心臟驟停與心肺腦復蘇術(shù)PPT.ppt

心臟驟停與心肺腦復蘇術(shù) 蘭大二院熊文靜 第一節(jié)概述 心臟驟停 是指各種原因所致的心臟突然停止跳動 泵血功能突然終止 造成全身循環(huán)終斷 呼吸停止和意識喪失引起全身嚴重的缺血缺氧 臨床死亡期 心搏和呼吸停止及意識喪失 4分鐘內(nèi)采取及時有效的搶救措施 存活率70 80 生物學死亡期 極端缺氧導致組織器官功能喪失 細胞自溶 永久性腦死亡 不可逆轉(zhuǎn) 國內(nèi) 在全部院外急診病例中 心搏驟停病例約占10 且87 8 發(fā)生于家庭中 美國 每天死于心搏驟停者約1200人 其中2 3在發(fā)病一小時死于院外 一 心臟驟停的原因 冠心病心肌病變心瓣膜病主動脈病變 呼吸停止嚴重的酸堿平衡失調(diào)藥物中毒或過敏電擊 雷擊或溺水麻醉和手術(shù)意外 心源性 非心源性 心臟驟停的原因 心臟驟停的原因 二 心臟驟停的類型 心室顫動 ventricularfibrillation VF 簡稱室顫 心電圖上QRS波群消失 代之以大小不等 形態(tài)各異的顫動波 頻率為200 400次 分 心臟停搏 ventricularstandstill 心房 心室肌完全失去電活動能力 心電圖上房室均無激動波可見 呈一直線 或偶見P波 心電 機械分離 electronic mechanicaldissociation EMD 心電圖出現(xiàn)寬而畸形 振幅較低的QRS波群 頻率小于20 30次 分 臨床表現(xiàn) 意識喪失或伴短陣抽搐 心音 大動脈搏動消失 血壓測不出 呼吸斷續(xù)或停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 其中早而可靠的臨床表現(xiàn)為意識突然喪失伴大動脈搏動消失 最有助于確診的臨床表現(xiàn)是心音消失 心臟驟停 心臟驟停后全身主要器官對缺血缺氧的耐受力大腦4 6分鐘小腦10 15分鐘延髓20 30分鐘心肌 腎小管30分鐘肝臟1 2h 第二節(jié) 心肺腦復蘇 心肺腦復蘇 cardio pulmonary cerebralresuscitation 簡稱CPCR BLS 基礎(chǔ)生命支持 BLS 初期復蘇或現(xiàn)場急救目標 向心 腦及全身重要器官供氧 延長機體臨床死亡的時間包括 BLS步驟 一判斷 輕拍重呼 10秒內(nèi)完成 二查體 檢查頸動脈搏動 10秒內(nèi)完成 三啟動EMSS 立即心肺復蘇 并撥打急救電話 患者體位 復蘇體位 平臥 雙上肢置于身體兩側(cè) 恢復體位 意識未恢復 已有自主呼吸 心跳的患者原則 1平臥 頭偏向一側(cè) 2體位穩(wěn)定 3避免胸部擠壓 以免影響呼吸 4易查體 易恢復 5便于觀察 便于護理 6不會造成患者進一步損傷 循環(huán)支持 一心前區(qū)捶擊 通過機械 電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生一種低能電流終止異位心律的折返通路 心室顫動轉(zhuǎn)為較穩(wěn)定的節(jié)律 方法 空心拳 距胸壁20 25cm高度垂直向下捶擊心前區(qū)1 2次 每次間隔1 2秒注意事項 1 不可反復2 用力適中3 嬰幼兒禁用 胸外心臟按壓 傳統(tǒng)的觀點是 心泵機制 即在胸外按壓時 心臟在胸骨和脊柱之間擠壓 使左右心室受壓而泵出血液 放松壓迫后 心室舒張 血液回心 近年臨床觀察證明 人體循環(huán)的動力不單是心泵機制 主要還是來自胸腔內(nèi)壓增減的變化 心臟驟停病人的胸廓仍具有一定的彈性 