兒童解剖生理特點(diǎn)和液體平衡-陳吉慶

兒童解剖生理特點(diǎn)和液體平衡 江蘇省人民醫(yī)院兒科陳吉慶 小兒呼吸的生理特點(diǎn)及功能檢查 劃分 以環(huán)狀軟骨為界 上呼吸道 下呼吸道 鼻氣管鼻竇支氣管咽毛細(xì)支氣管咽鼓管呼吸性毛細(xì)支氣管會(huì)厭肺泡管喉肺泡 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 解剖總特點(diǎn) 管腔狹窄 粘膜細(xì)嫩纖毛運(yùn)動(dòng)差 血管淋巴豐富 易于充血 水腫 感染 鼻腔 短 無(wú)鼻毛 過(guò)濾作用差 易水腫 鼻塞 呼吸與吸吮困難鼻竇 開(kāi)口大 鼻竇炎咽鼓管 短 寬 平 中耳炎咽扁桃體 1歲后增大 扁桃體炎喉 狹窄 易水腫 聲嘶 喉炎 上呼吸道 氣管 支氣管 狹窄 纖毛運(yùn)動(dòng)差 血管豐富 感染 阻塞肺 彈力差 肺泡少 間質(zhì)血管豐富 水腫 肺不張 感染 肺氣腫胸廓 短 桶狀 活動(dòng)受限肋骨 水平 肺不易擴(kuò)張 易于缺氧 緊紺 下呼吸道 胸廓 鼻和鼻竇 嬰幼兒沒(méi)有鼻毛 鼻黏膜柔弱且富于血管 故易受感染 感染時(shí)由于鼻黏膜的充血腫脹 常使狹窄的鼻腔更加狹窄 甚至閉塞 發(fā)生呼吸困難 由于年幼兒鼻竇發(fā)育較差 故雖易患上呼吸道感染 但極少引起鼻竇炎 咽 咽為肌性管道 上寬下窄 形似漏斗 分鼻咽 口咽和喉咽三部分 咽部淋巴組織豐富 形成咽淋巴環(huán) 是咽部感染的防御屏障 年幼兒因耳咽管較寬 短而且直 呈水平位 因此患感冒后易并發(fā)中耳炎 喉 新生兒喉頭位置較高 聲門相當(dāng)于頸椎3 4的水平 成人相當(dāng)于頸椎5 6的水平 并向前傾斜 氣管插管時(shí)需將喉頭向后壓以利于暴露聲門 小兒喉腔呈漏斗形 聲門以下至環(huán)狀軟骨以上為聲門下區(qū) 是小兒呼吸道最狹窄處 選擇氣管插管時(shí)應(yīng)予注意 嬰幼兒聲門下區(qū)組織結(jié)構(gòu)疏松 炎癥時(shí)容易發(fā)生水腫 引起喉梗阻 氣管 支氣管 新生兒氣管長(zhǎng)度78 在3 5 5cm 氣管橫徑2歲以前為0 5 0 9cm 2 10歲為0 7 1 5cm 支氣管異物以右側(cè)多見(jiàn) 小嬰兒的呼吸道梗阻除因支氣管痙攣外 主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞 嬰兒支氣管壁缺乏彈力組織 軟骨柔弱 細(xì)支氣管無(wú)軟骨 呼氣時(shí)易被壓 造成氣體滯留 影響氣體交換 肺 嬰兒肺泡表面積按公斤體重計(jì)與成人相似 但嬰兒代謝需要按公斤體重計(jì) 遠(yuǎn)較成人為高 因此嬰兒應(yīng)付額外的代謝需要時(shí) 呼吸儲(chǔ)備能力較小 在嬰幼兒時(shí)期 肺的上 中兩葉往往尚未分開(kāi) 肺門 肺門淋巴結(jié)與肺臟其它部位的淋巴結(jié)互相聯(lián)系 因此肺部各種炎癥均可引起肺門淋巴結(jié)的反應(yīng) 肺間質(zhì)氣腫時(shí)氣體可經(jīng)過(guò)肺門進(jìn)入縱隔 形成縱隔氣腫 呼吸肌與胸廓 嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑 嬰兒肋骨與脊柱幾乎成直角 吸氣時(shí)不能通過(guò)抬高肋骨而增加潮氣量 嬰兒胸部呼吸肌不發(fā)達(dá) 主要靠膈呼吸 易受腹脹等因素影響 耐疲勞的肌纖維在膈肌和肋間肌于早產(chǎn)兒不到10 足月兒占30 一歲時(shí)達(dá)成人水平 約占50 60 故小嬰兒呼吸肌易于疲勞 成為導(dǎo)致呼吸衰竭的重要因素 胸膜及縱隔 小兒胸膜較薄 縱隔較成人相對(duì)地大 其周圍組織柔軟而疏松 所以胸膜腔有較大量液體時(shí) 常易引起縱隔器官移位 又由于縱隔在胸廓內(nèi)占據(jù)較大空間 限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張 