房顫護(hù)理查房.ppt

一例房顫射頻消融術(shù)患者的護(hù)理查房 邊立秀2016 11 29 病例介紹 一般情況 D5床孫其芳女73歲 2016年11月21日以 陣發(fā)性房顫 收入院 現(xiàn)病史 發(fā)作性心慌2年余 再發(fā)3天 既往病史 冠狀動(dòng)脈硬化1年 高血壓3年 入院查體 T36 6 CP68次 分R17次 分Bp122 66mmHg心電圖竇性心律多導(dǎo)聯(lián)T波低平心肌標(biāo)志物三項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常尿白細(xì)胞3 尿潛血2 其余大致正常 一 什么是房顫 心房顫動(dòng) Atrialfibrillation 簡(jiǎn)稱(chēng)房顫 Af 指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失 代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂 是臨床上最常見(jiàn)的快速性心律失常 房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0 15 1 隨年齡增大而發(fā)生率急劇增加在心臟病人中 房顫發(fā)生率為4 心衰病人 尤伴心臟擴(kuò)大 房顫發(fā)生率為40 房顫的臨床表現(xiàn) 心悸 感到心跳 心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力乏力或者勞累眩暈 頭暈眼花或者勞累胸部不適 疼痛 壓迫或者不舒服氣短 在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難雖然一些病人可能沒(méi)有任何癥狀 但危害仍然存在 血栓栓塞并發(fā)癥 房顫伴體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大 栓子來(lái)源于左心房 多在心耳部 二尖瓣狹窄或脫垂合并房顫時(shí) 腦栓塞的發(fā)病率更高 當(dāng)心室率快時(shí)可有脈搏短絀 二 診斷標(biāo)準(zhǔn) 特異性心電圖 心電圖特征1 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波 代之以大小不等形狀各異的f波 纖顫波 尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯 心房f波的頻率為350 600次 min 2 心室律絕對(duì)不規(guī)則 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增寬 房顫的鑒別診斷 1 竇性心動(dòng)過(guò)速 青少年多見(jiàn) 有活動(dòng) 情緒激動(dòng)等誘因 心率一般不大于140次 分 非突發(fā)突止 心電圖可鑒別 2 甲亢 有甲亢病史 除心慌外 有多食 多飲 多汗 消瘦 突眼 甲狀腺腫大等癥狀 體征 甲狀腺功能檢查可明確診斷 3 心肌炎后遺癥 多有急性心肌炎病史 此后遺留心律失?；蛐募p傷等心電圖表現(xiàn) 核素造影可有助于診斷 4 室速 心慌發(fā)作時(shí)多伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙 尤其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者 心電圖可記錄到寬大畸形QRS波群 三 房顫的臨床分型 四 房顫的主要原因 房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性 可見(jiàn)于正常人 情緒激動(dòng)時(shí) 手術(shù)后 運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生 心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧 高碳酸血癥 代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫 可發(fā)生于原有心血管疾病者 常見(jiàn)風(fēng)濕性心臟病 冠心病 高血壓性心臟病 甲狀腺功能亢進(jìn) 縮窄性心包炎 心肌病 感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病 發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年 稱(chēng)為孤立性房顫 老年房顫患者 部分是心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn) 五 如何治療房顫 治療 1 藥物治療 包括抗凝 華法林 藥物復(fù)律 胺碘酮 控制心室率 倍他樂(lè)克 維拉帕米 地高辛等 2 非藥物治療 包括射頻消融 心臟迷宮手術(shù) 起搏器 藥物等 概念 射頻消融術(shù) radiofrequencycatheterablationRFCA 是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位 釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌凝固壞死 