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文檔簡介

腎細(xì)胞癌 臨床CPC病例討論 泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科綜合治療組2009 06 03 一 病史匯報(bào) 張海梁泌尿外科 流行病學(xué)資料 患者男性 42歲住院號 221997門診號 0588175籍貫 江蘇泰興職業(yè) 銀行職員家族史 否認(rèn)家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認(rèn)有毒有害物質(zhì)長期接觸及煙酒嗜好 病史概述 主訴 突發(fā)左腰腹痛 CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位1周 患者1周前無明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛 與進(jìn)食無關(guān)聯(lián) 經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后疼痛稍好轉(zhuǎn) 急診上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位 為進(jìn)一步手術(shù)治療入院 發(fā)病來無明顯發(fā)熱 盜汗 血尿等癥狀 飲食 睡眠 大小便正常 體重?zé)o明顯減輕 既往史 否認(rèn)傳染病史 否認(rèn)藥物過敏史 否認(rèn)高血壓病 糖尿病 冠心病及其他內(nèi)科疾病史 既往無外傷或手術(shù)史 本科檢查 一般情況良好 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 腹平 肝脾肋下未觸及腫大 腹部未觸及包塊 左上腹輕度肌緊張和深壓痛 反跳痛 左腎區(qū)叩痛 右腎區(qū)無明顯叩痛 外陰無異常 雙側(cè)睪丸附睪未觸及占位 精索靜脈無明顯曲張 肛指前列腺無明顯增大 質(zhì)地中等 中央溝稍淺 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 血 尿 糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 凝血功能正常心電圖 肺功能未見異常2005 02 23腹部CT 左腎中上極占位 75 70mm 腎周滲出性改變2005 02 23胸部X線 未見明顯異常 請放射診斷科丁建輝教授介紹腎細(xì)胞癌影像診斷 二 腎細(xì)胞癌的影像診斷 丁建輝放射診斷科 2005 02 23手術(shù)前 腹部CT 左腎占位 肺部X線無明顯異常 腎細(xì)胞癌CT MRI表現(xiàn) 主要有透明細(xì)胞癌 嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異 以及腫瘤內(nèi)有無出血 壞死 囊變 鈣化CT平掃 與相鄰腎實(shí)質(zhì)相差不大 腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度 急性出血和鈣化則呈高密度 增強(qiáng)掃描 大部分為富血供腫瘤 強(qiáng)化明顯 但強(qiáng)化的峰值時間不同 可15秒 90秒不等 少部分為中等或少血供腫瘤 通常動脈期呈不均勻強(qiáng)化 實(shí)質(zhì)期趨均勻 少數(shù)始終呈均勻強(qiáng)化 MR表現(xiàn) T2WI呈高信號 T1WI呈低信號 增強(qiáng)后透明細(xì)胞癌 大部分病灶為富血供 皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化 實(shí)質(zhì)期呈低信號嫌色細(xì)胞癌 乳頭狀細(xì)胞癌 T2WI呈低信號 血供較透明細(xì)胞癌少 前后不明顯 主要鑒別診斷 AML 準(zhǔn)確顯示脂肪成分是診斷AML的關(guān)鍵 對于多脂肪AML 診斷相對容易 脂肪密度常為 40 120Hu 這類病灶平掃就能診斷 增強(qiáng)后病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng) 而脂肪成分不增強(qiáng) 含脂肪成分 脂肪成分較少 三 腎細(xì)胞癌的規(guī)范化治療 國內(nèi)外發(fā)病情況 腎癌約占成人所有惡性腫瘤的2 3 2001年全世界因腎癌死亡的病例估計(jì)超過100000例 發(fā)病率正以每年約3 的速度增長 2005年上海男性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為6 21 10萬 居男性惡性腫瘤第10位 女性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為3 40 10萬 居女性惡性腫瘤第14位 男女比例約為1 6 1 8 1 城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū) 高發(fā)年齡為50 70歲 與發(fā)病相關(guān)的危險因素 外因 環(huán)境因素 吸煙 增加2倍危險 2a類證據(jù) 肥胖 增加1 4 2倍危險 2a類證據(jù) 抗高血壓藥物應(yīng)用 2a類證據(jù) 其他 工業(yè)和生活致癌物質(zhì) 煤焦油 鎘 黃曲霉素 放射線 等 內(nèi)因 基因改變 VHL VonHippel Lindau 病遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌綜合征BHD Birt Hogg Dube 綜合征結(jié)節(jié)性硬化癥等 臨床癥狀和體征 60 為偶發(fā)性腎癌 沒有任何癥狀 體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn) 10 出現(xiàn) 腎癌三聯(lián)癥 血尿 疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期 腎外表現(xiàn) 副癌綜合征 高鈣血癥 紅細(xì)胞增多癥 高血壓 糖尿病 肝功能損害等 25 30 出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移 壓迫或消耗癥狀 不明原因的發(fā)熱 乏力 體重減輕 食欲不振 骨痛 貧血 咳嗽 咳血 精索靜脈曲張等 術(shù)前檢查與評估 B超 篩查手段 腹部增強(qiáng)CT 必做 明確臨床診斷和臨床分期 準(zhǔn)確性91 至少胸部X線 排除肺轉(zhuǎn)移 評價心肺情況 最好胸部CT KUB IVP 評價雙腎功能和尿路整體情況 腹部MRI 可選 評價腎靜脈 下腔靜脈有癌栓 或無法增強(qiáng)CT的患者建議 準(zhǔn)確性92 ECT骨掃描 可選 有骨痛癥狀 堿性磷酸酶升高時建議 同位素腎圖檢查 可選 術(shù)前已有腎功能損害者建議 其他 肺功能 心電圖 血生化和常規(guī) PET CT 可選 臨床分期 局限性腎癌的治療 手術(shù)治療 腎癌根治術(shù)規(guī)范的腎癌根治術(shù)應(yīng)該在腎周筋膜 Gerota筋膜 外切除包括全部腎臟 腎上腺 腎臟周圍脂肪囊 上段輸尿管在內(nèi)的所有組織 可以包括或不包括淋巴結(jié)清掃 腎部分切除術(shù) 保留腎單位的手術(shù)適應(yīng)癥 孤立腎的腎癌 一側(cè)腎腫瘤另一側(cè)腎功能不全 雙側(cè)同時發(fā)生腫瘤 腫瘤小于4cm可能更適合進(jìn) 但并沒有嚴(yán)格限制 局限性腎癌的治療 手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)對于早期腎癌 T1 2N0M0 腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療 切除的范圍與開放性手術(shù)完全相同 療效 無瘤生存與開放性腎癌根治術(shù)相比有相同 優(yōu)勢 創(chuàng)傷更小 恢復(fù)快 住院時間短 機(jī)器人手術(shù)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn) 未來外科的發(fā)展方向 除了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外 操作更靈活 局限性腎癌的治療 消融術(shù) 射頻消融 radiofrequencyablation 冷凍消融 cryoablation 微波消融 microwaveablation 激光消融 laserablation 和高能聚焦超聲消融 high intensityfocusedultrasoundablation 不適合外科手術(shù)的患者 一般情況差 有嚴(yán)重伴隨疾病 早期腎癌 腫瘤大小不超過5cm 未侵犯腎臟集合系統(tǒng) 此患者的臨床分期 cT3aN0M0 此患者首選的治療方法 A 開放性左腎癌根治術(shù)B 開放性左腎部分切除術(shù)C 腹腔鏡手術(shù)D 消融術(shù)E 介入治療 四 腎細(xì)胞癌的病理診斷 王朝夫教授病理科 術(shù)后病理報(bào)告 石蠟 左腎透明細(xì)胞癌 7cm 6 5cm 6cm Furhman分級III級 伴廣泛出血和壞死 癌組織侵犯腎包膜 另見腎周脂肪纖維結(jié)締組織伴出血和肉芽組織增生 免疫組化 P53 PCNA MDR EGFR VEGF VEGFR 請病理科王朝夫教授介紹腎細(xì)胞癌病理診斷 2005 03 14在全麻下行左腎癌根治術(shù) 術(shù)后輔助治療 A 化療B 放療C 免疫治療D 靶向治療E 不用輔助治療 此患者的病理分期 pT2N0M0 術(shù)后輔助治療 自體腫瘤疫苗注射可以延長無進(jìn)展生存時間 長期生存受益有待進(jìn)一步觀察 操作復(fù)雜 干擾素 a IL 2 孕激素 反應(yīng)停 化療藥物等均不能減少疾病復(fù)發(fā)或延長生存 分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗(yàn)在研4項(xiàng) Lancet 2004Feb21 363 9409 594 599 術(shù)后輔助治療 在研臨床試驗(yàn) A R I S E R G250單克隆抗體vs安慰劑 A S S U R E 索拉非尼vs舒尼替尼 S O R C E 索拉非尼1年vs索拉非尼3年 S T A R 舒尼替尼vs安慰劑 http clinicaltrials gov 五 放療在腎癌中的治療作用 姚偉強(qiáng)教授放療科 一 地位 主要配合外科起輔助治療或姑息性治療 不作為根治的手段 二 術(shù)后放療 意義尚存在爭議 加拿大的一項(xiàng)研究認(rèn)為提高了 年生存率 術(shù)后復(fù)發(fā)率下降 從 但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復(fù)發(fā)率 三 術(shù)前放療 兩組前瞻性隨機(jī)研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復(fù)發(fā) 劑量為 GY 四 對無法切除的腎癌或手術(shù)后切緣陽性的腎癌 放療能縮小腫塊 緩解癥狀 但目前也缺乏大宗的隨機(jī)研究 五 對骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移的患者 放療能明顯緩解癥狀 改善生活質(zhì)量 是放療的適應(yīng)癥 六 放療的副作用 腎癌的術(shù)后放療主要會造成 肝損傷和腸損傷 放療劑量應(yīng)小于等于 GY對腎癌不能切除者應(yīng)注意保護(hù)對側(cè)腎臟腎的耐受劑量V GY或 腎的體積 GY 七 腎癌術(shù)后的主要死因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后局部放療不是標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)前放療也無明確意義 