有一定限度 不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī) 應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備 如各種惡性腫瘤根除術(shù)擇期手術(shù) 應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù) 如胃 十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù) 一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等 手術(shù)前 要對病人的全身情況有足夠的了解 查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素 包括心理和營養(yǎng)狀態(tài) 心 肺 肝 腎 內(nèi)分泌 血液以及免疫系統(tǒng)功能等 心理準(zhǔn)備 向患者解釋病情 實(shí)施手術(shù)的必要性 可能取得的效果 手術(shù)的危險(xiǎn)性 可能發(fā)生的并發(fā)癥 術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷 手術(shù)的必要性及手術(shù)方式 術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) 并發(fā)癥及意外情況 術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì) 生理準(zhǔn)備 為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉 如練習(xí)床上大小便 教導(dǎo)正確的咳嗽 咳痰方法 敦促戒煙戒酒等術(shù)前備血 糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 糾正貧血 低蛋白血癥等 生理準(zhǔn)備 預(yù)防感染及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則 手術(shù)操作輕柔 減少組織損傷預(yù)防性使用抗生素 預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長 創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷 創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷 創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長 或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù) 給藥方法 應(yīng)在術(shù)前0 5 2小時(shí)或麻醉開始時(shí)首次給藥 手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml 術(shù)中可給予第二劑 總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí) 個(gè)別可延長至48小時(shí) 生理準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前8 12小時(shí)禁食 術(shù)前4小時(shí)禁水 以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎 必要時(shí)胃腸減壓胃腸道手術(shù)者 術(shù)前1 2日開始進(jìn)流食 對幽門梗阻病人 需進(jìn)行洗胃 一般性手術(shù) 術(shù)前一日作肥皂水灌腸結(jié)腸或直腸手術(shù) 應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗 并于術(shù)前2 3天口服腸道制菌藥 以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會 生理準(zhǔn)備 其他使用鎮(zhèn)靜劑 以保證良好的睡眠 因發(fā)熱 月經(jīng)來潮 延遲手術(shù) 術(shù)前留置導(dǎo)尿 放置胃管 收取假牙等 營養(yǎng)不良 低蛋白狀況引起組織水腫 影響愈合 營養(yǎng)不良的病人低抗力低下 容易并發(fā)感染如果血漿清蛋白測定值在30 35g L 應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正如果血漿白蛋白測定值低于30g L或轉(zhuǎn)鐵蛋白 0 15g L 則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持 腦血管病 圍手術(shù)期腦卒中80 發(fā)生在術(shù)后 多因低血壓 心房纖顫的心源性栓塞所致高危因素 老齡 高血壓 冠狀動脈疾病 糖尿病 吸煙等近期有腦卒中的患者 手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)至少推遲2周 最好6周以后 心血管病 高血壓病人血壓在160 100mmHg 21 3 13 3kPa 以上 可不必作特殊準(zhǔn)備血壓過高者 麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn) 術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物 使血壓平穩(wěn)在一定水平 但不要求降至正常后才手術(shù)對于原有高血壓病史 進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人 應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理 根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì) 決擇實(shí)施或延期手術(shù) 心血管病 對伴有心臟疾病的病人 施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者 術(shù)前需要外科醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師共同對心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估和處理 注意急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi) 不宜施行擇期手術(shù) 6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者 在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù) 心力衰竭病人 最好在心力衰竭控制3 4周后 再實(shí)行手術(shù) 肺功能障礙 術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)凡有呼吸功能不全的病人 