靜脈輸液的正確配置與合理使用.ppt

正確配置與合理使用 靜脈輸液 藥劑科高科江2015 04 靜脈輸液法 定義靜脈輸液法 將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈的方法 靜脈輸液法 目的1 補充水和電解質(zhì) 維持酸堿平衡2 補充營養(yǎng) 供給熱量3 輸入藥物 治療疾病4 增加血容量 維持血壓 改善微循環(huán) 目前 靜脈輸液已成為醫(yī)療工作中最主要的手段之一 其目的是病情恢復(fù)快 且能維持體液和電解質(zhì)的平衡 若使用正確 可以使病人迅速達到預(yù)期的治療目的 若調(diào)配不合理 則往往事與愿違 甚至帶來不良的后果 內(nèi)容提示 舉例 輸液速度 臨床防治 影響藥物穩(wěn)定的因素 配伍禁忌 影響藥物穩(wěn)定的因素 藥物本身因素 溶解度 氧化 聚合介質(zhì)因素 溶媒 pH 光線 電解質(zhì)劑型因素 脂肪乳 脂質(zhì)體操作因素 加藥方式 順序儲運因素 溫度 時間 不穩(wěn)定因素 1 溶媒的影響 常用溶液 一 晶體溶液 1 非電解質(zhì) 甘露醇 山梨醇 利尿和脫水 葡萄糖液 5 用于稀釋藥液10 25 供水和供能50 保護心臟和利尿 電解質(zhì) 0 9 氯化鈉 等滲 復(fù)方氯化鈉 供水和電解質(zhì) 堿性液 5 碳酸氫鈉 11 2 乳酸鈉 調(diào)節(jié)酸堿平衡 二 膠體溶液 右旋糖酐 代血漿 白蛋白 維持血漿滲透壓 難溶性藥物 常含乙醇 丙二醇 甘油等 配伍時 由于溶媒組成改變 常產(chǎn)生結(jié)晶或渾濁 沉淀等現(xiàn)象地西泮注射液 含40 丙二醇 10 乙醇 氯霉素注射液 含25 乙醇 55 甘油或80 丙二醇 與5 GS或生理鹽水配伍時易析出沉淀 和溶解度有關(guān)的注射劑 2 pH的影響 溶液和藥物的pH值能刺激靜脈1 輸注藥物的pH值應(yīng)保持在5 9范圍 盡量減少對靜脈內(nèi)膜的破壞2 pH值8和 6時靜脈炎增多4 藥物pH超過人體ph 7 35 7 45 時 血液將藥物的pH緩沖到正常范圍 輸注越慢 緩沖得越好5 如果需要按常規(guī)給予酸性或堿性藥物時 采用腔靜脈給藥 以增加血流和血液稀釋 防止外周血管損傷 根據(jù)溶液和藥物的pH值 選擇合適的溶媒 常用溶媒的PH值 中國藥典 二部 S 2010 NaCl8 5gKCl0 30gCaCl20 33g乳酸鈉3 1gNaCl6 0gKCl0 30gCaCl2 H2O0 33g乳酸鈉3 1gNaCl6 0gKCl0 30gCaCl2 H2O0 20g無水葡萄糖50 0g 青霉素G鈉水溶液 最適pH為6 0 6 8紅霉素乳糖酸鹽 最適pH為6 0 8 0不宜與低pH的葡萄糖輸液配伍 一般先以注射用水溶解 或在5 10 葡萄糖輸液500ml中 添加5 碳酸氫鈉0 5ml使pH升到6左右 再加紅霉素 則有助穩(wěn)定維生素C 在pH值高時易分解變色 許多藥物的穩(wěn)定性受pH影響較大 弱堿性藥物 酸性環(huán)境中不穩(wěn)定 應(yīng)避免與偏酸性溶媒或與酸性藥物配伍 不宜采用葡萄糖 果糖 轉(zhuǎn)化糖等與之配伍 質(zhì)子泵抑制劑 靜注奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒 禁止用其他溶劑溶解靜滴奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒溶解 然后最好選用100ml的0 9 NaCL 如用250或500ml 由于輸液容量大 滴注時間延長 可導(dǎo)致pH值降低 藥物不穩(wěn)定 容易變色 奧美拉唑溶液應(yīng)單獨使用 使用的注射器及輸液器應(yīng)單獨使用 不宜接觸其他藥液奧美拉唑溶液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配 配好后應(yīng)在2h內(nèi)用完滴注過程應(yīng)注意避光 溶液變色后 不得再繼續(xù)使用 配置奧美拉唑的注意點 3 光解反應(yīng)的影響 1 