醫(yī)學(xué)影像學(xué)病例講解(MRI、CT、DR).ppt

病例一 女性 68歲 與人爭(zhēng)吵時(shí)突發(fā)劇烈頭痛 語(yǔ)言不清4h入院檢查 左側(cè)偏癱 Bp 180mmHg 110mmHg 右顳葉類(lèi)圓形高密度影 周?chē)械兔芏人[帶 右側(cè)腦室受壓變窄 中線結(jié)構(gòu)向左移位 病例一 病例一 影像診斷 右側(cè)顳葉急性期腦出血 病例一 診斷要點(diǎn) 腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 按病因分為外傷性和非外傷性?xún)深?lèi) 后者多為腦內(nèi)的血管病變 壞死 破裂而引起的出血 如高血壓 動(dòng)脈瘤 血管畸形 血液病和腦腫瘤等 以高血壓性腦出血最為常見(jiàn) 高血壓性腦出血多有高血壓病史 常在情緒激動(dòng)或過(guò)度體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病 起病急驟 多為突然發(fā)病 常有劇烈頭痛 頻繁嘔吐 血壓升高 語(yǔ)言不清等 病情發(fā)展迅速 很快就出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ)及不同程度的意識(shí)障礙 甚至昏迷 病例一 4 CT平掃1 血腫及周?chē)X實(shí)質(zhì)密度依病期不同表現(xiàn)各異 1 新鮮血腫表現(xiàn)為腦內(nèi)邊界清楚的高密度區(qū) 血腫周?chē)Ｓ幸坏兔芏葔乃浪[帶 2 發(fā)病后3 7天 高密度血腫邊緣模糊變淡 溶解與吸收逐漸向中心擴(kuò)展 周?chē)兔芏拳h(huán)影增寬 高密度灶向心性縮小 血腫CT值下降 1個(gè)月以后形成等密度或低密度灶 3 2個(gè)月后 血腫完全吸收液化形成囊腔 2 血腫及周?chē)[引起占位效應(yīng) 3 急性期腦出血可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙 急性期腦出血右側(cè)基底節(jié)腎形高密度血腫 密度均勻 邊界清晰 周?chē)休p度低密度水腫帶圍繞 右側(cè)腦室受壓變小 中線結(jié)構(gòu)向左移位 另見(jiàn)雙側(cè)蒼白球鈣化 腦出血吸收期A 左頂葉不規(guī)則形高密度血腫 周?chē)械兔芏人[帶 腦溝消失 B 12天后CT復(fù)查 高密度灶向心性縮小 密度降低 邊緣變模糊 周邊低密度區(qū)增寬 腦出血囊變期右側(cè)基底節(jié)腎形腦脊液樣低密度區(qū) 邊界清晰銳利 同側(cè)側(cè)腦室輕度增大 腦出血破入腦室左側(cè)丘腦血腫破入腦室 兩側(cè)側(cè)腦室后角見(jiàn)腦脊液血 液平面 腦出血破入腦室右額葉血腫破入腦室 形成腦室鑄型 5 增強(qiáng)掃描 1 新鮮血腫無(wú)強(qiáng)化 出血后1周表現(xiàn)為血腫周?chē)h(huán)形增強(qiáng) 環(huán)形強(qiáng)化可持續(xù)2 3個(gè)月 以4 6周為最明顯 2 一般在急性期和慢性期因CT表現(xiàn)較為典型 不需要增強(qiáng)掃描 只有在血腫呈等密度時(shí) 增強(qiáng)意義較大 病例一 腦出血演變過(guò)程C 發(fā)病44天 增強(qiáng)掃描見(jiàn)血腫周?chē)h(huán)形強(qiáng)化 其內(nèi)密度不均 部分囊變 D 發(fā)病3個(gè)月后 血腫完全吸收 病灶縮小 液化形成囊腔 周?chē)X組織萎縮 3 鑒別診斷 根據(jù)以上CT表現(xiàn) 腦出血診斷一般不難 需要與顱內(nèi)腦外出血及明確是否為高血壓性腦出血 則需要與外傷性腦出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)靜脈畸形 AVM 破裂所致腦出血 腦腫瘤出血及出血性腦梗死等相鑒別 病例一 病例一 鑒別診斷 一 硬膜外出血 診斷要點(diǎn) 1 硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位 2 臨床上常見(jiàn)傷后昏迷 中間意識(shí)清醒 繼發(fā)再昏迷 3 出現(xiàn)頭痛 嘔吐 躁動(dòng)不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) CT表現(xiàn) 急性硬膜外血腫典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下梭形高密度區(qū) 約85 的急性硬膜外血腫伴有顱骨骨折 有時(shí)可見(jiàn)硬膜外積氣 血腫范圍較局限 一般不超過(guò)顱縫 增強(qiáng)掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng) 急性硬膜外血腫A 左頂部顱骨內(nèi)板下方梭形高密度區(qū) 邊緣光滑 其前方見(jiàn)有少量硬膜下積液 左側(cè)腦室受壓 右側(cè)腦室體部外方見(jiàn)一小梗死灶 B 血腫前緣有一圓形小氣影 左顳頂區(qū)急性硬膜外血腫并顱骨骨折 病例一 鑒別診斷 二 硬膜下血腫 subduralhematoma 