醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)書及需提供材料清單(ynwsjdwz).doc

德宏州醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格級(jí)別：類 別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間： 年 月 日德宏州衛(wèi)生局制-1-填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請(qǐng)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。-2-表1姓 名性 別像片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系專 業(yè)行政區(qū)劃健康 狀況證件號(hào)專業(yè)技術(shù)任職資格家庭地址聯(lián)系電話郵政編碼新執(zhí)業(yè)證書編碼獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間原執(zhí)業(yè)證書編碼獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間醫(yī)師資格證書編碼業(yè)務(wù)考核處分處理其他問題-3-表2申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)級(jí)別變更事項(xiàng)1、 執(zhí)業(yè) 地點(diǎn)a、區(qū)內(nèi)變更(變更在本地區(qū)注冊人員)b、區(qū)內(nèi)區(qū)外(本區(qū)人員變更到外區(qū))c、區(qū)外區(qū)內(nèi)(外區(qū)人員變更到本區(qū))2、執(zhí)業(yè) 類別A、臨床b、公共衛(wèi)生c、口腔d、中醫(yī)3、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍原：擬變更：變更理由變更時(shí)間申請(qǐng)人簽字： 年 月 日-4-表3考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果)負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日-5-表4衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注-6-原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)