血液透析充分性臨床實(shí)踐指南.ppt

血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 1990 2010全球維持性透析患者人數(shù) 1990 2000 2010 426 000 1 490 000 2 500 000 LysaghtMJ JAmSocNephrol 200213 S37 40 血液透析充分性 1997 2000 2006年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在其透析質(zhì)量倡議 DOQI 中對(duì)血液透析的充分性的臨床指南進(jìn)行了多次修正和補(bǔ)充 維持生命 最佳透析回歸社會(huì) 2006 透析充分性 病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會(huì)回歸 患病率 死亡率 溶質(zhì)清除充分 酸中毒糾正 血HCO3 22mmol L 干體重 3 體重 血壓 140 90mmHg 營(yíng)養(yǎng)良好 血清蛋白大于40g L 貧血糾正 110 130g L 鈣磷代謝 輕微腎性骨病 Santoro KidneyInt 2000 癥狀少 并發(fā)癥少或無(wú) 周圍神經(jīng)病變少或無(wú) 血液透析充分性的目標(biāo) 開(kāi)始透析 CKD的分期 K DOKI KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative AmericanJournalofKidneyDiseases February2002 6 腎衰竭時(shí)的準(zhǔn)備 對(duì)CKD 4期患者及家屬教育 了解腎衰竭 腎臟替代治療 包括腎移植 PD HD 以及保守治療 對(duì)CKD 5期 eGFR 15mL min 1 73m2 患者 應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)開(kāi)始腎臟替代治療的利弊及風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)未至CKD 5期的患者 如有腎衰竭的特征性并發(fā)癥應(yīng)立即開(kāi)始腎臟替代治療 評(píng)估腎功能 根據(jù)驗(yàn)方程或測(cè)定肌酐和尿素清除率評(píng)估GFR 不能單純以血肌酐和尿素氮評(píng)判腎功能 尿素清除率測(cè)定方法 尿素動(dòng)力學(xué)模型 UKM 尿素清除分?jǐn)?shù) Kt V 尿素下降比率 URR NKF K DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 一 尿素動(dòng)力學(xué)模型 UKM 對(duì)于成年患者 應(yīng)使用正規(guī)的尿素動(dòng)力學(xué)模型 UKM 即單室可變?nèi)莘e模型測(cè)量血液透析劑量 通過(guò)對(duì)兩個(gè)公式進(jìn)行數(shù)學(xué)運(yùn)算來(lái)計(jì)算尿素的分布容積是目前最準(zhǔn)確和全面的方法 需要準(zhǔn)確的測(cè)定下述參數(shù) 每周透析 次的患者 需測(cè)本周第 次透前和透后的 以及本周第 次透前的 本周第一次透前和透后的體重 準(zhǔn)確治療時(shí)間 本周第一次透析的準(zhǔn)確透析分鐘數(shù) 在本血液透析單位測(cè)定的該透析器的有效清除率 UKM的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 可提供個(gè)體化透析方案可計(jì)算nPCR檢查透析量是否正確考慮殘腎功能等缺點(diǎn) 計(jì)算復(fù)雜 需要計(jì)算軟件輔助 二 Kt V分類 1 單室Kt V spKt V 2 平衡Kt V eKt V 3 每周標(biāo)準(zhǔn)Kt V std Kt V spKt V因計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單而應(yīng)用廣泛K是透析器的尿素清除率 Umin T是透析時(shí)間 min KT是指在一定的時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素的清除量 V是尿素在體內(nèi)的分布容積 L Kt V自然對(duì)數(shù)公式 spKt V ln R 0 08t 4 3 5R xUF w Daugirdas公式精確 應(yīng)用廣泛 ln 自然對(duì)數(shù)R 透析后尿素 透析前尿素t 透析治療時(shí)間 h UF 超濾量 L W 透析后體重 kg Kt V自然對(duì)數(shù)公式 優(yōu)點(diǎn) UKM法的最好替代公式考慮超濾量的影響缺點(diǎn) 不能提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計(jì)算nPCR不能評(píng)估兒童患者 三 尿素下降率 URR 的計(jì)算公式 URR 100 1 