右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥.pptVIP

右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥一例 病史 患者 女 19歲 38kg 因 車禍傷乙狀結(jié)腸造瘺 膀胱造瘺術(shù)后16年 現(xiàn)病史 患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折 尿道斷裂 盆腔臟器損傷在外院興乙狀結(jié)腸造瘺 膀胱造瘺 子宮切除術(shù)等處理 出院后2年又行乙狀結(jié)腸造瘺口回納術(shù) 手術(shù)未成功 現(xiàn)仍予左下腹壁人工肛門排便 現(xiàn)患者無(wú)腹痛腹脹 無(wú)發(fā)熱 人工肛門有排氣排便 無(wú)心悸氣促等不適 為求進(jìn)一步治療到我院 以 會(huì)陰外傷 腸造口術(shù)后 收住入院 既往史 平素身體健康狀況一般 無(wú)特殊 診斷 1 結(jié)腸造口術(shù)后2 膀胱造瘺術(shù)后3 骨盆粉碎性骨折治療后 手術(shù)經(jīng)過(guò) 患者于4月23日8AM擬行 剖腹探查 腹腔包塊切除 結(jié)腸造口回納術(shù) 入室后開(kāi)放左右上肢兩條外周靜脈通路 全麻誘導(dǎo)平穩(wěn) 置入ID6 5F氣管導(dǎo)管 過(guò)程順利 手術(shù)開(kāi)始至13 45分時(shí) 手術(shù)醫(yī)生反映術(shù)中失血較多 約為800ml 多次要求行深靜脈穿刺 此時(shí)患者BP105 80mmHg P105次 分 SPO299 于患者右頸常規(guī)消毒鋪巾 于右乳突與鎖骨上窩連線中點(diǎn)上試探進(jìn)針 穿刺一次未中 進(jìn)修醫(yī)生 主麻醫(yī)生再次從該點(diǎn)偏外穿刺一次 仍無(wú)回血 進(jìn)修醫(yī)生再次試行中路穿刺 在中點(diǎn)線距離右鎖骨上緣2cm處用試探針進(jìn)針 有回血 回抽順暢 但置入引導(dǎo)絲不順 即退回鋼絲 再向下試探 有回血 回抽順暢 未見(jiàn)有搏動(dòng)性回血 引導(dǎo)鋼絲置入順利 擴(kuò)張管破皮后稍有阻力 進(jìn)修醫(yī)生請(qǐng)主麻醫(yī)生操作 主麻醫(yī)生接受破皮擴(kuò)張后 退回?cái)U(kuò)張管 交回進(jìn)修醫(yī)生繼續(xù)操作 置入深靜脈管 回抽血液順暢 排氣后接補(bǔ)液 流速順暢 該靜脈通道應(yīng)用期間 氣道壓無(wú)變化 后進(jìn)修醫(yī)生向主麻醫(yī)生報(bào)告患者HR有波動(dòng) 在100 120次 分之間 主麻醫(yī)生考慮與術(shù)中失血較多有關(guān) 后HR逐漸減慢約80 90次 分 術(shù)中出血約800ml 補(bǔ)液4600ml 紅細(xì)胞10U 血漿400ml 術(shù)后 手術(shù)結(jié)束 患者未清醒 因有接臺(tái) 進(jìn)修醫(yī)生送患者于PACU復(fù)蘇拔管 并一直在PACU待至患者有拔管指征后 常規(guī)吸痰拔管 期間患者無(wú)異常表現(xiàn) 24日晚9時(shí) 病房來(lái)電告知患者因胸痛氣促發(fā)現(xiàn)有血胸 已放置胸腔引流 床邊胸片示右側(cè)胸腔大量積液 并右肺壓縮性不張 右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 詢問(wèn)是否拔出深靜脈導(dǎo)管 我科二值考慮患者胸內(nèi)出血來(lái)自上腔靜脈 因無(wú)法確定導(dǎo)管是否刺穿腔靜脈壁突入胸腔 建議做影像檢查導(dǎo)管與大血管的關(guān)系 25日上午接電話告知患者CT檢查顯示靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi) 經(jīng)胸外科和血管外科醫(yī)生會(huì)診后決定直接拔除該導(dǎo)管 下午1點(diǎn)左右 患者在病房拔出導(dǎo)管 出現(xiàn)短暫 1 2分鐘 意識(shí)喪失 予相關(guān)緊急處理后意識(shí)恢復(fù) 下午2點(diǎn)左右 主麻醫(yī)生在病房看望患者 Bp90 50mmHg HR130bpm 胸腔引流約200ml血 