是發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫 根據(jù)血腫形成時(shí)間和臨床表現(xiàn)可分為急性 3天之內(nèi) 亞急性 4天至3周 和慢性 3周以上 三型 診斷要點(diǎn) 硬膜下血腫常為減速性頭顱損傷所致 急性硬膜下血腫 常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷 較少出現(xiàn)中間清醒期 亞急性硬膜下血腫 往往表現(xiàn)為頭痛 嘔吐加劇 慢性硬膜下血腫 患者年齡常較大 只有輕微的外傷史 主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高 神經(jīng)功能障礙及精神癥狀 CT表現(xiàn) 1 顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū) 少數(shù)患者可因蛛網(wǎng)膜破裂 腦脊液進(jìn)入血腫而呈等密度或低密度 2 血腫范圍常較廣 可超越顱縫 甚至覆蓋整個(gè)大腦半球 3 亞急性硬膜下血腫在傷后1 2周約70 可變?yōu)榈让芏?由于等密度血腫的密度與腦組織相似 CT上不易顯示 急性硬膜下血腫左額顳部顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū) 血腫范圍較廣 左側(cè)腦室受壓變形 中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位 亞急性硬膜下血腫兩側(cè)額頂部顱骨內(nèi)板下方無(wú)腦溝 腦回結(jié)構(gòu)的新月形等密度區(qū) 腦白質(zhì)變窄內(nèi)陷 病例一 鑒別診斷 三 蛛網(wǎng)膜下隙出血 subarachnoidhemorrhage 是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下隙 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的原因 診斷要點(diǎn) 發(fā)病急 往往都是突然起病 臨床主要表現(xiàn) 為突發(fā)性劇烈頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙 抽搐 偏癱 腦膜刺激征 陽(yáng)性等 CT表現(xiàn) 直接征象 表現(xiàn)為基底池 側(cè)裂池及腦溝內(nèi)較為廣泛的高密度區(qū) 出血量大時(shí)呈鑄型 隨著出血后時(shí)間的延長(zhǎng) 血液密度逐漸減低 蛛網(wǎng)膜下隙出血后 往往伴有腦血管痙攣 常可并發(fā)腦缺血 腦梗死 腦水腫等 ?？刹l(fā)腦積水 蛛網(wǎng)膜下隙出血A B CT平掃見(jiàn)左側(cè)外側(cè)裂 大腦縱裂前部及部分腦溝內(nèi)高密度區(qū) 病例二 男性 66歲頭暈伴右側(cè)肢體乏力8小時(shí)入院 左圖 發(fā)病8小時(shí) 左顳葉小片狀邊界不清稍低密度區(qū) 右圖 發(fā)病26小時(shí) 左顳葉大片狀低密度區(qū) 密度不均 同時(shí)累及皮質(zhì)及髓質(zhì) 邊界較前清晰 另見(jiàn)左額葉又出現(xiàn)一小片狀低密度梗死灶 病例二 影像診斷 左側(cè)顳葉急性期腦梗死 病例二 腦梗死 cerebralinfarction 是指因腦血管阻塞而造成的腦組織缺血性壞死或軟化 在急性腦血管疾病中腦梗死約占50 以上 發(fā)生于40歲以上者為多 最多見(jiàn)于55 65歲 診斷要點(diǎn) 1 腦梗死臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜 取決于腦損害的部位和大小 2 MRI檢查 應(yīng)用MRI彌散成像和灌注成像可于梗死后數(shù)小時(shí)就發(fā)現(xiàn)病灶 在梗死區(qū)主要表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào) T2WI高信號(hào) 對(duì)于腔隙性梗死灶MRI比CT可更早期顯示出較小病灶 明顯的優(yōu)于CT檢查 病例二 CT表現(xiàn) 1 僅少數(shù)患者于發(fā)病6 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)邊界不清稍低密度灶 而大部分患者于24小時(shí)后才可見(jiàn)邊界較清楚的低密度灶 密度可不均勻 2 發(fā)病2 3周 梗死區(qū)密度較前升高 病灶范圍可縮小 變得不清楚 稱(chēng)為 模糊效應(yīng) 3 發(fā)病4 8周 梗死灶的密度逐漸下降 與腦脊液密度相近 最后可形成囊腔 4 腔隙性腦梗死多位于基底節(jié)內(nèi)囊區(qū) 丘腦 腦室旁深部白質(zhì) 橋腦等 罕見(jiàn)累及皮質(zhì) 大小一般不超過(guò)15mm 5 增強(qiáng)掃描 梗死灶強(qiáng)化形態(tài)可多種多樣 多數(shù)表現(xiàn)為腦回狀或斑點(diǎn)狀 團(tuán)塊狀 大腦中動(dòng)脈梗死左頂葉小片狀低密度區(qū) 邊界不清 大腦中動(dòng)脈梗死10天后見(jiàn)左頂葉大片狀低密度區(qū) 陳舊性腦梗死左額頂葉大片低密度區(qū) 