小兒液體平衡的液體療法

小兒液體療法 一 小兒體液平衡的特點小兒的水 電解質(zhì) 酸堿及食物成分按單位體重的進出量大 尤其嬰兒腎功能不健全 常不能抵御或糾正水電解質(zhì)紊亂 因此 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見 一 體液的總量與分布 1 二 體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要是Na 占陽離子總量的 Cl HCO 細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)主要是K Mg2 HPO42 蛋白質(zhì) 三 兒童水的代謝特點 水的生理需要量兒童水的需要量大年齡愈小 每日需水量愈多 水的排出小兒水的交換量大 交換率快 對缺水耐受力差 比成人更易脫水 水平衡的調(diào)節(jié)小兒體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟 二 水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 一 脫水的定義 脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少 脫水時除喪失水分外 尚有鈉 鉀和其他電解質(zhì)的丟失 1 脫水的程度及臨床表現(xiàn) 脫水程度指體液丟失量 分為輕度 中度 重度脫水臨床表現(xiàn)見下表 2 脫水的性質(zhì)及臨床表現(xiàn) 1 脫水的性質(zhì) 2 不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn) 等滲性脫水 循環(huán)血容量和細(xì)胞外液減少 而細(xì)胞內(nèi)液無改變 出現(xiàn)一般的脫水癥狀低滲性脫水 細(xì)胞內(nèi)水腫 腦水腫 脫水體征突出 易致循環(huán)不良 高滲性脫水 細(xì)胞內(nèi)脫水 細(xì)胞外液脫水癥狀相對輕 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯 二 鉀平衡紊亂 血清鉀3 5 5 0mmol L 1 低鉀血癥K 3 5mmol L 病因 攝入不足 消化道丟失過多 腎排鉀過多 細(xì)胞轉(zhuǎn)運異常 堿中毒 低鉀血癥臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉 神經(jīng)肌肉興奮性降低 四肢軟弱無力 腱反射降低或消失 甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 腹脹 腸鳴音減低 麻痹性腸梗阻 胃擴張等 心血管系統(tǒng) 心律紊亂 心肌收縮力降低 血壓降低 甚至心衰 EKG示T波低寬 出現(xiàn)U波 QT間期延長 T波倒置及ST段下降 腎臟 尿濃縮功能差 尿量增多 高鉀血癥K 5 5mmol L 原因 排出減少 鉀分布異常 進入過多 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 心電圖異常與心律紊亂 心率減慢而不規(guī)則 可出現(xiàn)室性早搏和室顫 甚至心搏停止 EKG可出現(xiàn)高聳T波 P波消失或QRS波群增寬 神經(jīng) 肌肉癥狀 精神萎靡 嗜睡 手足感覺異常 腱反射減弱或消失 嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓 尿潴留甚至呼吸麻痹 三 酸堿平衡紊亂 正常兒童血PH值7 35 7 45PH值7 45為堿中毒 1 代謝性酸中毒 是兒科最常見的酸堿平衡紊亂原因 細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多 腎衰 酮癥酸中毒等 細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失 嚴(yán)重腹瀉 小腸瘺管引流等 正常AG型AG值 16mmol L主要失堿高AG型AG值 16mmol L主要產(chǎn)酸過多臨床表現(xiàn) 分輕 中 重型 可有精神萎靡 嗜睡或煩躁不安 惡心 嘔吐 呼吸深大等 2 代謝性堿中毒 原因 過度的氫離子丟失 如嘔吐或胃液引流 攝入或輸入過多碳酸氫鹽 血鉀降低 腎臟碳酸氫鹽重吸收增加臨床表現(xiàn) 輕者無特征性臨床表現(xiàn) 重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制 精神疲軟 并可出現(xiàn)低鈣驚厥等 3 呼吸性酸中毒 病因 常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致 如 呼吸系統(tǒng)本身疾病 