生理特點(diǎn) 呼吸頻率 呼吸頻率快 60次 分 新生兒 呼吸中樞發(fā)育差 呼吸節(jié)律不整 呼吸型 腹式 胸腹式 胸式 呼吸功能 潮氣量小 氣體彌散量小 氣道阻力大 易于缺氧 呼吸衰竭 呼吸道免疫特點(diǎn) 纖毛運(yùn)動(dòng)差 咳嗽排痰差 SIgA IgG少 肺泡巨噬細(xì)胞功能差 易于感染 小兒呼吸的生理特點(diǎn) 呼吸的目的是排出二氧化碳 吸進(jìn)新鮮氧氣 保證氣體交換的正常進(jìn)行 小兒呼吸的特點(diǎn)以嬰兒時(shí)期最為明顯 小兒肺臟的容量相對(duì)地較小 潮氣量也較小 而代謝水平及氧氣的需要?jiǎng)t相對(duì)地較高 小兒呼吸的生理特點(diǎn) 按體表面積計(jì) 1歲小兒的能代謝為成人的1 6倍 而潮氣量?jī)H為成人的40 50 從滿足機(jī)體代謝需要考慮 小兒的肺容量處于相對(duì)不利的地位 由于小兒胸廓解剖特點(diǎn)的限制 要滿足機(jī)體代謝的需要 只有采取淺快的呼吸作為消耗能量最少的方式 故小兒呼吸頻率較快 年齡越小 呼吸越快 小兒呼吸的生理特點(diǎn) 由于嬰兒功能殘氣相對(duì)地小 其肺內(nèi)氧儲(chǔ)備也相對(duì)地小于成人 但氧消耗量卻相對(duì)地較高 小兒由于以上的呼吸特點(diǎn) 在應(yīng)付額外負(fù)擔(dān)時(shí)的儲(chǔ)備能力較成人差 如嬰幼兒肺炎時(shí) 其代償缺氧的呼吸量最多不過(guò)增加2 5倍左右 故易發(fā)生呼吸衰竭 小兒時(shí)期呼吸動(dòng)態(tài) 嬰兒時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小 呼吸肌發(fā)育不全 所以呼吸時(shí)肺主要向膈肌方向擴(kuò)張 呈腹 膈 式呼吸 2歲時(shí)小兒已會(huì)行走 腹腔器官下降 肋骨前端逐漸下降而形成斜位 與脊柱間形成銳角 呼吸肌也隨年齡而發(fā)達(dá) 7歲以后混合式呼吸占4 5 兒童呼吸功能的檢查 通氣功能 通氣功能檢查大致分兩方面 一方面是基于用力呼氣的檢查 重點(diǎn)在了解氣道阻塞情況 另一方面是了解通氣的能力和效率 兒童呼吸功能的檢查 肺順應(yīng)性和呼吸道阻力 呼吸系統(tǒng)的總順應(yīng)性包括胸廓順應(yīng)性和肺順應(yīng)性 順應(yīng)性反映彈性阻力 以單位壓力改變引起的肺體積變化表示 兒童呼吸功能的檢查 換氣功能 換氣功能是反映氣體在肺泡和血液間的交換 危重肺炎時(shí)呼吸表淺 呼吸死腔可占潮氣量90 以上 使大部氣體徒然在氣道內(nèi)流動(dòng) 不能進(jìn)行有效的氣體交換 計(jì)算PaC02與Pa02之和 此值通常在146 18 6kPa 110 140mmHg 之間 此刨 于146kPa 110mmHg 包括吸氧患者 提示有換氣功能障礙 兒童呼吸功能的檢查 血液氣體分析 呼吸功能的最終目的是維持血液氣體的正常組成 因此血液氣體分析是了解患兒呼吸功能是否可滿足基本生理需要的可靠方法 在呼吸 循環(huán)和腎功能衰竭時(shí)血液氣體分析對(duì)診斷和治療都有重要作用 兒童呼吸功能的檢查 血氧分壓 P02 代表物理溶解于血液內(nèi)的氧 在呼吸系統(tǒng)疾患 它是反映肺臟換氣功能的重要指標(biāo) ?？商崾痉螌?shí)質(zhì)病變的程度 平均僅約9 3kPa 70mmHg 7歲后漸達(dá)成人水平 兒童呼吸功能的檢查 二氧化碳分壓 PCO2 代表物理溶解于血液內(nèi)的二氧化碳 是衡量肺泡通氣量的重要指標(biāo) 小兒PCO2偏低 嬰幼兒更低 嬰兒PCO2平均4 6kPa 35mmHg 此后逐漸增高 pH值 正常范圍在7 35 7 45 兒童呼吸功能的檢查 血氧飽和度 SO2 即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù) 血氧飽和度的多少與PO2和氧血紅蛋白氧解離曲線有關(guān) 剩余堿 BE 