Ct Co Co 透析前尿素濃度Ct 透析后尿素濃度 尿素下降率 URR 測(cè)定評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn) 與Kt V顯著相關(guān)最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)血透充分性方法缺點(diǎn) 未考慮超濾量的影響不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計(jì)算nPCR未考慮殘余腎功能 Kt V和URR與透析充分性 是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大 難測(cè)定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明 Kt V和URR與預(yù)后呈正相關(guān) 美國(guó)推薦的Kt V和URR值 最低要求URR達(dá)到65 spKt V達(dá)到1 2目標(biāo)值URR70 spKt V1 4 國(guó)內(nèi)推薦的Kt V及URR值 殘腎功能和透析頻率的Kt V最低要求 Kru 2ml min 1 73m2每周3次透析spKt V 1 2每周4次透析spKt V 0 8Kru 2ml min 1 73m2時(shí)每周2次透析spKt V 2 0每周3次透析spKt V 0 9每周4次透析spKt V 0 6 一般不推薦每周2次透析 除非Kru 3ml min 1 73m2kru 殘余腎尿素清除率 Kt V計(jì)算出的透析劑量中超濾的丟失對(duì)溶質(zhì)清除的影響 曲線源于正規(guī)尿素模型 假定透析時(shí)間3小時(shí) 沒(méi)有殘腎功能 尿素分布容積是體重的58 Wt是指超濾丟失的透析后體重比 2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations 超濾量 wt 對(duì)Kt V和URR的影響 其他影響Kt V值的因素 影響溶質(zhì)清除率 K 的因素透析器性能 透析器溶質(zhì)清除系數(shù) 透析器面積 透析器凝血血流量透析液流量 透析時(shí)間 t 低血壓 依從性 抗凝不充分 死亡率與透析劑量 Kt V 的關(guān)系 日本42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料 Hemo研究RCT 1711患者常規(guī)劑量血透spkt V1 32 0 09大劑量血透spkt V1 71 0 11兩組生存率無(wú)顯著差異 高Kt V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0 96 與低Kt V組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0 91 與低通量組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 HEMO研究結(jié)果 四 透析液收集法 優(yōu)點(diǎn) 最好的尿素動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法可減少患者和醫(yī)務(wù)人員接觸血源性病原體的機(jī)會(huì)缺點(diǎn) 透析液收集處理困難無(wú)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)7 的誤差將導(dǎo)致Kt V誤差為 五 在線電導(dǎo)測(cè)定法 根據(jù)透析液電導(dǎo)度 鈉 改變測(cè)定 與尿素的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)與清除基本一致 優(yōu)點(diǎn) 與實(shí)際值相關(guān)性好 可多次在線監(jiān)測(cè) 不需采血 缺點(diǎn) 存在個(gè)體差異 尿素 跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的特征及清除率 Na 基本一致 透析液電導(dǎo)度改變 六 2 微球蛋白下降率測(cè)定 2 微球蛋白分子量11818 對(duì)流清除大于彌散清除 2 微球蛋白下降率測(cè)定反映中 大分子物質(zhì)的清除效率 2 MG下降率 Pre 2MG Post 2MGPre 2MG 尿素產(chǎn)生率和正常蛋白分解代謝率 nPCR nPCR 149 7 G V 0 17 g kg d G V mmol L min 七 表示血透劑量的其他指標(biāo) G 尿素凈生成率 mg d Vt 干體重 測(cè)定和表示血透劑量的方法 1 應(yīng)定期測(cè)定HD劑量至少每月一次 A 2 劑量的表示應(yīng)包括治療頻率 A 3 HD劑量應(yīng)使用Kt V表示 B 4 首選是尿素動(dòng)力學(xué)模型 若使用其他方法必須有相似的結(jié)果 不能過(guò)高估計(jì)透析劑量 A 5 殘存腎尿素清除 Kr 最好采用尿液收集的方法測(cè)定 