胸骨和肋骨交界處可因受壓下陷 因此 當按壓胸部時 使血液向前流動致胸腔內(nèi)壓力增加 以致胸內(nèi)壓力頸靜脈壓 正是這個壓差使血液向心臟回流 方法 患者平臥 解開上衣 救護者立于患者一側(cè) 雙腳分開 與肩同寬按壓部位 胸骨中 下1 3交界處確定按壓部位 1右手中指食指并攏 沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡定位 另一手中指放于患者胸骨上 2雙手食指自患者兩乳頭出同時向中心移動 兩乳頭連線的中點即為正確的按壓部位 注意 定位后掌跟接觸患者胸壁 雙肘關(guān)節(jié)伸直 垂直向下用力 成人與兒童按壓頻率均大于100次 分 而按壓深度分別為大于5厘米 成人 約5厘米 兒童 約4厘米 嬰兒 注意事項 1 按壓部位要準確 2 按壓不宜過重 過猛 以免造成肋骨骨折 也不宜過輕 會導致效果不好 3 按壓姿勢正確 放松時手掌不要離開原部位 4 按壓式放低患者頭部避免嘔吐物反流 防止回心血流受阻 5必須要與人工呼吸同步進行 按壓吹氣 30 2 6雙人CPR時 一人按壓 另一人通氣并負責觀察病情變化 完成一組按壓后方可互換 7復蘇有效指標 a自主呼吸 心跳恢復b頸動脈搏動可觸及c瞳孔由大變小 對光反應出現(xiàn)d血壓60 40mmHg 開放氣道 開放氣道 舌后墜是什么 開放氣道 仰面舉頦法 搶救者將一手掌小魚際 小拇指側(cè) 置于患者前額 下壓使其頭部后仰 另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方 將頦部向前抬起 幫助頭部后仰 氣道開放 必要時拇指可輕牽下唇 使口微微張開 開放氣道 雙手托頜法 搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起 使頭后仰 下頜骨前移 即可打開氣道 此法適用于頸部有外傷者 以下頜上提為主 不能將病人頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動 注意 頸部有外傷者只能采用雙手抬頜法開放氣道 不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法 以避免進一步脊髓損傷 開放氣道 仰頭抬頸法 搶救者一手抬起病人頸部 另一手以小魚際側(cè)下壓患者前額 使其頭后仰 氣道開放 注意事項 食指和中指尖不要深壓頦下軟組織 以免阻塞氣道 不能過度上舉下頦 以免口腔閉合 頭部后仰的程度是以下頜角與耳垂間連線與地面垂直為正確位置 口腔內(nèi)有異物或嘔吐物 應立即將其清除 但不可占用過多時間 開放氣道要在3 5秒鐘內(nèi)完成 而且在心肺復蘇全過程中 自始至終要保持氣道通暢 呼吸支持 常用方法 a口對口人工呼吸b口對鼻人工呼吸c環(huán)狀軟骨壓迫法d其他 檢查呼吸 一看即用眼睛觀察患者胸部有無起伏運動 二聽即用耳朵聽患者是否有呼吸音 三感覺即用面頰感覺患者是否有氣流呼出 人工呼吸 人工呼吸 用于自主呼吸停止時的一種急救方法 通過徒手或機械裝置使空氣有節(jié)律地進入肺內(nèi) 然后利用胸廓和肺組織的彈性回縮力使進入肺內(nèi)的氣體呼出 以保證機體氧的供給和二氧化碳的排出 如此周而復始以代替自主呼吸 救護者以2倍的換氣量吸氣后 吹入病人的氣道在規(guī)律條件下 可使 PaCO2達30 40mmHg PaO2大于或等于75mmHg SaO2大于或等于90 口對口人工呼吸 操作方法 1 打開氣道2 捏住病人鼻孔 防止漏氣3 包住患者口唇吹氣 持續(xù)2秒以上 給予10ml kg的潮氣量 