碳酸氫根 HC03 小兒呼吸的病理生理特點(diǎn) 維持正常呼吸的條件 維持正常呼吸的條件是要有足夠的通氣量 使空氣能進(jìn)入肺內(nèi)并呼出 通氣功能 同時(shí)吸入肺泡內(nèi)的氣體能與血液內(nèi)氣體進(jìn)行有效交換 換氣功能 通常動(dòng)脈二氧化碳分壓主要反映通氣功能 氧分壓主要反映換氣功能 但二者也互有影響 通氣量不足的情況 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患如感染 中毒 外傷及腫物等引起的腦水腫和腦疝影響呼吸中樞者 脊髓灰質(zhì)炎 多發(fā)性神經(jīng)根炎等所致的呼吸肌麻痹 破傷風(fēng)及其它抽搐狀態(tài)所致的呼吸肌痙攣 胸部外傷所致的肋骨骨折等 呼吸道阻塞如喉痙攣 哮喘 痰液堵塞 異物的壓迫等 肺部疾患如肺炎 肺不張等 肺臟活動(dòng)受限制如氣胸 胸腔積液等 各種原因引起的通氣量不足都能造成二氧化碳潴留和一定程度的缺氧 呼吸功能障礙 呼吸功能障礙在臨床可分三個(gè)階段潛在性呼吸功能不全 在安靜狀態(tài)下 無(wú)呼吸困難 血液氣體大致正常 只是在負(fù)荷增加時(shí)出現(xiàn)異常 若進(jìn)行通氣功能檢查 已有減損 呼吸功能不全 血氧分壓在10 6kPa 80mmHg 以下為輕度低氧血癥 開(kāi)始時(shí)由于代償缺氧而過(guò)度通氣 動(dòng)脈二氧化碳分壓可偏低 病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí) 患兒代償能力逐漸下降 通氣量由增高轉(zhuǎn)為降低 低氧血癥加重 二氧化碳潴留亦由輕變重 為呼吸衰竭的開(kāi)始 呼吸衰竭 呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 呼吸中樞是位于延髓和橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的一些細(xì)胞群和神經(jīng)束 呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙可發(fā)生在神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的不同水平 可有呼吸暫停 通氣不足 通氣過(guò)度和呼吸節(jié)律異常等不同表現(xiàn) 其原因有下列幾方面 代謝性或遺傳性疾患 腦干的結(jié)構(gòu)異?；驌p傷 外周神經(jīng)的異常 胸廓的異常 其他 如肥胖低通氣綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等 呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙的主要臨床表現(xiàn) 1 呼吸暫停 呼吸暫停有三種類型 中樞型 阻塞型與混合型 中樞性呼吸暫停多因腦部病變或缺氧 藥物中毒引起 睡眠呼吸暫停在小兒以阻塞性多見(jiàn) 反復(fù)上呼吸道感染引起的扁桃體和腺樣體肥大是主要原因 呼吸神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙的主要臨床表現(xiàn) 2 呼吸節(jié)律異常 呼吸節(jié)律異常多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患影響呼吸中樞時(shí) 但也見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)或其它系統(tǒng)疾患 呼吸節(jié)律異常往往是中樞性呼吸衰竭的先兆 臨床上常見(jiàn)的呼吸節(jié)律異常有兩類 呼吸過(guò)速 周期性呼吸 臨床表現(xiàn)的生理意義 1 呼吸的望診 這是呼吸系統(tǒng)疾病患兒最重要的檢查 包括呼吸的快慢 深淺 節(jié)律以及呼吸是否費(fèi)力 胸廓是否對(duì)稱 