達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù) 護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估 1評(píng)估患者的病情對(duì)手術(shù)的接受程度及患者的支持系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)狀況2術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗心律失常藥物至少五個(gè)半衰期 凝血功能是否正常以及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 3術(shù)前行食道超聲檢查有無(wú)心房血栓的形成 無(wú)血栓方可行射頻消融術(shù) 4行全胸x線(xiàn)片 血尿糞便常規(guī) 凝血肝腎功能檢查排除手術(shù)禁忌 護(hù)理措施 術(shù)前1向患者及家屬解釋手術(shù)目的 簡(jiǎn)單操作過(guò)程及配合要點(diǎn) 消除恐懼焦慮情緒 2房顫患者術(shù)前低分子肝素抗凝血3 5天 預(yù)防血栓形成 術(shù)日晨暫停一次抗凝血針 以防術(shù)中出血 3檢查頸部會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝術(shù)區(qū)皮膚情況 預(yù)備皮 4術(shù)前訓(xùn)練床上大小便 5術(shù)前晚保證患者良好的休息 6術(shù)前左上肢留置靜脈通路 護(hù)理措施 術(shù)后1穿刺部位力繃帶加壓包扎 沙袋壓迫止血 靜脈穿刺者壓迫2h臥床6h 動(dòng)脈穿刺者壓迫8h臥床12h 密切觀(guān)察穿刺處有無(wú)出血 血腫 血管雜音 周?chē)[脹及肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng) 血液循環(huán)異常情況 2于心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化 3術(shù)后給予溫冷飲食兩周 避免產(chǎn)氣食物 保持大便通暢 4術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素及抗凝的藥物 健康指導(dǎo) 1囑患者按要求沙袋壓迫和制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體 解除制動(dòng)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng) 預(yù)防血栓形成 2穿刺動(dòng)脈患者術(shù)后一周避免術(shù)側(cè)下肢負(fù)重 以免出血 3保持穿刺部位清潔干燥 避免潮濕 4教會(huì)患者及家屬測(cè)量脈搏的方法 以利自我監(jiān)測(cè)病情 5遵醫(yī)囑服用抗凝藥物 觀(guān)察口輕粘膜有無(wú)出血大便帶血 服用抗心律失常藥物并定期復(fù)查心電圖 QT間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)緩及時(shí)停藥 復(fù)查肝腎功能 血常規(guī)凝血等 6給予溫冷飲食兩周 避免產(chǎn)氣食物 保持大便通暢 病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸 消除房顫 恢復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律重建并維持房室同步活動(dòng)恢復(fù)心房傳輸功能降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 知識(shí)拓展 腦栓塞 是指血液中的各種栓子 如心臟內(nèi)的附壁血栓 動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊 脂肪 腫瘤細(xì)胞 纖維軟骨或空氣等 隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管 當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí) 引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 腦梗塞 動(dòng)脈硬化性腦梗塞是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中 主要為頸內(nèi) 大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng) 的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄 閉塞 導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死 臨床上表現(xiàn)為偏癱 偏身麻木 講話(huà)不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀 舊稱(chēng)腦血栓形成 房顫致血栓栓塞 腦栓塞 房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動(dòng)脈栓塞 其中腦栓塞最常見(jiàn) 是致死及致殘的重要原因 