喹諾酮類藥物左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氧氟沙星等易發(fā)生光解反應(yīng) 使抗菌活性下降光解結(jié)果 產(chǎn)生降解物 或聚合物光解機理 一級動力學(xué)過程反應(yīng)速度與pH 濃度有關(guān) pH7 4降解最快 酸性最穩(wěn)定 t1 2 0 9h 尼莫地平注射液光照下不穩(wěn)定 容易降解pH6 4以下穩(wěn)定pH6 4 7 6渾濁pH7 6以上產(chǎn)生沉淀 2 吡啶類藥物尼莫地平等 中國藥典 要求該類藥物的含量測定 有關(guān)物質(zhì)檢查 溶出度測定必須避光操作 3 鹽酸阿扎司瓊注射液的輸液配伍穩(wěn)定性 4 硝普鈉水溶液不穩(wěn)定 光照下分解加速 分解為水合鐵氰化鉀 進一步分解為有毒的氫氰酸及普魯士藍 0 05 硝普鈉溶液在5 葡萄糖注射液中 光照10分鐘降解13 5 顏色變深 pH 室內(nèi)光線下 半衰期4h 應(yīng)即配即用 避光滴注 12h內(nèi)用完 4 劑型的影響 粒徑 100 1000nm 電位問題 破乳問題 用普通脂肪乳作溶劑 或用葡萄糖輸液不宜用氯化鈉作溶媒 已上市的載藥脂肪乳 雙氯芬酸酯 脂溶性維生素 1 脂肪乳 粒徑 30 200nm 電位和聚集問題 用5 GS250ml作溶媒 不得用其他任何溶媒稀釋 稀釋液不立即用 應(yīng)在2 8 存放 不超過24小時已上市的脂質(zhì)體 兩性霉素 柔紅霉素 2 脂質(zhì)體 穩(wěn)定性較好 聚集問題 用生理鹽水稀釋至5mg ml 30min滴完 稀釋液不立即用 25 存放 不超過8小時已上市的納米粒 紫杉醇 3 納米粒 5 電解質(zhì)的影響 若與含有強電解質(zhì)的注射劑 如生理鹽水 氯化鉀 乳酸鈉和葡萄糖酸鈣等注射劑混合時 因鹽類的離子效應(yīng) 中和了膠粒中的雙電層 使膠體凝聚而析出沉淀 常見的注射劑 兩性霉素 胰島素 血漿蛋白和右旋糖酐等 膠體溶液型注射劑 6 聚合作用的影響 氨芐青霉素在高濃度水溶液中可致 內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)聚合形成二聚體 并可進一步形成多聚體 這可能是其注射液產(chǎn)生過敏反應(yīng)原因之一胰島素在溶液中逐漸締合成二聚體 六聚體和多聚體 伴隨溶解度下降出現(xiàn)沉淀中藥 蛋白 多肽類藥物易發(fā)生聚合 聚合作用 7 藥物加入順序的影響 混合順序不同 可發(fā)生理化性配伍禁忌如鹽酸四環(huán)素 VitC各1g加入5 葡萄糖液500ml靜滴先加VitC 再用該輸液將鹽酸四環(huán)素溶解稀釋后加入輸液則無渾濁 反之會渾濁 藥物加入順序 8 中藥注射劑的配伍問題 微粒的變化熱原反應(yīng)的增加3 混合液穩(wěn)定性下降 a配伍后混合液產(chǎn)生pH改變 渾濁 沉淀 b配伍后外觀出現(xiàn)顏色變化 4 配伍后有效成分含量下降 藥效學(xué)改變5 不良反應(yīng)增加 中藥注射液與輸液配伍后可能出現(xiàn)pH 澄明度的變化或不溶性微粒的超標等問題 因此也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 中藥注射劑 中藥注射液溶媒的選擇 以專用溶媒 35 45 乙醇水溶液 先溶解 雙黃連與諾氟沙星 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 硫酸卡那霉素配伍后 溶液pH值升高 藥物的溶解度降低 有沉淀生成 含有雙黃連粉劑的0 9 氯化鈉注射液中加入氨芐青霉素 結(jié)果顏色即刻變深 采用慶大霉素 阿米卡星分別加到含有雙黃連注射液的5 葡萄糖注射液或0 9 氯化鈉注射液中 顏色變?yōu)樽睾谏?