邊界清晰 密度與腦脊液相似 左側(cè)腦室擴(kuò)大 中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位 大腦中動(dòng)脈梗死左頂葉小片狀低密度區(qū) 邊界不清 10天后見(jiàn)左頂葉大片狀低密度區(qū) 13天后增強(qiáng)掃描見(jiàn)低密度區(qū)內(nèi)有腦回樣強(qiáng)化 腔隙性腦梗死右側(cè)腦室體部外方見(jiàn)2個(gè)邊界較清晰小片狀低密度灶 腦梗死MRI表現(xiàn) 病例二 鑒別診斷 一 多發(fā)性硬化 multiplesclerosis MS 診斷要點(diǎn) 常見(jiàn)于中年女性 起病年齡多在10 50歲之間 臨床上起病急 病程短 癥狀重 反復(fù)加重與緩解交替進(jìn)行為其特征 常有癲癇 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙以及精神癥狀等 視神經(jīng)損害是早期癥狀之一 本病腎上腺皮質(zhì)激素治療有效 CT表現(xiàn) 病變主要位于大腦半球 腦干及脊髓 在上述白質(zhì)區(qū)域可見(jiàn)局限性等或低密度病灶 病灶垂直于側(cè)腦室 是多發(fā)性硬化的特征性表現(xiàn) 病灶無(wú)明顯占位效應(yīng) 少數(shù)低密度周?chē)兴[ 可呈輕度占位 增強(qiáng)后相對(duì)靜止期病灶可無(wú)強(qiáng)化 活動(dòng)期病灶可呈中等度至明顯的均勻或環(huán)形強(qiáng)化 延遲掃描可提高多發(fā)性硬化斑的檢出率 同一病人可以新舊病灶同時(shí)存在 為本病又一特征 晚期的病人可伴有腦萎縮 多發(fā)性硬化 病例三 女性 44歲 頭痛2年 病例三 病例三 病理診斷 腦膜瘤 病例三 腦膜瘤 meningitoma 90 95 為良性 占顱內(nèi)腫瘤的13 4 僅次于膠質(zhì)瘤居第二位 發(fā)病的高峰年齡在45歲 女性發(fā)病多于男性 男女之比為1 2 腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物 大部分來(lái)自蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞 其好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜纖毛分布情況相平行 多分布于矢狀竇旁 大腦凸面 蝶骨嵴 鞍結(jié)節(jié) 嗅溝 橋小腦角和小腦幕等部位 惡性腦膜瘤的生長(zhǎng)特性 細(xì)胞形態(tài)具有惡性腫瘤的特點(diǎn) 并且可以發(fā)生轉(zhuǎn)移 病例三 診斷要點(diǎn) 腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢 病程長(zhǎng) 顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯 常因腫瘤生長(zhǎng)緩慢瘤體長(zhǎng)得很大而臨床癥狀輕微 出現(xiàn)早期癥狀平均2 5年 局灶性癥狀 常以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀 根據(jù)腫瘤部位不同還可出現(xiàn)視力 視野 嗅覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等 常引起鄰近的顱骨增生 受壓變薄或破壞 甚至穿破骨板使頭皮局部隆起 MRI檢查 1 腫瘤內(nèi)可見(jiàn)流空血管影 2 T1WI腫瘤周邊可見(jiàn)假包膜形成的低信號(hào)環(huán) 3 增強(qiáng)時(shí)瘤體常呈均勻強(qiáng)化 并可見(jiàn) 腦膜尾征 duraltail征 即與瘤體相連的硬腦膜呈窄帶狀強(qiáng)化 病例三 CT表現(xiàn) CT平掃見(jiàn)類(lèi)圓形稍高密度邊緣清楚具有腦外病變特征的腫塊 廣基征 腫瘤以廣基與骨板 大腦鐮或天幕密切相連 骨窗像見(jiàn)骨板骨質(zhì)增生或受壓變薄 偶見(jiàn)骨破壞 瘤內(nèi)可見(jiàn)沙粒樣或不規(guī)則鈣化 10 20 亦可發(fā)生壞死 出血和囊變 增強(qiáng)掃描腫瘤多呈均勻一致性中度增強(qiáng) 瘤周水腫程度不一 占位效應(yīng)明顯 惡性腦膜瘤少見(jiàn) 腫瘤生長(zhǎng)迅速 具有明顯的侵襲性 瘤周水腫較明顯 腦膜瘤A 增強(qiáng)掃描見(jiàn)左顳部明顯強(qiáng)化灶 其內(nèi)見(jiàn)散在低密度囊變區(qū) 灶周水腫明顯 占位效應(yīng)較顯著 腫瘤以廣基與顱板相連 B 骨窗像見(jiàn)左顳部顱板增生變厚 T1WI T2WI 增強(qiáng) 大腦凸面腦膜瘤 病例三 鑒別診斷 一 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤 choridplexuspapilloma 是生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤 10歲以下兒童占全部脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的48 