B 再循環(huán)的定義 透析時(shí) 部分靜脈端已經(jīng)凈化的血液沿血管通路逆流至動(dòng)脈端 包括永久及臨時(shí)性血管通路進(jìn)行透析時(shí) 再次進(jìn)入體外循環(huán)的過(guò)程即為血管通路再循環(huán) AccessRecirculation AR 通路再循環(huán) 血BUN標(biāo)本的采集 1 透前和透后血樣必須取自同一次血液透析 A 2 透前采樣必須在血透開(kāi)始之前 確保血樣沒(méi)有被稀釋 以避免低估透前BUN水平 A 3 采集透后標(biāo)本 首先減慢血流通過(guò)透析器的流速 100mL min 持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 通常為15秒 以保證采樣端無(wú)再循環(huán)的血液進(jìn)入 A 4 停止透析液流速 A 推薦的停止血泵采樣技術(shù) 血透結(jié)束時(shí) 關(guān)掉透析液流速 將UFR降至50ml h 使TMP UFR調(diào)至最低或關(guān)閉 等待3分鐘 這3分鐘內(nèi)不要減慢血流速 關(guān)閉血泵 取血樣 按透析單位操作規(guī)程回血并給病人分離透析管路 關(guān)閉血泵后等待3分鐘的依據(jù) 3分鐘時(shí) 透析器靜脈端和動(dòng)脈端BUN濃度接近平衡 尿素反彈的組成 RCrebound remote compartmentrebound 遠(yuǎn)處腔室反彈CAPR心肺再循環(huán)AR通路再循環(huán) 血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響 再循環(huán) K是透析器的尿素清除率 Umin DeltaK 透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt V的影響 NKF K DOQI Kt v和URR實(shí)際值低于處方值的原因 原因未明 血液再循環(huán) 血流量減少 透析器清除率下降 Coyne etal JAmSocNephrol 1997 32 1 42 25 透析液流量 研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml min增加至800ml min 可顯著增加URR Kt V值 提高透析充分性達(dá)標(biāo)率運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性的影響 血透期間的運(yùn)動(dòng)可以使患者的BUN Scr及UA的下降率明顯提高 患者的Kt V值 尿素清除總量和SRI明顯上升 提高透析充分性的因素 低Kt v和URR的診斷思路 Kt v值下降 檢查透析器性能 清除率 膜面積 復(fù)用后TCV 透析器凝血 透析液流量 檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量 病人的透析處方劑量是否合適 修正透析處方 否 尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分 Coyne JASN 1997 采血是否規(guī)范 否 規(guī)范采血技術(shù) 是否完成處方透析時(shí)間 否 HD劑量對(duì)死亡率的影響 每周透析3次 Kr 2mL min 1 73m2的患者 靶目標(biāo)值為每次透析的spKt V 不包括RKF 達(dá)到1 4 或URR達(dá)到70 A 對(duì)于Kr 2mL min 1 73m2者 最低spKt V可適當(dāng)減少 B 應(yīng)努力監(jiān)督并盡量避免縮短透析時(shí)間及次數(shù) B 對(duì)女性和相對(duì)體積小的患者增加透析劑量 靶目標(biāo)值 干體重 是血液透析患者體液達(dá)到理想平衡狀態(tài)時(shí)的體重 目前對(duì)干體重缺乏統(tǒng)一定義 大約25 50 血液透析患者體內(nèi)水潴留過(guò)多 多項(xiàng)研究結(jié)果表明 體液超負(fù)荷與透析高血壓和左室肥厚的發(fā)生有密切關(guān)系 是導(dǎo)致患者心血管事件發(fā)生的重要因素 干體重 Dryweight Nephron 2008 80 380 400 水負(fù)荷過(guò)多的危害 水潴留 心腦血管疾病 高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療 透析患者血壓與死亡率關(guān)系 干體重的評(píng)估方法 臨床評(píng)估法 放射學(xué)診斷法 超聲評(píng)估法 同位素評(píng)估法 血漿標(biāo)志物測(cè)定法 動(dòng)態(tài)血容量測(cè)定法 生物阻抗頻譜法 其他 臨床評(píng)估法 體液超負(fù)荷 高血壓 左心衰 肺水腫 胸腔與腹腔積液 頸靜脈怒張 肝腫大等 低容量狀態(tài) 低血壓 口渴 皮膚黏膜干燥與彈性減退 眼眶凹陷等 放射學(xué)評(píng)估法 當(dāng)胸部x線心胸比 男性為50 女性為50 55 