例1 燈盞花注射液燈盞花素等注射液偏堿性 則應(yīng)用0 9 氯化鈉注射稀釋后緩慢滴注 避免與pH值過低的液體配伍使用 以免有效成分析出 形成沉淀 例2 9 注射劑附加劑的影響 葡萄糖酸鈣酸 堿性附加劑碳酸鹽亞硫酸鹽 注射劑附加劑 1 含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液 例 輔酶A100U 地塞米松5 5 葡萄糖液500ml稀釋后靜滴 結(jié)果 產(chǎn)生白色沉淀 原因 輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生反應(yīng) 產(chǎn)生磷酸鈣沉淀 建議 將兩種藥物分別以250ml5 葡萄糖液稀釋 靜滴 2 含酸堿性附加劑的注射液 氨茶堿與VitK3 氨茶堿含堿性附加劑乙二胺 可使VitK3分解析出黃色結(jié)晶沉淀 呋塞米和甲磺酸酚妥拉明 兩者混合 呋塞米的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁 乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉 前者含酸性附加劑與后者混合 30min后出現(xiàn)針狀結(jié)晶 3 含碳酸鹽附加劑的注射液 頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素 需堿性附加劑中和以提供適當?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄?例如 注射用頭孢他啶添加碳酸鈉 與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時 可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁 4 含亞硫酸鹽附加劑的注射液 亞硫酸鹽在注射液中作為氧化劑廣泛使用 如維生素C 腎上腺素 多巴胺 去甲腎上腺素 微量的亞硫酸鹽能顯著延長部分活化凝血活酶時間和凝血酶原時間 極低濃度的亞硫酸氫鈉就能完全阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性 臨床在使用尿激酶溶栓時 須高度重視含亞硫酸鹽的其他注射劑的配伍 有些注射劑的過敏反應(yīng)和肝毒性也和亞硫酸鹽有關(guān) 現(xiàn)配現(xiàn)用 即配即用 即刻使用 立即給藥 新鮮配制 隨配隨用 關(guān)于說明書 需要現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物 配伍禁忌 案例分析1 例 GS100ml 青霉素類 例 5 GS250ml 乳糖酸紅霉素 案例分析2 例 5 GS100ml 依達拉奉注射液 不宜配伍葡萄糖輸液的藥物 不宜與氯化鈉輸液配伍 不宜與含鈣輸液配伍 常用的含鈣輸液有復(fù)方氯化鈉注射液和乳酸鈉林格注射液 因其含有鈣 鉀 鈉等多種不同離子 乳酸鈉林格還含有乳酸一乳酸鈉緩沖對 溶液偏堿性 不宜與注射藥物配伍 宜單獨滴注 例 GNS250ml 10 Kcl10ml 維生素C3g 維生素B60 2g 案例分析3 1 張瑛 習(xí)丹 賴小平 維生素K1與維生素C等藥物配伍的穩(wěn)定性研究 J 藥品評價 2005 2 5 369 373 2 劉艷秋 宋滄桑 靜脈藥物配置中心常見不合理配伍案例分析及其對策 J 當代醫(yī)學(xué) 2010 16 12 140 141 案例分析4 例 維生素C 維生素K1 GNS 例 10 葡萄糖酸鈣 25 硫酸鎂 5 GS100ml 臨床常見配伍禁忌匯總表 案例分析5 例 生脈注射液 氯化鉀 5 GS250ml 例 地塞米松 脂肪乳250ml 蔡衛(wèi)民 郭菁 楊婉花 等 靜脈藥物配置中常見不合理用藥淺析 J 中國護理管理 2007 7 2 8 10 例 0 9 Nacl250ml 多烯磷脂酰膽堿 案例分析6 說明書中明確規(guī)定 多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋 多烯磷酯注射液含有大量的不飽和脂肪酸 主要為亞油酸和油酸 加入電解質(zhì)可能破壞乳化膜 增加乳劑的不穩(wěn)定性 江君微 呂衛(wèi)紅 靜脈藥物配置中常見不合理醫(yī)囑分析 J 海峽藥學(xué) 2009 21 10 212 213 案例分析7 例 甘露醇注射液 地塞米松磷酸鈉 例 GNS500ml 輔酶A凍干粉 KCl 維生素C 維生素B6 三磷酸腺苷二鈉針 案例分析8 龍項 馮默 靜脈藥物配置中心不合理用藥分析 J 藥學(xué)與臨床研究 2010 