男女之比為1 6 1 在兒童多見(jiàn)于側(cè)腦室 成人多位于第四腦室 常伴有腦積水 臨床表現(xiàn) 腦積水 顱內(nèi)壓增高及局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害 CT表現(xiàn) 平掃見(jiàn)側(cè)腦室和第四腦室內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則形略高密度腫塊 邊緣清楚 瘤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或較大斑塊狀鈣化 偶見(jiàn)病變中心或偏心性小的低密度壞死囊變區(qū) 腫瘤阻塞腦室系統(tǒng)可引起阻塞性腦積水 腫瘤本身分泌過(guò)多的腦脊液引起未阻塞部分或阻塞遠(yuǎn)端發(fā)生腦積水 此頗具特征性 常見(jiàn)腫瘤懸浮在腦脊液中 增強(qiáng)掃描腫瘤呈中度到明顯的強(qiáng)化 邊界更清 多呈分葉狀 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤CT平掃見(jiàn)腫瘤位于右側(cè)腦室體部 懸浮在腦脊液中 伴腦室擴(kuò)張積水 病例三 鑒別診斷 二 垂體腺瘤垂體腺瘤 pituitaryadenoma 是常見(jiàn)的良性腫瘤 垂體腺瘤在大體形態(tài)上可分為 微腺瘤 直徑 1 0cm 大腺瘤 直徑 1 0cm 巨大腺瘤 直徑 3 0cm 診斷要點(diǎn) 頭痛 視力視野障礙 其他神經(jīng)和腦損害 尿崩癥 精神癥狀和顱內(nèi)壓增高等 4 內(nèi)分泌檢查 應(yīng)用內(nèi)分泌放射免疫超微測(cè)量法發(fā)現(xiàn)泌乳素 生長(zhǎng)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素等水平升高 病例三 鑒別診斷 CT表現(xiàn) 垂體大腺瘤 1 CT平掃見(jiàn)鞍內(nèi)及鞍上池處圓形或類(lèi)圓形等密度 63 或稍高密度 26 腫塊 2 腫瘤密度多較均勻 少數(shù)因壞死 囊變和鈣化而致密度不均 鈣化少見(jiàn) 為1 14 3 增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻性或環(huán)形中度強(qiáng)化 4 腫瘤向上生長(zhǎng)突破鞍膈 在冠狀位上為啞鈴狀稱(chēng)之為 束腰征 腫瘤大時(shí)向上侵犯鞍上池和視交叉 向下侵犯蝶竇 向兩側(cè)侵犯海綿竇 5 鞍區(qū)腦膜瘤多在鞍上 具有 廣基征 和沙粒樣鈣化 鄰近骨質(zhì)增厚對(duì)二者鑒別很有幫助 垂體大腺瘤A B 增強(qiáng)掃描冠狀位見(jiàn)自鞍底向鞍上池及第三腦室處生長(zhǎng)的啞鈴形不均勻強(qiáng)化腫塊 其內(nèi)見(jiàn)稍高密度出血形成液 液平面 且見(jiàn) 束腰征 及鞍底骨質(zhì)下陷吸收 病例四 1 女性 24歲 2 四肢無(wú)力 異麻兩年余 近2月加重 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙 病例四 病理診斷 頸6 胸1平面神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)鞘瘤 病例四 神經(jīng)鞘瘤 neurinoma 起源于神經(jīng)鞘膜的施萬(wàn)細(xì)胞 是椎管內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤 生長(zhǎng)于髓外硬膜內(nèi)的脊神經(jīng)根及脊膜 呈啞鈴狀騎跨在脊膜內(nèi)外 以中上頸段和上胸段多見(jiàn) 診斷要點(diǎn) 好發(fā)于20 50歲 病程進(jìn)展較緩慢 女性略多 大多數(shù)患者早期有神經(jīng)根痛 以后逐漸出現(xiàn)感覺(jué)異常 可出現(xiàn)四肢無(wú)力 運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn) 晚期有括約肌功能紊亂癥狀 腰椎穿刺 檢查見(jiàn)腦脊液蛋白含量明顯增高 動(dòng)力學(xué)檢查有梗阻表現(xiàn) 而且都早于臨床癥狀的出現(xiàn) 病例四 影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤呈圓形實(shí)質(zhì)性腫塊 脊髓受壓移位 腫瘤易向椎間孔方向生長(zhǎng)致腫塊呈啞鈴狀生長(zhǎng)于椎管內(nèi)外 可見(jiàn)局部椎管及椎間孔擴(kuò)大 椎體骨質(zhì)吸收破壞等 靜脈增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng) 均勻度不及脊膜瘤 囊變區(qū)不強(qiáng)化 CTM可以顯示腫瘤壓迫脊髓的情況 腫瘤水平周?chē)刖W(wǎng)膜下隙狹窄 其上下節(jié)段蛛網(wǎng)膜下隙增寬 矢狀面或冠狀面重建可以顯示 神經(jīng)鞘瘤CTM顯示腫瘤呈啞鈴狀軟組織腫塊 密度均勻 脊髓受壓變形移位 相應(yīng)水平周?chē)刖W(wǎng)膜下隙狹窄可見(jiàn)局部椎管及椎間孔擴(kuò)大 