膿毒癥抗感染策略 梁曉燕.ppt

膿毒癥的抗感染策略 薛曉艷北京大學(xué)人民醫(yī)院 1928年弗萊明發(fā)明青霉素 1935年錢恩和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離 提純和強(qiáng)化 1941年青霉素藥物上市 標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代 抗生素 包括抗菌藥物磺胺類 上市以來的耐藥 1920 60 G 葡萄球菌耐藥 1960 70 G 銅綠假單胞菌耐藥 1970 末 今天G G MRSA E 耐甲氧西林葡萄球菌VRE SA 耐萬(wàn)古霉素腸球菌PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLsAMPC金屬酶耐碳青酶烯類部分G 桿菌其他MDR TB 多重耐藥G 桿菌 過去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題 G 球菌問題 MRSA VRSA MRSE VRSE 腸球菌屬 VRE G 桿菌問題 克雷白菌屬 大腸桿菌屬 ESBLs 陰溝腸桿菌 AmpC 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌等 真菌感染 耐氟康唑的念珠菌 曲霉菌等 控制感染 繞開耐藥菌 可以通過治療策略的調(diào)整解決 ICU危重病人的感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 VAP COPD合并肺部感染高齡 慢性病 糖尿病 慢性心肺疾患等 合并的感染最常見的細(xì)菌多重耐藥的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌治療 策略一 仔細(xì)分析病情變化和治療過程 確定最可能的致病原確定最佳治療方案 照顧到病人整體狀態(tài) 個(gè)體化全方位綜合治療 病例1 患者孔某某 男性 26歲 主因 感冒20余天 發(fā)現(xiàn)右眼眶癤腫6天 發(fā)熱4天 于2010 3 8入院 患者入院前20余天感冒 表現(xiàn)為流鼻涕 打噴嚏 自覺低熱 未測(cè)體溫 無(wú)咳嗽 咳痰入院前6天發(fā)現(xiàn)右眼眶癤 伴腫痛 曾就診于昌平中醫(yī)院 間斷輸液 現(xiàn)病史 入院前4天出現(xiàn)高熱 體溫最高達(dá)40 1 查血常規(guī) WBC13 8 109 L N84 3 胸片見右上肺野斑片陰影 考慮右上肺感染 予以抗炎輸液治療 體溫?zé)o明顯下降 仍高熱 并出現(xiàn)間斷意識(shí)不清 無(wú)二便失禁 無(wú)四肢抽搐 現(xiàn)病史 入院前3天前就診于我院急診 當(dāng)時(shí)患者意識(shí)不清 BP146 92mmHg 心率136次 分 呼吸37次 分 右眼眶紅腫 張力高 頸抵抗可疑 予抗感染等對(duì)癥支持治療 后患者血氧逐漸下降 遂予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 為求進(jìn)一步診治 收住我科 胸片 入院后診斷 嚴(yán)重膿毒血癥顱內(nèi)感染肺部感染DIC傾向急性肝損傷急性右眼蜂窩織炎 2008年膿毒癥指南 急性細(xì)菌性腦膜炎 患者出現(xiàn)下列條件之一即懷疑細(xì)菌性腦膜炎 意識(shí)障礙 中樞神經(jīng)功能障礙 免疫抑制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 或癲癇反復(fù)發(fā)作 推薦先行顱腦CT CCT 測(cè)定 再行腰椎穿刺 LP 以排除顱內(nèi)壓增高 推薦優(yōu)先開始早期地塞米松治療 同時(shí)給予抗菌藥物 A Ia 高度懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 感染存在時(shí) 推薦早期使用利奈唑胺或達(dá)托霉素 達(dá)托霉素可用于嚴(yán)重皮膚和軟組織感染或不能確定感染源的MRSA感染 E V 對(duì)肺部MRSA感染 不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖肽類抗菌藥物 C Ib 確診肺部MRSA感染的患者推薦應(yīng)用利奈唑胺 其療效優(yōu)于單藥萬(wàn)古毒紊治療 C Ib 入院后檢查情況 腰穿 腦脊液清亮 測(cè)量顱內(nèi)壓為270mmH2O腦脊液常規(guī) 外觀黃色清亮 總細(xì)胞42 mm3 白血球36mm3 單核45 多核55 生化 氯125 8mmol L 正常值120 132mmol l 蛋白0 55g L 正常值0 15 0 45g l 葡萄糖2 49mmol L 正常值2 8 4 5mmol l 入院后治療 呼吸支持 予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸抗感染 美羅培南 利奈唑胺 