術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查高危因素 COPD 吸煙 老齡 肥胖 急性呼吸系統(tǒng)感染術(shù)前鼓勵(lì)病人呼吸訓(xùn)練 感染病人使用抗生素 腎疾病 術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) 最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù) 糖尿病 僅以飲食控制病情者 術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備口服藥物控制的病人 繼續(xù)服用至術(shù)前一天晚上平時(shí)用胰島素者 手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人 需要接受急診手術(shù) 應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒 血容量不足 電解質(zhì)失衡控制血糖水平 糾正水 電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒 改善營養(yǎng)情況 凝血障礙 術(shù)前7天停用阿司匹林 術(shù)前2 3天停用非甾體抗炎藥 術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷當(dāng)血小板 50 109 L 建議輸血小板 大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù) 應(yīng)保持血小板 75 109 L 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 血小板不小于100 109 L緊急情況下 藥物引起的血小板功能障礙 可輸血小板冷沉淀物能促進(jìn)血小板聚集和黏附 可減少尿毒癥病人的失血血友病患者術(shù)前應(yīng)做好評估 提前制定好方案 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括年齡大于40歲 肥胖 有血栓形成病史 靜脈曲張 吸煙 大手術(shù) 特別是盆腔 泌尿外科 下肢和癌腫手術(shù) 長時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈 一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞預(yù)防性使用低分子肝素 間斷氣袋加壓下肢和口服華法林 二 術(shù)后處理 常規(guī)處理 1 術(shù)后醫(yī)囑 包括診斷 施行的手術(shù) 檢測方法和治療措施 例如 止痛 抗生素的應(yīng)用 傷口護(hù)理及靜脈輸液 各種管道 插管 引流物 吸氧 2 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測生命體征 T P BP R 每小時(shí)尿量 出入水量 有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測CVP 肺動脈楔壓 常規(guī)處理 3 靜脈輸液 術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食 用量 成分 速度取決于手術(shù)大小 器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度 腸梗阻 小腸壞死 腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體 注意肺水腫和充血性心力衰竭 注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)4 管道和引流 引流的種類及放置的位置 檢查引流管的通暢和注意引流物性狀 決定何時(shí)拔除引流 臥位 全身麻醉尚未清醒的病人 應(yīng)平臥 頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出 避免吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí) 以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后 硬脊膜外腔麻醉 局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式 臥位 顱腦手術(shù)后 如無休克或昏迷 可取15 30 頭高足低斜坡臥位頸 胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式 便于呼吸及有效引流腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位 以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下 盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高15 20 頭部和軀干抬高20 30 的特殊體位肥胖病人可取側(cè)臥位 有利于呼吸和靜脈回流 各種不適的處理 疼痛發(fā)熱惡心 嘔吐腹脹呃逆尿潴留 胃腸道 剖腹術(shù)后 胃腸道蠕動減弱麻醉 手術(shù)對小腸蠕動影響較小 胃蠕動恢復(fù)較慢 右半結(jié)腸需48小時(shí) 左半結(jié)腸72小時(shí)胃和空腸手術(shù)后 上消化道推進(jìn)功能的恢復(fù)需2 3天有顯著腸梗阻 神志欠清醒 以及急性胃擴(kuò)張的病人 應(yīng)插鼻胃管 留置2 3天 直到正常的胃腸蠕動回復(fù)胃和腸造口導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行重力 體位 引流或負(fù)壓 間斷吸引空腸造口的營養(yǎng)管術(shù)后第2天可滴入營養(yǎng)液造口的導(dǎo)管需待內(nèi)臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除 約術(shù)后3周 活動與起床 早期活動 優(yōu)點(diǎn) 增加肺活量 減少肺部并發(fā)癥 改善全身血液循環(huán) 促進(jìn)切口愈合 減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率 有利于腸蠕動 減少腹脹 促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù) 減少尿潴留禁忌證 有休克 心力衰竭 嚴(yán)重感染 出血 極度衰弱等情況 有特殊固定 制動要求的手術(shù)病人 縫線拆除時(shí)間 頭 面 頸部在4 5天拆線下腹部 會陰部6 7天胸部 上腹部 背部 臀部7 9日四肢10 12日減張縫線14日青少年病人可縮短拆線時(shí)間 年老 營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間 有時(shí)可間隔拆線 切口種類 清潔切口 I類切口 縫合的無菌切口 皮膚可能污染切口 II類切口 