確保呼吸時胸廓起伏 注意 單純?nèi)斯ず粑扇送忸l率應為10 12次 分 8歲以下兒童為15次 分 嬰幼兒為20次 分 并發(fā)癥 1 胃脹氣2 誤吸3 吸入性肺炎 口對鼻人工呼吸 患者不能經(jīng)口呼吸 癲癇發(fā)作 口唇撕裂傷等 操作方法 1 開放患者氣道2 頭后仰 用手托住患者下頜使其口閉住 3 深吸一口氣 用口包住患者鼻部 用力向患者鼻孔內(nèi)吹氣 直到胸部抬起4 必要時可間斷分開患者口唇 讓氣體呼出 注意 嬰兒實施時應同時覆蓋口鼻 環(huán)狀軟骨壓迫法 操作方法 用力壓迫病人的環(huán)狀軟骨 向環(huán)狀韌帶壓迫 使氣管后墜向后壓住食道開口 以減輕胃脹氣 胃內(nèi)容物反流和誤吸的危險 只有在病人意識喪失時才應用此法 適用于三人心肺復蘇 進一步生命支持 進一步生命支持 主要為在BLS基礎(chǔ)上應用輔助設備及特殊技術(shù) 建立和維持有效的通氣和血液循環(huán) 識別及治療心律失常 建立有效的靜脈通路 改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病 心臟驟停5 10min后第二個處理階段 一般在醫(yī)療單位進行包括 建立靜脈通路 氣管插管 心電監(jiān)護 機械輔助呼吸等 BLS與ALS可同時進行 一明確診斷 明確心臟驟停的原因二控制氣道 1 口咽氣道 用于淺昏迷 不需氣管插管的患者 2 鼻咽氣道 適用于牙關(guān)緊閉 舌咬傷等患者 3 可選擇的輔助氣道 適用于不能行氣管插管的患者或急救經(jīng)驗不足的護理人員 包括 a食道氣管導管b喉罩氣道 4 氣管插管5 環(huán)甲膜穿刺6 氣管造口術(shù) 三氧療和人工通氣 1 簡易呼吸器法2 機械輔助通氣與按壓 四開胸心臟擠壓 實驗證明開胸心臟擠壓心排出量高于胸外心臟按壓 其長期存活率高 適應證 1胸腔及心臟手術(shù)時發(fā)生心臟停搏 2胸外心臟擠壓超過30min仍不恢復心搏 3無法施行有效胸外心臟擠壓的胸廓或脊柱畸形 4某些心臟病理狀態(tài) 如心包填塞 心臟撕裂 二尖瓣狹窄及心房粘液瘤引起的瓣口阻塞等 5某些胸腔病理狀態(tài) 如張力性氣胸 嚴重肺氣腫及嚴重胸部擠壓傷等 6胸外電擊除顫難以奏效者 方法 1自左前外側(cè)第四肋間切口以右手進入胸腔2右手大魚際及拇指位于心臟前面 余四指及手掌置于心臟后面3以80次 min的速度 有節(jié)律地擠壓心臟 4也可兩手置于左右心室同時擠壓 五藥物治療 用藥目的 1增強心肌收縮力 激發(fā)心臟復跳2提高周圍血管阻力 增加回心血量3糾正電解質(zhì)失衡4防止發(fā)生室顫 為除顫做準備給藥途徑 1靜脈給藥2氣管內(nèi)給藥3心內(nèi)注射給藥 常用藥物 腎上腺素 直接作用于腎上腺素能 受體 產(chǎn)生強烈快速而短暫的興奮 和 型效應 對心臟 1 受體的興奮 可使心肌收縮力增強 心率加快 心肌耗氧量增加 同時作用于骨骼肌 2 受體 使血管擴張 降低周圍血管阻力而減低舒張壓 興奮 2 受體可松弛支氣管平滑肌 擴張支氣管 解除支氣管痙攣 對 受體興奮 可使皮膚 粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮 臨床主要用于心臟驟停 支氣管哮喘 過敏性休克 也可治療蕁麻疹 枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血 用于心臟驟停的搶救和過敏性休克的搶救 也可用于其他過敏性疾病 如支氣管哮喘 蕁麻疹 的治療 與局麻藥合用有利局部止血和延長藥效 用法用量 1 常用于搶救過敏性休克 