椎體骨質(zhì)吸收破壞等 神經(jīng)鞘瘤 1 MR表現(xiàn) T1WI增強(qiáng)掃描 神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn) T1WI增強(qiáng)掃描 病例四 鑒別診斷 一 脊膜瘤 meningioma 約占所有椎管內(nèi)腫瘤的25 發(fā)病高峰在30 50歲 女性略多 主要位于胸段 70 其次為頸段 20 腰段少見(jiàn) 腫瘤常單發(fā)較小 呈圓形 可鈣化 腫瘤位于髓外硬膜下 診斷要點(diǎn) 發(fā)病年齡高峰30 50歲 腫瘤生長(zhǎng)緩慢 病程長(zhǎng) 女性略多見(jiàn) 腫瘤增大壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)局部疼痛 有定位意義 感覺(jué)障礙為下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)改變 繼而向上發(fā)展 運(yùn)動(dòng)障礙 錐體束損害出現(xiàn)早而顯著 括約肌障礙出現(xiàn)晚 X線和腦脊液檢查 參見(jiàn)神經(jīng)鞘瘤 MRI檢查 能清晰地顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)及硬膜的關(guān)系 腫瘤表現(xiàn)為T(mén)1WI低或等信號(hào) T2WI高信號(hào) 是該病的最好的檢查方式 病例四 鑒別診斷 影像學(xué)表現(xiàn)脊髓外硬膜下軟組織腫塊 有時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則鈣化灶 病灶水平蛛網(wǎng)膜下隙狹窄 其上下方的蛛網(wǎng)膜下隙增寬 脊髓不同程度的受壓 少數(shù)腫瘤也可跨硬膜呈啞鈴狀生長(zhǎng) 椎管和椎間孔可能擴(kuò)大 增強(qiáng)掃描病灶呈中度強(qiáng)化 脊膜瘤MRI表現(xiàn) T1WI 病例五 男性 22歲 高燒3天 T 39 8 胸痛 咳鐵銹色痰 病例五 臨床診斷 右肺下葉大葉性肺炎 病例五 臨床 多見(jiàn)于青壯年 起病急 臨床多表現(xiàn)為高熱 惡寒 胸痛及咳鐵銹色痰 致病菌多為肺炎雙球菌和鏈球菌 大葉性肺炎的病理變化分為 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期和消散期四期 影像學(xué)表現(xiàn) 1 充血期 可無(wú)明顯異常的X線征象 或僅有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影 CT密度分辨力高 在平片無(wú)明顯異常時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變呈毛玻璃樣陰影 邊緣模糊 境界不清 2 實(shí)變期 紅 灰肝樣病變 表現(xiàn)為密度均勻的致密影 病變輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合 有時(shí)在實(shí)變區(qū)中可見(jiàn)支氣管充氣征 CT表現(xiàn) 表現(xiàn)為大葉性成肺段分布的密度增高影 密度均勻 病灶中心密度稍高 可見(jiàn)支氣管充氣征 實(shí)變的肺葉體積一般與正常相等 3 消散期 病變區(qū)密度逐漸減低 先從邊緣開(kāi)始 病變多表現(xiàn)為散在分布 大小不等 密度不均的斑片狀影 邊界模糊 病變多在2周內(nèi)完全吸收或只遺留少量索條狀影 偶可機(jī)化而演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎 大葉性肺炎 X線表現(xiàn) 病例五 鑒別診斷 一 支氣管肺炎臨床 亦稱(chēng)小葉性肺炎 lobularpneumonia 多見(jiàn)于嬰幼兒 年老體弱之患者 臨床表現(xiàn)較重 可有高熱咳嗽 呼吸困難 紫紺等癥狀 主要致病菌是肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 鏈球菌等 影像學(xué)表現(xiàn) 1 肺紋理增強(qiáng) 邊緣模糊 2 兩下肺野內(nèi)中帶沿肺紋理分布不規(guī)則小片或斑片狀陰影 有時(shí)融合成大片狀陰影 3 患兒常見(jiàn)肺門(mén)影增大 模糊 CT表現(xiàn) 1 散在分布于一側(cè)或兩側(cè)肺的中內(nèi)帶 大小不等的片狀和結(jié)節(jié)狀陰影 邊緣模糊 2 小葉支氣管部分阻塞引起小葉性過(guò)度充氣時(shí) 病變內(nèi)或周邊可見(jiàn)類(lèi)圓形透亮影 3 HRCT可表現(xiàn)為彌散結(jié)節(jié)狀影 邊緣較模糊 分散的小片狀實(shí)變影 病例五 鑒別診斷 二 肺結(jié)核 pulmonarytuberculosis 是胸部常見(jiàn)疾病 是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病 發(fā)病率近年來(lái)又有增加趨勢(shì) 臨床 其癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽 喀血 胸痛 低熱 盜汗 疲乏 