后患者轉(zhuǎn)送SICU繼續(xù)治療 下午3點(diǎn)半左右患者神志淡漠 血壓測(cè)不出 Hb進(jìn)行性下降 考慮有胸腔出血 經(jīng)緊急處理后于下午5點(diǎn)送至手術(shù)室急診行右側(cè)剖胸探查止血術(shù) 術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后 術(shù)中探查右側(cè)胸腔凝固性血胸并大量積血 清除血塊約600g 血性液經(jīng)血液回輸裝置回收800ml 探查出血點(diǎn)單一 為右側(cè)胸膜頂位置 位于頭臂靜脈及椎體之間 動(dòng)脈性出血 鮮紅噴射狀 出血兇猛 即予壓迫止血 另可見(jiàn)右側(cè)下肺與胸腔廣泛性粘連 考慮予既往外傷史有關(guān) 術(shù)畢帶管安返SICU 25日晚8點(diǎn)左右 患者使用呼吸機(jī)PC SIMV模式支持呼吸 生命體征 T36 5 C HR95bpm Bp121 56mmHg 26日晚10點(diǎn)半左右 患者神志清醒 生命體征平穩(wěn) 未用血管活性藥物 頸部深靜脈穿刺口無(wú)滲血 右側(cè)胸腔引流600ml 動(dòng)態(tài)觀察血色素未見(jiàn)快速下降趨勢(shì) 26日下午1點(diǎn) 患者拔出氣管導(dǎo)管 SPO2維持在95 以上 26日下午3點(diǎn) 患者轉(zhuǎn)回病房 2015 04 15胸部DR正側(cè)位DR檢查所見(jiàn) 雙側(cè)肺野清晰 未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病變 雙肺紋理走向分布自然 雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)正常 縱隔居中 未見(jiàn)增寬 雙側(cè)膈面光整 雙側(cè)肋膈角銳利 兩側(cè)胸廓對(duì)稱 心影大小 形態(tài) 位置未見(jiàn)異常 檢查結(jié)論 心肺膈未見(jiàn)異常 2015 04 2418 32 13胸部正位DR檢查所見(jiàn) 右側(cè)胸腔為均勻密度增高影充填 透亮肺野消失 右心緣 右側(cè)肋膈角 膈面消失 縱隔 氣管向左側(cè)移位 右側(cè)肋間隙增寬 左側(cè)肺野清晰 未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病變 左側(cè)肺門不大 左側(cè)膈面光整 左側(cè)肋膈角銳利 右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平 檢查結(jié)論 1 右側(cè)胸腔大最積液 并右肺壓縮性不張 建議治療后復(fù)查 2 右側(cè)靜脈置管末端位置如上述 2015 04 2523 16 00床邊胸片DR檢查所見(jiàn) 對(duì)比2015 04 24床邊胸片 右側(cè)胸腔中上部外側(cè)份可見(jiàn)帶狀均勻高密度影 右肺體積縮小 密度增高 右側(cè)肺門 右側(cè)肋膈角及膈面顯示不清 縱隔 氣管向左側(cè)移位 左下肺野內(nèi)帶可見(jiàn)小片狀密度增高影 局部肺紋理聚攏 左側(cè)肺門不大 左側(cè)膈面光整 左側(cè)肋膈角稍鈍 右側(cè)胸腔引流管末端位于第6 7后肋間隙水平 右側(cè)胸壁見(jiàn)多個(gè)金屬釘影 心影大小 形態(tài)未見(jiàn)異常 氣管插管末端位于胸2椎體水平 檢查結(jié)論 對(duì)比2015 04 24床邊胸片 1 右側(cè)胸腔積液 不除外局部包裹 較前減少 右肺較前復(fù)張 建議繼續(xù)治療后復(fù)查 2 考慮左側(cè)胸腔少量積液并左下肺節(jié)段性肺不張 3 右側(cè)胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 2015 04 2821 55 29床邊胸片DR檢查所見(jiàn) 右側(cè)胸腔中上部外側(cè)份見(jiàn)帶狀均勻高密度影 內(nèi)見(jiàn)肺壓縮邊緣 肺壓縮體積約50 右肺野內(nèi)見(jiàn)片狀密度增高灶 邊界尚清 縱隔 氣管向左側(cè)移位 左肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變 雙側(cè)肺門不大 右側(cè)膈面欠光整 左側(cè)膈面光整 