第一次疾病進(jìn)展 2006 07 04 根治手術(shù)后1年 雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的藥物治療 一 2006年7月至2007年1月行6個月免疫化療 方案為 干擾素 600MIU隔日皮下注射 白介素 2200MIU隔日皮下注射 希羅達(dá)1500mg口服bid 每4周為一個周期 治療3周 休息1周 治療后最佳療效接近完全緩解 僅有2處可疑殘留病灶 治療主要副作用 發(fā)熱 肝功能損害1度 白細(xì)胞下降1度 貧血1度 我科已有治療經(jīng)驗(yàn) 報(bào)道26例轉(zhuǎn)移性腎癌患者 男性21例 女性5例 客觀反應(yīng)率 CR1例 3 8 PR6例 23 1 SD9例 34 6 PD10例 38 5 中位生存時間26個月 3 45個月 中位無進(jìn)展生存時間10個月 0 45個月 1年生存率84 6 2007 01 22 免疫化療治療后6個月 雙肺結(jié)節(jié)較前明顯退縮 大部分病灶完全消失 僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶 未經(jīng)PET CT檢測腫瘤活性 2009 05 23 再次進(jìn)展 2007 05 23免疫化療結(jié)束后4個月 2007 01 22免疫化療第6個月 藥物治療 二 因免疫化療結(jié)束至疾病進(jìn)展間隔時間較短 予更換系統(tǒng)治療方案 靶向治療2007年7月開始 口服索拉非尼400mgbid至今 治療期間每2月CT復(fù)查 左肺上葉結(jié)節(jié)逐漸縮小 2008年12月28日PET CT檢查 兩肺小結(jié)節(jié)FDG代謝未見增高 治療主要副作用 手足皮膚反應(yīng) 皮疹 脫發(fā) 乏力 貧血 一過性肝功能損害 2007 05 23二次進(jìn)展 2007 07 30治療后2月 2007 09 30治療后4月 2009 05 04治療后近2年 腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1 索拉非尼98例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌 男性73例 女性25例中位隨訪時間76周 2 196周 客觀反應(yīng)率 CR1例 1 PR23例 23 5 SD62例 63 3 PD12 12 2 中位PFS60周 95 CI41 79 OS尚未達(dá)到 腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2 舒尼替尼20例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌 男性16例 女性4例客觀反應(yīng)率 SD15例 75 PD5例 25 主要的副反應(yīng)為高血壓40 手足反應(yīng)75 粘膜潰瘍75 請化療科胡夕春教授介紹轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌藥物治療 六 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的分子靶向藥物治療規(guī)范 胡夕春教授化療科 國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果1 索拉非尼VS安慰劑 451例vs452例 低危患者PFS明顯延長 5 5月vs2 8月 危險比0 44延長OS 19 3月vs15 9個月 危險比0 77客觀反應(yīng)率更高 CR PR10 vs2 P 0 01副作用較明顯 主要是皮疹 腹瀉 手足皮膚反應(yīng) 國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果2 舒尼替尼VS干擾素 a 375例vs360例 低?;颊?干擾素失效患者PFS明顯延長 11月VS5月 危險比0 42客觀反應(yīng)率更高 CR PR31 vs6 P 0 001生活質(zhì)量更高副作用較明顯 主要是骨髓抑制和腹瀉 國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果3 TemsirolimusvsTemsirolimus 干擾素 avs干擾素 a 207例vs209例vs210例 高危患者 未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的OS和PFS延長主要副作用 皮疹 外周水腫 乏力 高糖高脂血癥 間質(zhì)性肺炎 國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果4 貝伐單抗 干擾素 avs安慰劑 干擾素 a 327例vs322例 未經(jīng)治療患者PFS明顯延長 10 2月VS5 4月 危險比0 63主要副作用 乏力 高血壓 國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果5 依維莫司vs安慰劑 272例vs138例 索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明顯延長 4月VS1 9月 危險比0 3主要副作用 粘膜炎 皮疹 疲勞 肺炎 NCCNTreatmentParadigm 一線治療ClinicaltrialSunitinibTemsirolimus 高?;颊?4 Bev IFN大劑量IL 2Sorafenib 二線治療ClinicaltrialSorafenibEverolimusSunitinibTemsirolimusIFN大劑量IL 2低劑量IL 2 IFNBev最佳支持治療 治療16個月后PET CT 請核醫(yī)學(xué)科胡

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