達(dá)到干體重時(shí) 胸腔積液和肺水腫的發(fā)生率明顯減低 而肺門血管寬度 心臟橫徑也明顯減少 NephrolDialTransplant 1989 4 563 568 超聲評(píng)估法 利用下腔靜脈直徑與中心靜脈壓有良好的相關(guān)性 通過(guò)下腔靜脈直徑 體表面積之比 IVCD 來(lái)估計(jì)干體重 當(dāng)超水負(fù)荷時(shí) IVCD 11 5mm m2 當(dāng)?shù)退?fù)荷時(shí) IVCD 8mm m2 AdvRenReplaceTher 1998 5 64 74 透析前后IVCD的變化 1 12 0 38降至0 75 0 26cm m2 超聲稀釋法監(jiān)測(cè)中心血容量 利用血液的光學(xué)特性 通過(guò)超聲測(cè)量血液流速來(lái)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化 而這些變化與透析患者血容量變化成反比 同位素測(cè)定法 應(yīng)用 示蹤技術(shù) 測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度 可計(jì)算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù) 推算出相應(yīng)的容量 現(xiàn)在常用的有 重水測(cè)定總體液容量 溴化鈉測(cè)定細(xì)胞外液容量等 此方法結(jié)果準(zhǔn)確 被用做金指標(biāo) 但價(jià)錢昂貴 只適用于研究 Kidneyinternational 1996 49 25 血漿標(biāo)志物測(cè)定法 近年文獻(xiàn)提示在腎衰竭的患者心鈉素 ANP 和其第二信使cGMP可鑒別血漿容量的增加 ANP能感受到心房?jī)?nèi)壓的升高 當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)ANP分泌增加 因此ANP水平升高提示容量超負(fù)荷 AmJNephrol 2001 21 112 119 BCM 生物阻抗光譜 BCM儀器基于生物阻抗光譜 BIS 在50個(gè)不同的頻率測(cè)量 多頻 MF 在5kHz和1000kHz之間 低到高頻 確定全身水含量和細(xì)胞外液的電阻 透析低血壓對(duì)血透充分性的影響 水潴留 超濾過(guò)大 過(guò)快 血容量下降 貧血心臟病變 低血壓 自主神經(jīng)病變 糖尿病尿毒癥 透析時(shí)間 血流量 血透不充分 預(yù)防透析相關(guān)低血壓 降低每次的脫水速度 減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進(jìn)食 使用 受體興奮劑 鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液 水負(fù)荷過(guò)多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析 容量和血壓的控制 1 HD患者應(yīng)充分超濾 血壓正常 應(yīng)限制鈉和液體的攝入 對(duì)有RKF者適當(dāng)使用利尿劑 A 2 每日飲食中鈉的攝入應(yīng)限制在5g氯化鈉 2 0g或85mmol鈉 以下 A 3 應(yīng)避免使用 鈉曲線 增加實(shí)際的鈉平衡 或應(yīng)用高鈉濃度的透析液 B 血壓下降的 延遲現(xiàn)象 在達(dá)到干體重的過(guò)程中 90 的患者細(xì)胞外液容量在幾周內(nèi)可降至正常 但是高血壓可能會(huì)持續(xù)數(shù)月后才降低 殘余腎功能對(duì)死亡率的影響 前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察研究已經(jīng)證實(shí)RKF的存在是患者生存率最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo) 保護(hù)殘余腎功能 1 應(yīng)努力保存HD患者的殘存腎功能 A 2 保存RKF的方法因人而異有明顯RKF需降壓藥物治療者 選用ACEI ARB盡量避免使用腎毒性藥物避免降低RKF的腎前和腎后性因素 質(zhì)量改善計(jì)劃 1 透析中心應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)透析治療相關(guān)的過(guò)程 如Kt V 復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)等2 應(yīng)對(duì)死亡率以外的結(jié)果予以評(píng)估 包括住院率 生活質(zhì)量 患者滿意度和移植率3 質(zhì)量改善計(jì)劃應(yīng)該有與HD患者治療有關(guān)的多學(xué)科代表的參與 關(guān)于透析膜和復(fù)用的臨床推薦 透析膜的選擇和復(fù)用不包括在小分子溶質(zhì)清除的處方中 但對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量至