神經(jīng)或肌肉疾病 中樞系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 頭痛 顱壓增高 嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制 三液體療法時常用補液溶液 一 非電解質(zhì)溶液 臨床常用5 或10 GS屬無張力溶液 二 電解質(zhì)溶液高滲液 10 NaCl 5 NaHCO3 11 4 乳酸鈉等滲液 NS 5 GNS 1 4 NaHCO3 1 87 乳酸鈉 2 1等張含鈉液等 三 幾種常用溶液的配制 2 1等張含鈉液 2份生理鹽水 1份1 4 碳酸氫鈉2 3張液體 4 3 2液1 2張液體 2 3 1液1 3張液體 2 6 1液 幾種混合溶液的簡單配制 常用溶液成分 四液體療法 一 口服補液 口服補液鹽 ORS 是WHO推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液 成分 氯化鈉3 5g碳酸氫鈉2 5g枸櫞酸鉀 氯化鉀1 5g葡萄糖20g 加水到1000ml張力 2 3張 Na 90mmol L220mmol L ORS機理 小腸微絨毛上皮細(xì)胞膜上存在Na 葡萄糖的共同載體 只有同時結(jié)合Na 及葡萄糖才能運轉(zhuǎn) 2 葡萄糖濃度有利于促進Na 和水的吸收 含有一定量的鉀和碳酸氫根 可補充鉀和糾正酸中毒 口服補液理論基礎(chǔ)Na 葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制 適應(yīng)癥 腹瀉時脫水的預(yù)防 輕度脫水 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者 禁忌癥 明顯嘔吐 腹脹 休克 心腎功能不全 新生兒 有嚴(yán)重并發(fā)癥者 ORS用法輕度脫水50 80ml kg 中度脫水80 100ml kg 無明顯脫水者 每天給予50ml kg 少量頻服 并根據(jù)病情增減 8 12小時內(nèi)補足累積損失量 12 16小時內(nèi)維持補液 需稀釋一倍后用 二 靜脈補液 總原則 先鹽后糖 先濃后淡 先快后慢 見尿補鉀 抽搐補鈣 必要時補鎂 方法 采取三定 定量 定性和定速 二步 總量分兩步補 累積損失量8 10h 繼續(xù)損失和生理需要量14 16h 法 第一天的補液 總量 輕度90 120ml Kg中度120 150ml Kg重度150 180ml Kg 1 補充累積損失量 定量 約為總量的1 2 2 3 即輕度50ml Kg 中度50 100ml Kg 重度100 120ml Kg 定性 等滲脫水補1 2張液 低滲脫水補2 3張液 高滲脫水補1 3張液 定速 低滲性脫水6 8h 等滲性脫水8 10h滴完 高滲性脫水補液速度宜慢 應(yīng)在10h以上 具體補法 擴容階段 對重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者 應(yīng)首先進行擴容 2 1等張含鈉液20 30ml Kg 在30 60分鐘內(nèi)靜滴或靜注完 如重度酸中毒伴休克者 可用1 4 NaHCO3等滲液 量和用法同前 擴容 繼續(xù)階段 累積損失量 擴容量 在8h 12h內(nèi)靜滴完 相當(dāng)8 10ml Kg h 2 補充繼續(xù)損失量 定量 根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來補 腹瀉患兒約為10 30ml Kg d定性 一般用1 3 1 2張液體 定速 與生理需要量一起在12 16h內(nèi)均勻靜滴 3 補充生理需要量 定量 能進食者 不另補 否則按60 80ml Kg d量補 定性 一般用1 5 1 4張液體 同時注意補鉀等 定速 與繼續(xù)損失量一起在12 16h內(nèi)均勻靜滴 4 糾正酸中毒 因輸入的混合液中有一部分堿液 輸液后循環(huán)和腎功能改善 酸中毒可隨即糾正 若PH 7 3或有重度酸中毒 需另加堿液糾正 無血氣 可按提高血漿 HCO3 5mmol L計算 5 NaHCO31ml kg可提高 HCO3 1mmol L 先給1 2量稀釋后補給 然后根據(jù)病情加減 根據(jù)血氣剩余堿 BE 計算堿液 所需5 NaHCO3的ml數(shù) BE 0 5 體重 同樣先給1 2量 然后根據(jù)病情 血氣調(diào)整用量 5 糾正低鉀 常用10 KCl用量2 3mmol Kg d 0 15 0 2g Kg d 原則 時機 見尿補鉀 入院前6小時內(nèi)有尿 輸液后有尿 濃度 0 3 以內(nèi) 速度 每日不少于8小時 療程 4 6天 6 糾正低鈣 低鎂 出現(xiàn)低鈣癥狀時可按1ml Kg10 葡萄糖酸鈣 10 GS10 20ml稀釋緩慢靜推或靜滴 注意心率 60次 分時停用 以防止心