利巴韋林口服肝素維持靜點(diǎn)抗凝治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1000ml 日脫水 甘露醇脫水降顱壓 地塞米松腦保護(hù)氣道管理 對(duì)癥治療 物理降溫 頭MRI檢查結(jié)果回報(bào) 增強(qiáng)掃描雙側(cè)大腦半球可見彌漫沿腦溝走行的條狀強(qiáng)化 雙側(cè)小腦幕 顳葉腦膜增厚伴明顯強(qiáng)化 推薦根據(jù)臨床反應(yīng)情況增減抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用的時(shí)間 通常治療持續(xù)時(shí)間不超過7 10d C Ib 根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘甑那闆r 推薦選用可覆蓋假單胞菌屬 銅綠假單胞桿菌 的抗菌藥物 例如 哌拉西林 3代或4代頭孢菌素 頭孢他啶或頭孢吡肟 碳青霉烯類 亞胺培南或美羅培南 E V 入院后病情變化 入院后第三天病人熱退 神志恢復(fù) 生命體征穩(wěn)定 自主呼吸好 給予順利撤機(jī)拔管 繼之以經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療 過度到經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧 激素2天減量 4天后停用 抗生素7天停用 出院脫水4 3 3 3 2 1 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性增加 增加使用 增加耐藥性 Pihlajam kietal ClinInfectDis2001 33 483 488 減少使用 減少耐藥性 Sepp l etal NEJM1997 337 441 446 短程治療 體溫變化 策略二 結(jié)合當(dāng)前大環(huán)境 分析最可能的致病原 恰當(dāng)選擇治療手段注意醫(yī)院小環(huán)境 推測(cè)致病原恰當(dāng)看待痰培養(yǎng)結(jié)果 病例 男性40歲發(fā)熱憋氣 復(fù)查胸片 H1N1流行泰能 阿奇利巴韋林無(wú)創(chuàng)通氣 出院時(shí)胸片 5天出院 治療感染 治療細(xì)菌 定植菌 與 感染菌 的鑒別 是否一直在治療 定植菌 要注意患者的 感染的證據(jù) 體溫 臨床癥狀與體征 血WBC等 注意分析患者的 細(xì)菌學(xué)證據(jù) 痰 氣道分泌物 BAL或PSB標(biāo)本的培養(yǎng) 控制VAP的方法 能無(wú)創(chuàng)就無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng)盡早撤機(jī) 策略三引流很關(guān)鍵 患者 女性 77歲 因發(fā)熱13天收住我院 入院前13天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高40 5度腹部CT示左腎下極巨大囊性占位 并囊內(nèi)出血血常規(guī)示W(wǎng)BC12 3 109 L 中性粒細(xì)胞86 2 Hgb150g L PLT137 109 L 尿常規(guī)示白細(xì)胞15 20 高倍 紅細(xì)胞8 10個(gè) 高倍 急診留觀期間患者血色素呈進(jìn)行性下降趨勢(shì) 2010 2 24日血常規(guī)回報(bào) WBC13 99x109 L Hgb97g L 先后予以利君 愛大 穩(wěn)可信 美平 莫西沙星等抗感染及利尿 對(duì)癥支持治療等 患者體溫?zé)o明顯下降趨勢(shì)2型糖尿病5年 平素胰島素控制 空腹血糖9mmol L左右高血壓20余年 入院后發(fā)熱原因考慮為泌尿系感染 腎囊腫合并感染可能性大 繼續(xù)給予抗感染治療同時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診 有無(wú)腎囊腫手術(shù)指征 2010 02 26B超引導(dǎo)下膿腫穿刺造瘺術(shù) 抽出巧克力色不凝血600ml 入院后血常規(guī)檢查情況 病人入院后體溫變化曲線 治療體會(huì) 1 發(fā)熱患者 老年 糖尿病 呼吸不暢 昏迷 注意積極查找感染灶 2 深部膿腫在不能手術(shù)切除情況下積極行膿腫穿刺引流非常重要 有創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)通氣的選擇 無(wú)法明確證實(shí)感染是由導(dǎo)管引起 除非移除導(dǎo)管 如果認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管 CVC 是膿毒癥的可能來源 推薦移除該導(dǎo)管以便確診 并對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行微生物學(xué)分析 E V 移除CVC前 推薦通過留置導(dǎo)管和外周靜脈收集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分析 