如青霉素引起的過敏性休克 由于該品具有興奮心肌 升高血壓 松弛支氣管平滑肌等作用 故可緩解過敏性休克的心跳微弱 血壓下降 呼吸困難等癥狀 皮下注射或肌注0 5 1mg 也可用于0 1 0 5mg緩慢靜注 以等滲鹽水稀釋到10ml 如療效不好 可改用4 8mg靜滴 溶于5 葡萄糖液500 1000ml 2 搶救心臟驟停 可用于由麻醉和手術(shù)中的意外 藥物中毒或心臟傳導阻滯等原因引起的心臟驟停 以0 25 0 5mg心內(nèi)注射 同時作心臟按摩 人工呼吸和糾正酸血癥 對電擊引起的心臟驟停 亦可用該品配合電除顫器或利多卡因等進行搶救 3 治療支氣管哮喘 效果迅速但不持久 皮下注射0 25 0 5mg 3 5分鐘即見效 但僅能維持1小時 必要時可重復注射1次 4 與局麻藥合用 加少量 約1 20萬 50萬 于局麻藥 如普魯卡因 內(nèi) 可減少局麻藥的吸收而延長其藥效 并減少其毒副反應 亦可減少手術(shù)部位的出血 5 制止鼻粘膜和牙齦出血 將浸有 1 2萬 1 1000 溶液的紗布填噻出血處 6 治蕁麻疹 枯草熱 血清反應等 皮下注射1 1000溶液0 2 0 5ml 必要時再以上述劑量注射1次 用藥注意 1 器質(zhì)性心臟病 高血壓病 冠狀動脈病 心源性哮喘 阻塞性心肌病 心律紊亂 尤其是室性心律紊亂 甲亢及糖尿病患者 以及腦組織挫傷 分娩患者禁用 2 小兒 老年人 器質(zhì)性腦損害患者及孕婦應慎用 3 注射時必須輪換部位 以免引起組織壞死 長期大量應用該品可致耐藥性 停藥數(shù)天后 耐藥性消失 4 用于過敏性休克時 應補充血容量 以抵消血管滲透性增加所致的有效血容量不足 5 使用該品時必須注意血壓 心率與心律變化 多次使用應監(jiān)測血糖 6 心臟復蘇三聯(lián)針為鹽酸腎上腺素 硫酸異丙基腎上腺素各lmg 重酒石酸去甲腎上腺素2mg 去甲腎上腺素1mg 三者注射液于臨用前混合 作心室內(nèi)注射 用藥監(jiān)護 1 常見副作用又心悸頭痛 對未發(fā)生心臟驟停的患者有時可引起心律失常 嚴重者發(fā)生室顫 2 復蘇成功后立即控制用藥量 避免腦出血 3 用藥效果不佳時 考慮耐藥 阿托品 藥理作用 為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥 能解除平滑肌的痙攣 包括解除血管痙攣 改善微血管循環(huán) 抑制腺體分泌 解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制 使心跳加快 散大瞳孔 使眼壓升高 興奮呼吸中樞 適應證 1 心臟驟?；颊邠尵?成人每次1 2mg 小兒0 03 0 05mg kg 靜注 每15 30分鐘1次 2 3次后如情況不見好轉(zhuǎn)可逐漸增加用量 至情況好轉(zhuǎn)后即減量或停藥 2 治有機磷農(nóng)藥中毒 與解磷定合用或單用 注意用藥量 防止阿托品化 4 緩解內(nèi)臟絞痛 胃腸痙攣引起的疼痛 腎絞痛 膽絞痛 胃及十二指腸潰瘍 每次皮下注射0 5mg 在治療膽絞痛 腎絞痛時應與嗎啡或哌替啶聯(lián)用 5 用為麻醉前給藥 皮下注射0 5mg 可減少麻醉過程中支氣管粘液分泌 預防術(shù)后引起肺炎 并可消除嗎啡對呼吸的抑制 6 用于眼科 可使瞳孔放大 調(diào)節(jié)功能麻痹 用于角膜炎 虹膜睫狀體炎 禁忌癥 心梗 室上速 和老年人慎用劑量 首次給藥1 0mg靜注 3 5min內(nèi)重復給藥途徑 靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥方法 