雙側(cè)肋膈角銳利 右側(cè)胸腔引流管末端位于第7 8后肋間隙水平 右側(cè)胸壁見(jiàn)多個(gè)金屬釘影 心影大小 形態(tài)未見(jiàn)異常 右下頸部 右上胸部見(jiàn)導(dǎo)管影 檢查結(jié)論 對(duì)比2015 04 25床邊胸片 1 右側(cè)胸腔積液 較前減少 右肺壓縮基本同前 建議繼續(xù)治療后復(fù)查 2 左側(cè)胸腔少量積液基本吸收 左下肺節(jié)段性肺不張已消失 3 右肺滲出性病變 建議治療后復(fù)查 4 右側(cè)胸腔引流管 氣管插管末端位置如上述 并發(fā)癥及防治 1誤傷動(dòng)脈穿刺中可見(jiàn)回血呈鮮紅色 壓力大 誤入動(dòng)脈后應(yīng)立即拔出穿刺針 局部壓迫5 10min 有血腫者24h后予局部熱敷 血腫可在3天內(nèi)消退 若伴有胸膜刺破 胸膜腔負(fù)壓作用可形成血胸 因頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈同在頸動(dòng)脈鞘內(nèi) 由上而下兩者距離逐漸增大 故高位比中位 低位誤傷機(jī)會(huì)更多 若由于腫瘤壓迫上腔靜脈或其他原因至CVP過(guò)高著 應(yīng)注意用擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)不可過(guò)深傷及靜脈管壁 一般擴(kuò)至皮下疏松結(jié)締組織層即可 肝素化 凝血功能障礙患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎 并發(fā)癥及防治 2氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深 患者大多為局限氣胸 可無(wú)癥狀 自行閉合 或突然出現(xiàn)劇烈咳嗽或心悸 呼吸困難等癥狀 聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低 應(yīng)立即停止穿刺 給予吸氧 胸腔閉式引流等處理 在行低位頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí) 應(yīng)注意穿刺針角度問(wèn)題 3空氣栓塞患者突發(fā)呼吸困難 其臨床癥狀的輕重與空氣吸入量 速度及病情密切相關(guān) 立即左側(cè)頭低位 通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 或經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 嚴(yán)重者行體外循環(huán)排氣 因上腔靜脈壓為0 49 1 18kPa 深吸氣時(shí)接近0甚至負(fù)壓 血容量低可使已開(kāi)放靜脈的靜脈壓與空氣壓力差增大 心肌可因低灌注缺氧 屏氣及呼吸深快 可增加空氣吸入速度和吸入量 故對(duì)危重 體弱 低血容量患者行穿刺更應(yīng)謹(jǐn)慎 導(dǎo)管應(yīng)用肝素帽或三通管銜接牢固 并發(fā)癥及防治 4神經(jīng)和淋巴管損傷因?qū)︻i部解剖不熟 反復(fù)操作 或穿刺進(jìn)針太偏外側(cè) 易損傷臂叢神經(jīng)或右側(cè)喉返神經(jīng) 若進(jìn)針再稍深還可能傷及氣管或食管釀成更嚴(yán)重后果 患者上臂有觸電樣麻木感或酸脹 或上臂抽動(dòng) 應(yīng)退出穿刺針 調(diào)整后重新穿刺或重新穿刺部位 淋巴管損傷可致乳糜胸 5導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性 拔出導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性 菌血癥 插管部位膿性分泌物注意導(dǎo)管護(hù)理 出現(xiàn)感染及時(shí)拔出導(dǎo)管 給予抗生素治療 6導(dǎo)管栓塞置管過(guò)程均順利 但滴入液體時(shí)感穿刺部位腫脹 疼痛 不斷滲液 拔出導(dǎo)管 可發(fā)現(xiàn)已斷裂 由于穿刺針斜面內(nèi)緣鋒利及穿刺技巧等綜合因素造成 總結(jié) 中心靜脈穿刺須有高年資醫(yī)師指導(dǎo) 熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握操作