C Ib 若穿刺部位有膿性分泌物 推薦進(jìn)行涂片并更換新導(dǎo)管 新穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離原穿刺部位 D Ib 如果懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染 不推薦置入新導(dǎo)管時(shí)使用導(dǎo)絲 C Ia 沒有任何證據(jù)表明常規(guī)更換血管內(nèi)導(dǎo)管可降低菌血癥的風(fēng)險(xiǎn) 因此 推薦只在有感染跡象出現(xiàn)時(shí)更換血管內(nèi)導(dǎo)管 C Ia 外科感染和腹內(nèi)感染懷疑外傷感染或腹腔感染時(shí) 推薦進(jìn)行血培養(yǎng) 此外 推薦獲取新鮮組織或傷口分泌物進(jìn)行涂片和革蘭染色 b 以及進(jìn)行厭氧菌和需氧菌的血培養(yǎng) D I 在尋找腹腔內(nèi)感染灶時(shí)推薦首選腹部超聲檢查 否則需與CT掃描對(duì)比使用 在明確急腹癥的情況下 建議采取緊急開腹探查或腹腔鏡檢查 B Ic 推薦對(duì)可疑部位行X線或超聲引導(dǎo)下的定向檢查 并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)分析 D V 預(yù)防VAP CVC相關(guān)性菌血癥 尿管相關(guān)性尿路感染推薦對(duì)ICU工作人員實(shí)施培訓(xùn)和普及預(yù)防方案 這些措施可顯著降低VAP CVC相關(guān)性菌血癥和尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)病率 B Ic 建議定期總結(jié)和分析VAP和CVC相關(guān)性菌血癥的發(fā)病率 比較內(nèi)科ICU與其他ICU的發(fā)病情況 記錄發(fā)病趨勢(shì)和評(píng)估流行情況 此外 建議定期匯編和評(píng)價(jià)致病微生物及耐藥性資料的數(shù)據(jù) B Ic 策略四 營(yíng)養(yǎng)很重要 許某某 男 66歲 主因 腦外傷后2月 持續(xù)發(fā)熱1周 于2010 3 12入院 入院前2月出現(xiàn)腦外傷 入住大興仁和醫(yī)院ICU 治療約20天后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入腦外普通病房 一周前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn) 后發(fā)熱 測(cè)體溫為39 8 后間斷高熱 出現(xiàn)腎損害 轉(zhuǎn)我院 T39 2 P136次 分R30次 分BP165 80mmHg患者神清 精神差 咽部無(wú)紅腫 舌質(zhì)干燥 可見明顯裂痕超聲 1 雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化 2左側(cè)股淺靜脈 雙側(cè)腘靜脈 脛后靜脈 下肢小腿肌間靜脈血栓 入院后發(fā)現(xiàn) 入院后發(fā)現(xiàn) 血?dú)夥治?PH7 45 PCO230mmHg PO268mmHg HCO3 20 5mmol L 急診八項(xiàng) 肌酐143umol L 尿素19 96mmol L 鉀4 20mmol L 生化 TP55 2G L ALB29 4G L Hb76g L 入院時(shí)胸片 入院后治療 氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣抗感染 特治星4 5gq8h 利奈唑胺0 6gq12h瑞高鼻飼營(yíng)養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)間斷輸血 補(bǔ)充白蛋白舒血寧改善循環(huán) 血尿 不能抗凝 轉(zhuǎn)歸 對(duì)繼發(fā)性社區(qū)獲得性肺炎的膿毒癥患者 推薦聯(lián)合應(yīng)用爭(zhēng)內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 B Ib 對(duì)念珠菌感染推薦應(yīng)用抗真菌治療 對(duì)既無(wú)中性粒細(xì)胞減少癥又無(wú)免疫抑制的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克 不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物 E V 策略五病人是最好的老師 仔細(xì)分析每一位病人相信自己 積累自己的經(jīng)驗(yàn)熟悉指南 但不拘泥于指南高水平的治療應(yīng)該是指南為基礎(chǔ)的個(gè)體化綜合治療 男性 26歲 骨髓移植后 泰能伊曲可耐萬(wàn)古激素 9月25 入ICU 9月27 9月28 9月30 10月1 10月2換藥 10月3 10月4 10月5 真菌感染 女性 73歲 SLE 半年來服用激素發(fā)熱2周 抗生素效果不佳 拜復(fù)樂0 4 大