消瘦 食欲不振等 影像學(xué)檢查的目的主要是 發(fā)現(xiàn)早期病變 確定病變部位 范圍和性質(zhì) 進(jìn)行臨床分類(lèi) 判斷療效及預(yù)后 繼發(fā)性肺結(jié)核 為成年結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型 病變多局限于肺尖 鎖骨上下區(qū) X線表現(xiàn)主要為鎖骨下浸潤(rùn) 干酪性肺炎 空洞性結(jié)核和結(jié)核球 活動(dòng)期 可見(jiàn)片狀密度增高影 境界模糊不清 可見(jiàn)空洞形成 穩(wěn)定期可見(jiàn)斑點(diǎn)狀 條索狀增殖灶和鈣化灶 遷延不愈 晚期可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核 X線表現(xiàn)特點(diǎn)包括 纖維厚壁空洞 大量肺纖維化 反復(fù)支氣管播散及其他并發(fā)癥改變 如胸膜肥厚 肺氣腫 支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病等 病例五 鑒別診斷 繼發(fā)性肺結(jié)核CT表現(xiàn) 1 滲出性病變 兩肺上葉斑片狀 云絮狀密度增高影 邊緣模糊不清 內(nèi)部密度不均勻 可融合成大片 2 增殖性病變 病變密度較高 呈斑點(diǎn)狀及條索狀 境界清晰 3 干酪性病變 片狀密度增高影 境界模糊 內(nèi)部密度不均勻 可液化形成空洞 可以斑片狀鈣化 空洞多為薄壁空洞 亦可為厚壁 4 纖維化病變 邊緣清晰 形態(tài)不規(guī)則 呈長(zhǎng)毛刺狀和條索狀 周?chē)M織受牽拉 嚴(yán)重可形成肺硬變及伴發(fā)支氣管擴(kuò)張 5 鈣化 縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)病灶可出現(xiàn)條狀 斑片狀 結(jié)節(jié)狀及粟粒狀鈣化 鈣化可與其他病變同時(shí)存在 慢性纖維空洞型TB 病例六 男性 69歲吸煙二十余年 咳嗽 咳痰十余年 近三月偶有痰中帶血征象 病理學(xué)診斷 肺腺癌 周?chē)头伟?病例六 分型 根據(jù)肺癌發(fā)生的部位又分為三型 中央型 肺段及段以上支氣管 周?chē)?肺段支氣管以下 細(xì)支氣管肺泡癌 發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮 臨床 肺癌可出現(xiàn)咳嗽 咯血 胸痛 咳痰及呼吸困難等臨床癥狀 中央型肺癌引起阻塞性肺炎時(shí)可有發(fā)熱 咳膿痰等癥狀 周?chē)头伟?X線表現(xiàn) 1 早期直徑 3cm以下 密度較高 輪廓模糊結(jié)節(jié)狀或球形病灶 2 腫瘤生長(zhǎng)到一定階段 表現(xiàn)為典型的分葉狀腫塊 邊緣模糊可見(jiàn)放射狀細(xì)小毛刺形成 3 較大腫塊因生長(zhǎng)較快 中心部分可以發(fā)生壞死形成偏心性癌性空洞 空洞內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀 多沒(méi)有液平面形成 4 鄰近胸膜腫瘤因腫瘤成纖維反應(yīng)可以形成胸膜凹陷征 周?chē)头伟?X線表現(xiàn) 病例六 CT表現(xiàn) 1 腫瘤瘤體征象 空泡征 不規(guī)則小泡狀或小條狀透光區(qū) 早期周?chē)头伟┑闹饕飨?腫塊密度 一般密度較均勻 部分病灶內(nèi)可以出現(xiàn)細(xì)沙礫狀鈣化 分布彌散 空洞 多為偏心性厚壁空洞 內(nèi)壁不光整 可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)突向腔內(nèi) 2 腫瘤邊緣情況 毛刺征 分葉征 胸膜凹陷征 血管聚集征 腫瘤兩側(cè)可見(jiàn)血管聚攏 3 周?chē)址刚飨?侵犯至胸壁軟組織 引起肋骨破壞 胸腔積液4 肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5 增強(qiáng)掃描 肺癌早期瘤體呈均勻或不均勻中等程度強(qiáng)化 分葉征 分葉征 空泡征 胸膜凹陷征 細(xì)支氣管充氣征 毛刺 胸膜凹陷征 含氣支氣管影 病例六 鑒別診斷 繼發(fā)性肺結(jié)核 為成年結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型 病變多局限于肺尖 鎖骨上下區(qū) X線表現(xiàn)主要為鎖骨下浸潤(rùn) 干酪性肺炎 空洞性結(jié)核和結(jié)核球 活動(dòng)期 可見(jiàn)片狀密度增高影 境界模糊不清 可見(jiàn)空洞形成 穩(wěn)定期可見(jiàn)斑點(diǎn)狀 條索狀增殖灶和鈣化灶 遷延不愈 晚期可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核 X線表現(xiàn)特點(diǎn)包括 纖維厚壁空洞 大量肺纖維化 反復(fù)支氣管播散及其他并發(fā)癥改變 如胸膜肥厚 肺氣腫 支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病等 結(jié)核CT增強(qiáng)表現(xiàn) 增強(qiáng)后的CT增加值在20HU以下 