經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) (2)ppt課件.pptVIP

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 1 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械常用的器械包括超聲或 線設(shè)備 腎鏡或普通輸尿管硬鏡 穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備 碎石取石器械 灌注泵和電視監(jiān)視裝置等 2 的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥手術(shù)適應(yīng)證 一 腎結(jié)石 開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石 有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石 體外沖擊波碎石 ESWL 無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石 嚴(yán)重石街 結(jié)合 處理 輸尿管上段 4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長(zhǎng)徑 1 5 3 輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲 無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗 各種梗阻性或不明原因的腎積水 手術(shù)后上尿路梗阻 感染積膿 腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部 狹窄 孤立腎合并結(jié)石梗阻 移植腎合并結(jié)石梗阻 馬蹄腎合并結(jié)石梗阻 糖尿病合并腎結(jié)石 在控制血糖基礎(chǔ)上 手術(shù)適應(yīng)證 二 4 手術(shù)禁忌癥 全身出血性疾病 必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù) 結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤 脊柱嚴(yán)重后凸畸形 不能俯臥者 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全 無法承受手術(shù)者 未糾正的重度糖尿病和高血壓患者 極度肥胖 腰部皮腎距離超過20 以上 建立皮腎通道有困難者 服用阿司匹林 華法令等藥物者 需停藥3 4周才可以進(jìn)行手術(shù) 5 隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展 臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富 亦由于 經(jīng)皮腎通道細(xì)小 對(duì)腎臟創(chuàng)傷小 操作易掌握 基本上減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn) 因此 手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大 較傳統(tǒng) 適應(yīng)證更廣泛 逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法 6 術(shù)前準(zhǔn)備 一 常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同 需檢查血 尿常規(guī) 肝腎功能 血液生化和電解質(zhì) 心肺功能 凝血四項(xiàng)及尿細(xì)菌培養(yǎng) 手術(shù)創(chuàng)傷小 出血少 一般不需輸血 但對(duì)體質(zhì)弱 貧血病人 術(shù)前應(yīng)予糾正 控制尿路感染 若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在 選擇敏感的抗生素治療 即使尿培養(yǎng)陰性 手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素 7 術(shù)前準(zhǔn)備 二 影像學(xué)檢查 超檢查 了解腎積水和結(jié)石情況 并測(cè)量11 12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石 經(jīng)皮至腎盞的距離 為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù) 線檢查 行腹部平片 靜脈腎盂造影 了解雙腎功能 腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系 其他檢查 不顯影 可進(jìn)行逆行造影 有條件者還可進(jìn)行 三維重建幫助定位 8 穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì) 一 完全俯臥位 穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi) 重點(diǎn)考慮接近腎臟和接近結(jié)石 選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑 通道很小 在穿刺擴(kuò)張皮腎通道時(shí)較少撕裂血管 術(shù)中出血不多 故無需也無法刻意避開血管 多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點(diǎn)為穿刺點(diǎn) 穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直 與水平面約30 60 方向進(jìn)針 從中盞后排腎盞入路 9 穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì) 二 皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲 便于灌洗液快速?gòu)那手辛鞒?也便于氣壓彈道碎石后碎裂結(jié)石沖出 對(duì)于巨大腎結(jié)石 鹿角狀結(jié)石 多發(fā)性結(jié)石 僅建立一條皮腎通道 碎石取石及手術(shù)操作較慢 結(jié)石清除受限制 可根據(jù)實(shí)際情況 一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道 進(jìn)行多通道碎石取石 能加快手術(shù)速度和增加清除率 常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液 經(jīng)尿道將 5 6輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂 留置并固定在尿道外 術(shù)中注入生理鹽水或造影劑 10 手術(shù)及操作具體步驟 主要手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)化為 穿刺 沿導(dǎo)絲擴(kuò)張為 14 16的皮腎通道 留置相應(yīng)的Peelaway鞘 在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù) 11 穿刺 超聲 X線 CT引導(dǎo)后組腎盞口進(jìn)針 12 穿刺 穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞 若為完全鑄形結(jié)石或者需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄 可以考慮經(jīng)上盞穿刺 上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器 13 KUB IVU 自上方入路肋下 14 結(jié)石上方入路肋下 15 結(jié)石中段入路 IVU IVU 16 結(jié)石下段入路 KUB IVU 17 18 Plain 雙入路 IVU 19 定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道 一 20 定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道 二 21 擴(kuò)張操作注意以下幾點(diǎn) 由手術(shù)者操作 助手協(xié)助固定導(dǎo)絲和遞送 筋膜擴(kuò)張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張 筋膜擴(kuò)張管來回旋轉(zhuǎn) 邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn) 使筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定的深度 筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定深度 應(yīng)有尿液或液體流出 必要時(shí)從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水 使筋膜擴(kuò)張器有液體流出 或間歇 光透視監(jiān)測(cè) 保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確 留置 14或 16Peelaway鞘 形成經(jīng)皮腎道 22 輸尿管鏡碎石取石從 14或 16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡 進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查 