復蘇時于腎上腺素交替使用 氣管內(nèi)給藥用生理鹽水稀釋 用藥監(jiān)護 靜注后出現(xiàn)口干 視物模糊 停藥后自行消失 阿托品過量 出現(xiàn)吞咽困難 面潮紅 心動過速 瞳孔擴大 視力模糊 排尿困難 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作可致譫妄 狂躁 眩暈 幻覺 摸空動作和共濟失調(diào) 中毒癥狀可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日 病情嚴重者 發(fā)生昏迷 血壓下降 最終出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡 用藥過程嚴密監(jiān)護 成人心率大于110次 min 斌伴有室速 室性期前收縮應立即停藥 通知醫(yī)生 利多卡因 臨床常用的局部麻藥 用于治療心率失常 是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常藥物 是急性心肌梗死的室性早搏 室性心動過速及室顫的首選藥 適應證 除顫或給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫或室速的患者禁忌證 心 肝功能不全及老年患者應減量 房室傳導阻滯 局麻藥過敏 癲癇及休克患者忌用 劑量 心臟驟?；颊? 0 1 5mg kg靜脈注射 兩次給藥間隔5 10min 1h內(nèi)用藥不可超過200 300mg 方法 靜脈推注 氣管內(nèi)給藥 用藥監(jiān)護 給藥時應同時給予心電監(jiān)護 隨時觀察病情變化 嚴格控制用藥劑量及推注速度 一旦中毒 立即搶救 用藥24 48h后 其代謝受到抑制 半衰期延長 繼續(xù)用藥前應監(jiān)測血藥濃度 碳酸氫鈉 藥理作用 早期糾正酸中毒適應證 心臟驟停15min以上 動脈血PH值小于7 2 心臟驟停前有明顯代謝性酸中毒 高血鉀的患者適量應用 禁忌癥 心 腎衰竭 低鉀 尿潴留患者慎用 用藥監(jiān)護 用藥過程中按時監(jiān)測患者酸堿狀態(tài) 避免堿中毒 電復律 電除顫 心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時 用外加的高能量脈沖電流通過心臟 使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極 造成心臟短暫的電活動停止 然后由最高自律性的起搏點 通常為竇房結(jié) 重新主導心臟節(jié)律的治療過程 在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫 非同步電除顫 操作步驟 1 迅速檢查電除顫儀 各部位按鍵 旋鈕 電極板完好 電能充足 2 患者取仰平臥位 操作者位于患者右側(cè)位 3 開啟除顫儀 調(diào)試除顫儀至監(jiān)護位置 顯示患者心律 4 用干布迅速擦干患者胸部皮膚 將手控除顫電極板涂以專用導電膠 5 確定手控除顫電極板正確安放胸部位置 前電極板放在胸骨外緣上部 右側(cè)鎖骨下方 外側(cè)電極板放在平乳頭 腋前 中線 觀察心電波型 確定為室顫 6 選擇除顫能量 首次除顫用200J 第二次用200 300J 第三次為360J 7 按壓除顫充電按鈕 使除顫器充電 8 除顫電極板緊貼胸壁 加壓約5公斤 確定無周圍人員直接或間接與患者接觸 9 除顫儀顯示可以除顫信號時 雙手同時協(xié)調(diào)按壓手控電極兩個放電按鈕進行電擊 10 放電結(jié)束不移開電極 