手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口 皮膚不容易徹底滅菌的部位 6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合 新縫合的切口再度切開者污染切口 III類切口 鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口 切口愈合 甲級愈合 甲 愈合優(yōu)良 無不良反應(yīng)乙級愈合 乙 愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫 硬結(jié) 血腫 積液等 但未化膿丙級愈合 丙 切口化膿 需要作切開引流等處理 三 術(shù)后并發(fā)癥的防治 術(shù)后出血的原因 預(yù)防及治療 原因 術(shù)中止血不完善 創(chuàng)面滲血未完全控制 原痙攣的小動脈斷端舒張 結(jié)扎線脫落 凝血障礙預(yù)防 手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血 結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠 切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)治療 再次手術(shù)止血 術(shù)后出血部位 手術(shù)切口 敷料血染空腔臟器 胃腸道 嘔血與黑便泌尿生殖道 血尿體腔內(nèi) 腹腔 隱蔽不易發(fā)現(xiàn) 如術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克 應(yīng)考慮到有內(nèi)出血 超聲檢查及腹腔穿刺可明確診斷胸腔 引流管出血超過100ml h X線平片檢查可顯示胸腔積液 術(shù)后出血指征 休克表現(xiàn) 病人煩躁 無高熱 心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快 往往先于血壓下降之前出現(xiàn)中心靜脈壓低于0 49kPa 5cmH2O 每小時(shí)尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后 休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重 或一度好轉(zhuǎn)又惡化者 術(shù)后發(fā)熱 1 發(fā)熱 感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2 術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱 39 如能排除輸血反應(yīng) 多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng) 吸入性肺炎 或已存在的感染 術(shù)后低體溫 原因 多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程 開腹或開胸?zé)崃繂适?輸注冷的液體或庫存血并發(fā)癥 周圍血管阻力明顯增加 心肌收縮力減弱 心排出量減少 神經(jīng)系統(tǒng)受抑制 凝血酶功能失常處理 輕者耐受 大量輸注冷的液體和庫存血時(shí) 應(yīng)通過加溫裝置 必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1 肺膨脹不全上腹部手術(shù)的病人 發(fā)生率為25 老年 肥胖 長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的病人更常見 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 超過72小時(shí) 肺炎不可避免 多數(shù)病人可自愈預(yù)防與治療 叩擊胸 背部 鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸 經(jīng)鼻氣管吸引分泌物 嚴(yán)重COPD病人 霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶黏蛋白藥物有效 氣道阻塞時(shí) 行支氣管鏡吸引 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 2 術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全 異物吸入和大量的分泌物 長期輔助呼吸的病人易出現(xiàn) 對癥治療3 肺栓塞包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞 腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等一般處理 呼吸支持 循環(huán)支持 溶栓抗凝治療 術(shù)后感染預(yù)防 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)手術(shù)操作輕柔精細(xì)嚴(yán)格止血 避免切口滲血 血腫加強(qiáng)手術(shù)前后處理 增進(jìn)病人抵抗力 術(shù)后感染預(yù)防 1 腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱 腹痛 腹部觸痛 白細(xì)胞增加如果是彌漫性腹膜炎 應(yīng)急診剖腹檢查感染局限 CT和B超檢查定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流 必要時(shí)需開腹引流根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果針對性使用抗生素 術(shù)后感染預(yù)防 2 真菌感染長期應(yīng)用廣普抗生素的病人 若有持續(xù)的發(fā)熱 又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的可能可行血培養(yǎng) 拔除全部靜脈插管 檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎治療可選用兩性霉素B或氟康唑 切口并發(fā)癥 血腫 積血和凝血塊治療方法 在無菌條件下排空凝血塊 結(jié)扎出血點(diǎn) 再次縫合傷口 血清腫治療方法 皮下的血清腫可用空針抽吸 敷料壓迫 以阻止淋巴液滲漏和再積聚 腹股溝區(qū)域的血清腫可讓其自行吸收 必要時(shí)探查切口 結(jié)扎淋巴管 切口并發(fā)癥 傷口裂開在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉 腹壁松弛條件下縫合切口 避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí) 最好平臥 以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降 驟然增加的腹內(nèi)壓力適當(dāng)?shù)母共考訅喊耆验_時(shí)立即用無菌敷料覆蓋切口 在良好的麻醉下重予縫合 同時(shí)加用減張縫線