起伏是否一致等 2 呼吸次數(shù) 呼吸功能不全首先表現(xiàn)為呼吸增快 臨床表現(xiàn)的生理意義 3 呼吸音 聽(tīng)診時(shí)要注意呼吸音的強(qiáng)弱和性質(zhì) 不能只注意啰音 4 紫紺 末梢性紫紺指血流較慢 動(dòng) 靜脈氧差較大的部位 如肢端 的紫紺 中心性紫紺指血流較快 動(dòng) 靜脈氧差較小的部位 如舌 黏膜 的紫紺 中心性紫紺的發(fā)生常較末梢性紫紺為晚 但更有意義 臨床表現(xiàn)的生理意義 5 吸氣時(shí)胸廓凹陷 在嬰幼兒上呼吸道梗阻或肺實(shí)變時(shí) 由于胸廓軟弱 用力吸氣時(shí)由于胸腔內(nèi)負(fù)壓增加 可引起胸骨上 下及肋間凹陷 即所謂的 三凹征 6 吸氣喘鳴 是上呼吸道梗阻表現(xiàn) 7 呼氣呻吟 是小嬰兒下呼吸道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn) 小兒心血管的生理特點(diǎn)及功能檢查 小兒循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn)及檢查方法 心臟胚胎發(fā)育 1 心臟發(fā)育在胚胎第3 8周形成 2 動(dòng)脈總干被螺旋形主 肺動(dòng)脈隔分開(kāi) 形成主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈 解剖特點(diǎn) 新生兒心臟相對(duì)比成人大 其重量為20 25g 1歲時(shí)心臟重量為出生時(shí)的2倍 5歲時(shí)心臟重量為出生時(shí)的4倍 9歲時(shí)為6倍 四個(gè)心腔的容積初生時(shí)為20ml 至1歲時(shí)達(dá)到2倍 2歲半時(shí)達(dá)到3倍 近7歲時(shí)增至5倍 即約100 120ml 解剖特點(diǎn) 嬰兒時(shí)期心房相對(duì)地較大 學(xué)齡兒童 心室的增長(zhǎng)已顯然較心房為快 新生兒心臟位置較高并呈橫位 心尖搏動(dòng)在第4肋間隙鎖骨中線外 2歲以后 橫位心逐漸變成斜位 解剖特點(diǎn) 血管特點(diǎn)成人的靜脈內(nèi)徑較動(dòng)脈大1倍 而小兒的動(dòng)靜脈內(nèi)徑相差不如成人的懸殊 第3周 四室相通 中央有心內(nèi)膜墊 第4周 中央向上長(zhǎng)出第一房間隔 第5 6周 室下隔向上生長(zhǎng) 第二房間隔向下生長(zhǎng) 第7 8周 左右房之間形成卵圓孔 室間隔中央接合處為室間隔膜部 胎兒循環(huán)及出生后的改變 正常胎兒循環(huán)示意圖 1 左心房2 左心室3 右心房4 右心室5 上腔靜脈6 下腔靜脈7 主動(dòng)脈8 肺動(dòng)脈 胎兒循環(huán)的特點(diǎn) 胎兒時(shí)期營(yíng)養(yǎng)和氣體代謝是通過(guò)臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換 胎兒體內(nèi)主要為混合血 其中肝臟中血氧最高 胎兒時(shí)期房間隔 動(dòng)脈導(dǎo)管 靜脈導(dǎo)管都呈開(kāi)放狀態(tài) 肺處于壓縮狀態(tài) 僅有少量血液循環(huán) 上半身 腦 心 肝 血氧含量較下半身高 臍動(dòng)脈中含靜脈血 臍靜脈中含動(dòng)脈血 右心負(fù)荷大 左心負(fù)荷小 出生后血液循環(huán)改變及其機(jī)制 出生后血液循環(huán) 三尖瓣上 下腔V RA RV 肺A右 心 體循環(huán) 肺循環(huán) 二尖瓣 左主動(dòng)脈 LV LA 肺V心 出生后血液循環(huán)特點(diǎn) 左右心之間不直接相通 左側(cè)心為動(dòng)脈血 右側(cè)心為靜脈血 左側(cè)心壓力大于右側(cè)心 肺動(dòng)脈內(nèi)是靜脈血 肺靜脈內(nèi)是動(dòng)脈血 如出生后無(wú)上述改變則提示心臟畸形 