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈低平狀 病例七 男性 56 乙肝病史20年 近期明顯腹脹 納差 右上腹隱痛 身體消瘦 AFP 3000 CT平掃 A B 示肝臟體積增大 肝右葉內(nèi)可見(jiàn)巨大占位性腫塊 呈圓形 其內(nèi)密度不均勻 部分呈等偏低密度 中央可見(jiàn)不規(guī)則形更低密度壞死區(qū) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期 C D 腫塊內(nèi)可見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化血管影及片狀高密度強(qiáng)化 靜脈期 E F 及延遲后掃描 G H 示腫塊中央低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化 呈更低密度 周?chē)瘦p度至中度強(qiáng)化 低于正常肝實(shí)質(zhì)密度 邊界清楚 病例七 病理學(xué)診斷 肝細(xì)胞肝癌 病例七 組織學(xué)分型肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌混合型肝癌 肝cell 膽管cell 其中肝細(xì)胞性肝Ca 最常見(jiàn) 占90 以上肝細(xì)胞性肝癌與乙型肝炎關(guān)系密切 50 90 合并肝硬化 39 50 肝硬化并發(fā)肝Ca 80 以上病人 FP升高肝cell癌 主要由肝動(dòng)脈供血 易侵犯下腔V 肝V 門(mén)V 形成瘤栓 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝外轉(zhuǎn)移 腎 骨 肺 HCC大體類(lèi)型巨塊型 大于5cm結(jié)節(jié)型 直徑小于5cm彌漫型 小于1cm細(xì)小癌灶 廣泛分布 病例七 影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃 一般可發(fā)現(xiàn)1 5cm以上病灶表現(xiàn)為大小不等 數(shù)目不定的低密度灶低于正常肝臟20Hu邊緣模糊或不整齊 表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征帶包膜者有清楚的界限有的呈等密度灶伴發(fā)脂肪肝 極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度灶伴有出血或鈣化 中心可出現(xiàn)高密度影 病例七 影像學(xué)表現(xiàn) CT增強(qiáng) 動(dòng)脈期 90 肝癌由肝動(dòng)脈供血 多血供 動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 由于病灶中的多伴有液化壞死 強(qiáng)化不均勻 往往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化動(dòng)靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn) 門(mén)脈強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致 此時(shí)門(mén)脈 下腔V未強(qiáng)化 增強(qiáng) 門(mén)脈期 此時(shí)門(mén)靜脈與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化 此時(shí)病灶CT值下降 正常肝實(shí)質(zhì)上升門(mén)脈癌栓時(shí) 門(mén)脈主干或分支不顯示 表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì) 中斷增強(qiáng) 門(mén)脈期 腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的密度均勻下降 兩者之間對(duì)比減小 病灶呈低密度或等密度全部增強(qiáng)過(guò)程呈現(xiàn) 快進(jìn)快出 現(xiàn)象屬于速升速降型 病例七 鑒別診斷 肝血管瘤臨床肝海棉狀血管瘤為常見(jiàn)肝良性腫瘤 占肝臟良性腫瘤的84 可見(jiàn)于任何年齡 50歲以上人多見(jiàn) 男女之比1 4 5 女性多見(jiàn)臨床表現(xiàn) 腫瘤小者無(wú)癥狀 大者可有壓迫癥狀 腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃 圓形 類(lèi)圓形低密度區(qū) 境界較清楚 密度較均勻 較大的血管瘤 其中心部分呈更低密度區(qū) CT值約為30HU 增強(qiáng) 增強(qiáng)掃描為海棉狀血管瘤的關(guān)鍵 動(dòng)脈期表現(xiàn)血管瘤邊緣出現(xiàn)斑狀 結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 門(mén)靜脈期增強(qiáng)的范圍逐漸向中心擴(kuò)展 而強(qiáng)化程度則較前逐漸減低 延遲掃描 整個(gè)血管瘤被造影劑 填滿(mǎn) 整個(gè)血管瘤與肝的密度相等 