18 1 82 85 輸液速度的選擇 原則與分類臨床應(yīng)用時應(yīng)注意滴速的藥物 1 先膠后晶 先鹽后糖膠體溶液分子量大 擴容作用較晶體溶液持久所以一般補液原則為先膠后晶 先鹽后糖 2 先快后慢一般在開始4 8小時內(nèi)輸入液體總量的1 2 1 3余量在24小時內(nèi)補足 但需根據(jù)病情 年齡 藥物的性質(zhì)來調(diào)整 心肺功能給予調(diào)整 3 寧少勿多測定每h尿量和比重 為估計補液是否夠指標 每h尿量30 40亳升 比重1 018表示補液量合適 臨床補液原則 1 不宜過早 見尿補鉀 2 不宜過濃 濃度不超過0 3 3 不宜過快 成人滴速一般30 40滴 分 4 不宜過多 成人不超過5克 日 小兒0 1 0 3克 kg d 補鉀遵守四不宜 靜脈點滴速度的計算方法 1 已知每小時輸入量 計算每分鐘滴數(shù) 每分鐘滴數(shù) 每小時輸入量 15滴 ml 60分鐘 2 已知每分鐘滴數(shù) 計算每小時輸入量 ml 每小時輸入量 每分鐘滴數(shù) 60分鐘 15滴 ml 1 老嬰幼 體弱 心肺患者速度宜慢 2 高滲 含鉀 升壓藥等宜慢 3 嚴重脫水 心肺功能良好者 宜快 4 一般 成人40 60滴 分兒童20 40滴 分 按每亳升15滴計算 靜脈輸液速度 總原則 據(jù)病人年齡 身體狀況 病情 藥物性質(zhì) 治療要求調(diào)節(jié)速度 具體 輸液速度分類 一般速度 5ml min 快速 15ml min 慢速 1ml min 隨時調(diào)速 補充每日正常生理消耗量的液體以及為了輸入某些藥物如抗菌藥物 維生素 激素 止血藥 治療肝臟疾病的藥物等時 一般每分鐘5ml左右 相當于60 80滴 min 嚴重脫水病人 如心肺功能良好 一般10ml min左右的速度進行補救 搶救開始的1 2h內(nèi)輸液速度15ml min以上 顱腦 心肺疾患者及老年人輸液宜以慢速滴入 緩慢輸液的速度一般要求2 4ml min以下 有些甚至要求在1ml min以下 臨床應(yīng)用時注意滴速的藥物 腸外營養(yǎng)藥物血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物氨茶堿 林可霉素 氨基糖苷類抗生素 苯巴比妥 利多卡因 普魯卡因易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素 磷霉素 萬古霉素 兩性霉素B 前列地爾調(diào)節(jié)水 電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物其他 輸液反應(yīng)的臨床防治 常見輸液反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)急性肺水腫靜脈炎空氣栓塞 一 發(fā)熱反應(yīng) pyrexia 1 原因輸入致熱物質(zhì)引起2 癥狀發(fā)冷 寒戰(zhàn) 發(fā)熱惡心 嘔吐 頭痛3 預(yù)防去熱原處理查對制度嚴格無菌操作 輕者減慢輸液速度 注意保暖 嚴重反應(yīng)者 應(yīng)立即停止輸液 高熱者物理降溫 觀察生命體征 必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療 保留輸液器具與溶液進行檢測 查找原因 4 處理 二 急性肺水腫 Acutepulmonaryedema 1 原因輸液速度過快 循環(huán)血容量急劇增加 心臟負擔過重 病人年老體弱 心肺功能不全 2 癥狀 突發(fā)呼吸困難 胸悶 氣促 咳嗽 咳泡沫痰或泡沫樣血性痰 嚴重時稀痰液可由口 鼻涌出 聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音 心率快且節(jié)律不齊 3 處理 立即停止輸液進行緊急處理 在病情允許的情況下使病人端坐 雙腿下垂 必要時進行四肢輪流結(jié)扎 高濃度給氧 一般氧流量為6 8L min 給予鎮(zhèn)靜劑 平喘 強心 利尿和擴血管藥物 安慰病人 解除病人緊張情緒 4 預(yù)防 1 輸液速度不宜過快 2 液體總量不宜過多 3 老人 兒童 心肺功能不良者嚴密觀察 三 靜脈炎