生理特點(diǎn) 年齡愈小 心率愈快 血流速度也愈快 嬰兒血液循環(huán)時(shí)間平均需12秒 學(xué)齡前期需15秒 年長(zhǎng)兒則需18 20秒 小兒每分鐘心臟輸出量相對(duì)較成人大 新生兒期約400 500ml kg min 嬰兒約180 240ml kg min 心臟檢查 1 望診 小兒尤其是肥胖者 不易見(jiàn)到心尖搏動(dòng) 消瘦小兒較易見(jiàn)到心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng)位于左第5肋間隙 在鎖骨中線上或內(nèi)側(cè) 2 觸診 較響的收縮期雜音多伴有震顫 心臟檢查 3 叩診 小兒胸壁較薄 叩診手法應(yīng)較輕 才能叩出較真實(shí)的心界 叩診用力過(guò)重 所得心界變小 4 聽(tīng)診 給嬰兒聽(tīng)診所用胸件直徑宜較小 約2 2 5cm 以加強(qiáng)定位的意義 心臟檢查 心率及心律年齡越小 心率越快 且易加速 各年齡心率參閱下表 年齡平均值最小 最大值 出生 127 988 1582天 116 585 1628天 146 0115 1721月 139 5111 1674月 130 0105 1587月 124 8109 1541歲 119 285 1873歲 108 875 1334歲 100 871 1336歲 91 768 1258歲 88 964 12311歲 82 352 115男12 14歲77 458 102女12 14歲87 355 109 心臟檢查 動(dòng)脈血壓 簡(jiǎn)稱血壓 袖帶寬度以相當(dāng)于上臂長(zhǎng)的2 3為宜 過(guò)窄測(cè)得血壓偏高 過(guò)寬測(cè)得血壓偏低 一般1月 l歲袖帶寬度約為5cm 1 8歲9cm 8歲以上12cm 小兒期年齡越小 血壓越低 小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法 小兒體液平衡的特點(diǎn) 1 體液的總量分布 年齡越小 體液相對(duì)越多2 體液中電解質(zhì)的組成成分 新生兒有特點(diǎn) 3 水的代謝的特點(diǎn) 水的需要量相對(duì)大 交換率高 年齡越小 需要量相對(duì)越大 不顯性失水 肺和皮膚 相對(duì)越多 越易發(fā)生脫水 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟 腎濃縮與稀釋 排酸與產(chǎn)氨功能不成熟 入水多易水腫 低鈉 易酸中毒 4 脫水時(shí)補(bǔ)液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量 脫水表現(xiàn) 精神萎靡 眼眶凹陷 皮膚彈性差 捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng) 液體療法常用溶液 張力 溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓 葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓 但輸入體內(nèi)后被氧化 故不計(jì)入張力 等張 與正常血漿滲透壓相等 低張 低于正常血漿滲透壓 高張 高低于正常血漿滲透壓 1 非電解質(zhì)溶液 5 或10 葡萄糖 GS 液 2 電解質(zhì)溶液 0 9 氯化鈉 生理鹽水 5 碳酸氫鈉 11 2 乳酸鈉 10 氯化鉀 口服補(bǔ)液鹽 ORS 配方 氯化鈉3 5g 碳酸氫鈉2 5g 枸櫞酸鉀1 5g 葡萄糖20g 加溫開(kāi)水1000ml 張力 2 3張 220mmol L 機(jī)制 小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有Na 葡萄糖共同載體 按比例同時(shí)結(jié)合Na與葡萄糖而吸收 作用 補(bǔ)充水 Na Cl K 糾酸 用法 防治