并對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石取石 保持視野清晰整個(gè)手術(shù)過程必須保持視野清晰 細(xì)致檢查應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡的角度 向各個(gè)方向的腎盞進(jìn)行觀察 輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞 尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞 還可以到達(dá)輸尿管上段 便于仔細(xì)檢查 23 碎石與取石 根據(jù)術(shù)前的 線照片 確定結(jié)石的位置 大小 轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡尋找結(jié)石 進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石 對(duì)破碎的結(jié)石 稍大的用輸尿管取石鉗取出 細(xì)小的碎石 利用逆行導(dǎo)管和灌注泵的加壓沖洗 從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來 結(jié)石清除后 順行放置雙 管 留置 14 16的微創(chuàng) 造瘺管或硅膠導(dǎo)管引流 對(duì)因角度太大 輸尿管硬鏡擺動(dòng)無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石 可用注射器加壓沖出 如確不能沖出 不必強(qiáng)行取出 以后可配合 處理 對(duì)損傷出血明顯 全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)的 應(yīng)及時(shí)終止手術(shù) 待二期 取石 24 碎石和吸石 25 碎石和吸石 26 碎石和吸石 27 28 26Fr wc12Fr 32Fr 腎鏡 29 24Fr 20 8Fr wc14Fr 腎鏡 30 術(shù)前X片 左腎多發(fā)結(jié)石 31 術(shù)后效果 32 術(shù)前 術(shù)后 33 術(shù)前 第一次PCNL 第二次PCNL 34 術(shù)前 術(shù)后 35 多通道 治療復(fù)雜性腎結(jié)石 對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石 如鹿角形結(jié)石 鑄型結(jié)石 多發(fā)性結(jié)石等 單一通道有時(shí)無法清除所有結(jié)石 或取石速度較慢 可以建立第二 第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道 進(jìn)行多通道碎石取石術(shù) 36 的并發(fā)癥預(yù)防和處理 并發(fā)癥種類主要有 術(shù)中術(shù)后出血 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷 鄰近臟器損傷 發(fā)熱感染 尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等 37 術(shù)中出血一般 術(shù)中出血不多 較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)撕裂腎弓狀血管或葉間血管 此時(shí)術(shù)野會(huì)模糊不清 如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善 應(yīng)及時(shí)終止手術(shù) 經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管 夾閉30 60 出血一般可自行停止 待3 5 后二期取石 38 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷 重在預(yù)防 關(guān)鍵在于操作時(shí)動(dòng)作要輕柔 如果發(fā)生此類并發(fā)癥 只要不是十分嚴(yán)重 出血不多 可小心操作 繼續(xù)取石 術(shù)后置雙 輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的 如果損傷較大 出血明顯 應(yīng)及時(shí)終止手術(shù) 經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管 夾閉30 60 加強(qiáng)止血處理 待出血停止 5 7 后再次手術(shù) 39 止血 40 止血 41 止血 Kaye球囊 42 術(shù)中寒顫 發(fā)抖 除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外 要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高 細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液 即菌血癥或毒血癥的可能 術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素 術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢 在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí) 應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力 間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓 出現(xiàn)顫抖 可推注地塞米松10 20 天氣寒冷或冬季時(shí) 注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖 43 鄰近臟器損傷 主要指胸膜 腸 肝脾等損傷 雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大 但如不警惕 可致嚴(yán)重后果 術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確 入針和擴(kuò)張寧淺勿深 盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器 在穿刺中 上組腎盞時(shí) 應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì) 術(shù)中密切觀察病人全身情況 腹部和呼吸情況 及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 44 擴(kuò)張器的副反應(yīng) 鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷 45 尿外滲 多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周 也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周 少量尿外滲一般不用處理 可自行吸收 大量須作腎周引流 術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙 管 可明顯減少尿外滲發(fā)生 腎積水嚴(yán)重的病例 術(shù)后如拔除造瘺管時(shí)間太早 可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能 瘺口不易閉合而致尿外滲 一般宜在術(shù)后7 10 拔管 術(shù)后 超檢查 如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū) 可穿刺抽液或置引流管 46 術(shù)后出血 一 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致 適當(dāng)?shù)目寡?止血處理可緩解 如不緩解甚至加重 造瘺管內(nèi)血色漸深 難以凝固 可夾閉造瘺管壓迫止血 靜脈出血一般可止 切忌沖洗 47 術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血 可在200 500 以上 多發(fā)生于術(shù)后8 12 病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史 本次術(shù)中損傷出血較明顯 伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛 膀胱被血塊堵塞甚至填塞 應(yīng)立即采取制動(dòng) 抗休克處理 清理膀胱血塊 沖洗膀胱 如出血不能控制 應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動(dòng)脈栓塞 可收到立竿見影的效果 術(shù)后出血 二 48 動(dòng)靜脈瘤形成 因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致 可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞 腎盂輸尿管連接部狹窄 閉塞 多為嚴(yán)重?fù)p傷 的遠(yuǎn)期后果 除手術(shù)操作時(shí)應(yīng)輕柔外 如術(shù)中發(fā)現(xiàn) 損傷較嚴(yán)重 應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙 管10 12周 以后還須定期復(fù)查 必要時(shí)3 6個(gè)月后狹窄段作腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張 49 典型病例 假性動(dòng)脈瘤 選擇性腎動(dòng)脈栓塞后 50 PCNL雙側(cè)經(jīng)皮腎是安全