房顫持續(xù)48小時(shí)以上即可發(fā)生左心房附壁血栓 腦栓塞的臨床表現(xiàn) 可在睡眠或休息中發(fā)病表現(xiàn)為程度不同的意識(shí)障礙 肢體活動(dòng)障礙 失語(yǔ) 頭暈 頭痛 肢體抽搐 語(yǔ)言欠流利等 知識(shí)拓展 房顫伴腦梗塞的護(hù)理要點(diǎn) 1 心里護(hù)理 因?yàn)橥蝗话c瘓 失語(yǔ) 喪失了自理能力 病人存在不同程度的情感障礙 早期表現(xiàn)為焦慮 情感脆弱 易傷感 后期常出現(xiàn)抑郁 沮喪 悲觀(guān) 絕望等 針對(duì)患者存在的具體心理狀況 加強(qiáng)心理護(hù)理 多與病人溝通交流 尊重病人人格 同情他們的疾苦 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受 了解其心理動(dòng)態(tài)及情緒波動(dòng)的原因 病情允許鼓勵(lì)家人多探視 使其充分享受親情 消除有害刺激 耐心向病人解釋病情 指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病 講述成功病例 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 知識(shí)拓展 2 飲食護(hù)理 1 對(duì)咀嚼 吞咽功能正常的病人 飲食以低脂 低膽固醇 低鹽 高血壓者 適量碳水化合物 豐富維生素為原則 少食肥肉 動(dòng)物內(nèi)臟 甜食等 多吃新鮮蔬菜水果 魚(yú)蝦等食物 2 起病24 48h仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食后嗆咳明顯 吞咽困難者應(yīng)予鼻飼流質(zhì) 給予高蛋白 高維生素 無(wú)刺激性的流質(zhì) 如牛奶 蒸雞蛋 菜湯 魚(yú)湯等 應(yīng)保證足夠的熱量 3 對(duì)能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物者 應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食 可用湯匙每次將少量食物送至舌根處讓病人吞咽 偏癱病人應(yīng)向健側(cè)送入食物 以流質(zhì)或糊狀物為宜 4 為病人提供安靜 整潔的進(jìn)餐環(huán)境 減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素 告知病人進(jìn)食時(shí)不宜講話(huà) 避免嗆咳 誤吸 注意保持呼吸道通暢 床邊備吸引器 知識(shí)拓展 3 生活護(hù)理 病人神志清楚者 協(xié)助做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及日常生活需要 方便生活 未經(jīng)允許不得下床 神志不清者 所有日常生活由護(hù)士和家屬承擔(dān) 保持床單元及皮膚清潔干燥 每2小時(shí)翻身一次 必要時(shí)應(yīng)用氣墊床 煩躁不安者適當(dāng)約束 應(yīng)用床欄 防墜床 保持大便通暢 多食新鮮水果和蔬菜 必要時(shí)用通便藥 及時(shí)拍背 鼓勵(lì)咳嗽排痰 防肺部并發(fā)癥 每日會(huì)陰護(hù)理 口腔護(hù)理 保持會(huì)陰 口腔清潔 禁用熱水袋防燙傷 知識(shí)拓展 4 康復(fù)護(hù)理 此類(lèi)患者病情平穩(wěn)后應(yīng)及早進(jìn)行患肢的功能鍛煉 早期進(jìn)行患肢的按摩 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血液循環(huán) 使肢體處于功能位 鼓勵(lì)患者每天數(shù)次 十指交叉握手 的自我輔助運(yùn)動(dòng)及橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 康復(fù)期肌力在3級(jí)左右的患者 應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并輔以理療 針灸 按摩等 以促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù) 對(duì)于語(yǔ)言功能障礙的病人 鼓勵(lì)其多講話(huà) 主動(dòng)表達(dá)自己的需要 多與之交談 給病人讀報(bào) 讀書(shū) 讓其聽(tīng)廣播等 促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù) 知識(shí)拓展 房顫伴腦梗塞的觀(guān)察內(nèi)容 1 病情觀(guān)察 1 嚴(yán)密觀(guān)察患者的神志 瞳孔及肢體活動(dòng)情況 2 必要時(shí)給予心電監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫 脈搏 呼吸 血壓及血氧 血糖情況 3 觀(guān)察有無(wú)吞咽困難 嗆咳 嘔吐及皮膚受壓情況 4 觀(guān)察繼發(fā)癥 栓塞后出血 再梗塞 腦疝等 先兆及并發(fā)癥 呼吸道 泌尿系感染 褥瘡 應(yīng)急性潰瘍 消化道出血等 先兆 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理 知識(shí)拓展 2 用藥觀(guān)察 房顫并發(fā)腦梗塞患者常聯(lián)合應(yīng)用脫水 抗凝