觀察電擊除顫后心律 若仍為室顫 則選擇第二次除顫 第三次除顫 重復第4 10步驟 非同步電除顫 注意事項 1除顫前詳細檢查設備 做好搶救準備2電極板放置位置準確 并應與患者皮膚緊密貼合3放電時 任何人不能接觸病床 避免觸電4細顫患者先按壓 給藥使之轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸澰龠M行除顫5電擊部位皮膚可出現(xiàn)輕度發(fā)紅 疼痛現(xiàn)象 3 5天可自行消除6開胸除顫能量一般為5 10J 自動體外除顫器 自動體外除顫器 便攜 易于操作 稍加培訓既能熟練使用 專為現(xiàn)場急救設計的急救設備 從某種意義上講 AED又不僅是種急救設備 更是一種急救新觀念 一種由現(xiàn)場目擊者最早進行有效急救的觀念 1 開啟AED2 給患者貼電極 兩塊電極板分別貼在右胸上部和左胸左乳頭外側(cè)4 將電極板插頭插入AED主機插孔5 按下 分析 鍵 自動分析心率 在此過程中請不要接觸患者 分析完畢有除顫指征時 不要與患者接觸 同時告訴附近的人遠離患者 由操作者按下 放電 鍵除顫 6 一次除顫后未恢復有效灌注心律 進行5個周期CPR 緊急起搏 心臟起搏器 又稱電子起搏器 是一種醫(yī)療器材 使用電擊對于心臟的肌肉做持續(xù)與規(guī)律的刺激 以維持心臟的持續(xù)跳動 方法 1安裝前為患者做好心電監(jiān)護 嚴密監(jiān)測患者心律變化2接通起搏器電源3消毒皮膚 植入起搏器4選擇起搏方式 設置起搏頻率5按患者病情調(diào)整起搏電壓直至有血壓 脈搏為止 注意事項 1嚴格按操作流程使用起搏器2使用前快速監(jiān)測 以免出現(xiàn)故障3起搏過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征4閾值過高起搏失靈時注意調(diào)整參數(shù)5此方法只作為緊急措施 不能長期使用 三延續(xù)生命支持 三延續(xù)生命支持 腦完全性缺血缺氧的病理生理 缺氧對腦組織造成的損害 1腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失 腦血流量減少2微血管管腔狹窄 微循環(huán)灌注受限3細胞代謝紊亂 腦水腫4二氧化碳潴留 滲透壓升高 腦水腫加重 腦復蘇 一治療措施1維持血壓 稍高或正常水平2呼吸管理 早期加壓給氧 糾正低氧血癥 防治腦水腫3降溫 降低大腦代謝率 減輕腦損傷 溫度每下降1 顱內(nèi)壓下降5 5 a降溫開始時間 越早越好 搶救5min內(nèi)用冰帽降溫 b降溫深度 體表溫度35 32 腦組織溫度28 肛溫34 32 提倡頭部降溫法 c降溫持續(xù)時間 一般2 3天 嚴重者一周 持續(xù)至患者聽覺恢復開始復溫 復溫應在停止降溫后是提問緩慢恢復 24h體溫上升1 2 為宜 d降溫方法 物理降溫 藥物降溫e護理要點 及早降溫 平穩(wěn)降溫 深度降溫 持續(xù)降溫 緩慢升溫 腦復蘇藥物的應用 1冬眠藥物 消除低體溫引發(fā)的寒戰(zhàn) 血管痙攣 輔助物理降溫 氯丙嗪 異丙嗪 哌替啶 2脫水劑 防治腦水腫 早期使用 速尿 20 甘露醇 3激素的應用 減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 推薦皮質(zhì)激素地塞米松 4促進腦細胞代謝藥物的應用 供給能量 葡萄糖 ATP5巴比妥類藥物的應用 鎮(zhèn)靜 安眠 解痙 魯米那6鈣通道阻滯劑及氧自由基清除劑等 減輕缺血后的腦損害 高壓氧的應用 原則 1應用越早越