這個(gè)過(guò)程約為幾分鐘到10 20分鐘 整個(gè)增強(qiáng)過(guò)程中表現(xiàn)為 早出晚歸 的特征 肝右葉血管瘤CT平掃 A C 示肝右葉實(shí)質(zhì)一約4 4 7cm2大小的片狀低密度區(qū) 邊界尚清晰 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期 D F 呈邊緣乳頭狀強(qiáng)化 靜脈期 G I 逐漸填充 延遲掃描 J L 呈略高于肝臟實(shí)質(zhì)的等密度區(qū) 病例八 男性 35歲雙側(cè)腎區(qū)脹痛一年余 鏡下血尿 病例八 影像學(xué)診斷 雙腎結(jié)石 病例八 臨床與病理典型臨床表現(xiàn)為向下腹和會(huì)陰部的放射性疼痛及血尿 結(jié)石梗阻還可造成腎盞 腎盂 輸尿管的擴(kuò)張積水 影像學(xué)表現(xiàn)90 結(jié)石為陽(yáng)性結(jié)石 少數(shù)陰性結(jié)石可由CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn) 腎結(jié)石 桑椹 鹿角狀和分層均為結(jié)石的典型平片表現(xiàn) 側(cè)位與脊柱重疊 CT能確切發(fā)現(xiàn)位于腎盞和腎盂內(nèi)的高密度結(jié)石影 輸尿管結(jié)石 易停留在生理狹窄處 常伴上方輸尿管和腎盂 腎盞擴(kuò)張積水 診斷與鑒別診斷常以X線平片作為初查方法 若平片確認(rèn)困難 應(yīng)行CT和超聲檢查 MRI對(duì)鈣化顯示不佳 但MRU可顯示輸尿管結(jié)石造成的上方輸尿管和腎盂擴(kuò)張 有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)梗阻處的低信號(hào)結(jié)石影 病例八 鑒別診斷 腎臟與輸尿管結(jié)核臨床與病理腎結(jié)核多為繼發(fā)性 臨床表現(xiàn)為尿頻 尿痛 膿尿或血尿 并有消瘦 乏力和低熱 腎結(jié)核灶可發(fā)生鈣化 甚至全腎鈣化 稱(chēng)為腎自截 影像學(xué)表現(xiàn)靜脈造影早期腎小盞邊緣不整如蟲(chóng)蝕狀 腎實(shí)質(zhì)干酪性壞死灶與腎小盞相通時(shí) 見(jiàn)其外側(cè)有一團(tuán)對(duì)比劑與之相連 腎盞 腎盂廣泛破壞或腎盂積膿時(shí) IVU常不顯影 逆行性造影則顯示腎盞和腎盂共同形成一大而不規(guī)則的囊腔 輸尿管結(jié)核表現(xiàn)管腔邊緣不整 僵直或形成不規(guī)則串珠狀表現(xiàn) 病變進(jìn)展 部分腎盞乃至全部腎盞 腎盂擴(kuò)張 呈多囊狀低密度灶 密度高于尿液 常并有腎盂和輸尿管壁的增厚 腎結(jié)核灶鈣化時(shí) 可見(jiàn)點(diǎn)狀或不規(guī)則致密影 甚至全腎鈣化 腎結(jié)核 腎區(qū)鈣化灶 腎自截 右腎自截 左腎積水 病例九 男性 45歲胸腰段疼痛1月余 近三天加重 不能行走 既往有肺結(jié)核病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉升高 病例九 病理學(xué)診斷 脊柱結(jié)核 病例九 脊椎結(jié)核 為骨關(guān)節(jié)好發(fā)部位 原發(fā)部位多為肺結(jié)核 脊椎好發(fā)部位依次為腰 胸及頸椎 兒童 胸椎最多見(jiàn) 多為中心型 成人 腰椎最好發(fā) 多為邊緣型 感染途徑 多由血行感染而產(chǎn)生 導(dǎo)致局部椎體破壞影像學(xué)表現(xiàn) 1 椎體骨質(zhì)破壞 脊椎骨質(zhì)破壞 2 椎間隙變窄 消失 3 椎旁膿腫 4 骨贅及骨橋形成 5 椎體融合 6 死骨 腰1 2椎體結(jié)核矢狀T2WI 腰1 2椎體結(jié)核矢狀T1WI 病例九 鑒別診斷 一 骨髓瘤臨床表現(xiàn)尿本周蛋白 骨髓穿刺MR表現(xiàn)多為彌漫性脊椎發(fā)病較均勻累及椎體及附件脊椎內(nèi)病灶多發(fā)小斑點(diǎn)狀 椒鹽征 結(jié)節(jié)病灶 大小不一或均勻全椎體信號(hào)異常信號(hào)不特異其他同轉(zhuǎn)移瘤 骨髓瘤 病例九 鑒別診斷 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理 它是惡性骨腫瘤中最常見(jiàn)者 常多發(fā) 主要經(jīng)血液 淋巴液和直接侵犯三種途徑 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛 病理性骨折和截癱分型 溶骨型成骨型混合型 病例九 鑒別診斷 CT表現(xiàn) 溶骨型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度區(qū) 邊緣相對(duì)比較清晰 成骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為高密度區(qū) 邊緣較模糊 混合型呈現(xiàn)為高低混合密度的骨質(zhì)破壞區(qū) 也可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊 MRI表現(xiàn) 敏感性高 轉(zhuǎn)移灶常常在T1WI為低信號(hào)區(qū)