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護(hù)理核心制度 消化內(nèi)科 目錄 一 查對(duì)制度二 值班交接班制度三 分級(jí)護(hù)理制度四 危重病人搶救制度五 落實(shí)護(hù)理核心制度 從關(guān)注細(xì)節(jié)入手 一 查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)1 電子醫(yī)囑 護(hù)士接受醫(yī)囑打印執(zhí)行單 須經(jīng)兩人核對(duì)后并簽名方可執(zhí)行 需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 也須經(jīng)兩人核對(duì)并簽全名方可執(zhí)行 醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì) 2 主班護(hù)士 晚夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì) 護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑1次 3 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名 對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行 4 搶救病人時(shí) 醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑 執(zhí)行者須復(fù)誦一遍 待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可執(zhí)行 保留用過的空安瓿 經(jīng)兩人核對(duì)后再放棄 5 如需整理醫(yī)囑單 必須經(jīng)第2人核對(duì) 服藥 注射 輸液查對(duì)1 服藥 注射和輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)一注意 三查 備藥前查 備藥中查 備藥后查 七對(duì) 對(duì)床號(hào) 姓名 藥名 劑量 濃度 時(shí)間和用法 一注意 注意用藥后的反應(yīng) 2 備藥前要檢查藥品質(zhì)量 注意水劑 片劑有無變質(zhì) 安瓿針劑有無裂痕 有效期和批號(hào) 如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用 3 擺藥后必須經(jīng)第2人核對(duì)方可執(zhí)行 4 易致過敏藥物 給藥前應(yīng)詢問有無過敏史 使用毒麻 限制藥時(shí) 要經(jīng)過反復(fù)核對(duì) 用后保留安瓿 同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌 5 發(fā)藥或注射時(shí) 如病人提出疑問 應(yīng)及時(shí)查清 方可執(zhí)行 輸血查對(duì)1 抽血交叉配血查對(duì) 1 根據(jù)醫(yī)囑 輸血申請(qǐng)單 經(jīng)二人核對(duì)病人姓名 性別 年齡 病案號(hào) 病室 門急診 床號(hào) 血型 診斷 并與病人核實(shí)后后方可抽血配型 2 準(zhǔn)備采血管 核對(duì)病人姓名 病案號(hào) 病室 門急診 床號(hào) 血型 貼好標(biāo)簽 3 到病人床邊抽血 再次核對(duì)病人姓名 性別 年齡 病案號(hào) 病室 門急診 床號(hào) 血型 診斷 并與病人核實(shí)后方可抽血 2 取血查對(duì) 到血庫(kù)取血時(shí) 醫(yī)護(hù)人員與血庫(kù)共同核對(duì)病人姓名 性別 病案號(hào) 病室 門急診 床號(hào) 血型 血液有效期 配血試驗(yàn)結(jié)果 血制品的外觀后取回血制品 3 輸血查對(duì) 1 輸血前 兩名醫(yī)護(hù)人員 持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名 病案號(hào) 查交叉配血報(bào)告單 受血者姓名 病案號(hào) 病室 門急診 血型 包括rh因子 血液成分 有無凝集反應(yīng) 查血袋標(biāo)簽 獻(xiàn)血者姓名 血型 包括rh因子 儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期 查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型 包括rh因子 儲(chǔ)血號(hào)是否一致 查血袋有無破損及滲漏 血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊 核對(duì)無誤后 雙方簽字 2 輸血時(shí) 兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷 交叉配血報(bào)告單 血袋共同核對(duì)病人姓名 病案號(hào) 血型 包括rh因子 血液成分 有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名 血型 儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期 同時(shí)讓病人自訴姓名及血型 包括rh因子 核對(duì)無誤后 開始輸注 3 輸血完畢保留血袋24h 以備必要時(shí)送檢 4 輸血完畢 將交叉配血報(bào)告單保留在病歷中 飲食查對(duì) 1 每日查對(duì)醫(yī)囑后 以飲食單作依據(jù) 核對(duì)病人床前飲食卡 對(duì)姓名 床號(hào)及飲食種類 2 發(fā)飲食前再查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符 3 開飯時(shí)在病床前再查對(duì)1次 手術(shù)病人查對(duì) 1 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí) 應(yīng)查對(duì)病人床 姓名 性別 年齡 診斷 手術(shù)名稱及部位 左 右 2 查手術(shù)名稱及配血報(bào)告 術(shù)前用藥 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等 3 查無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全 4 凡體腔或深部組織手術(shù) 要在縫合前核對(duì)吸水巾 紗布 器械的數(shù)目是否與手術(shù)前數(shù)目相符 5 手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對(duì) 再填寫病理檢查單送檢 二 值班交接班制度 1 病房護(hù)士三班輪流值班 值班人員應(yīng)遵守崗位職責(zé) 堅(jiān)守崗位 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排 保證各項(xiàng)治療 護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行 2 交班前 護(hù)士長(zhǎng) 責(zé)任護(hù)士應(yīng)閱讀交班報(bào)告 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄 重點(diǎn)巡視危重病人和新病人 并安排護(hù)理工作 3 交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作 各類物品 藥品處于應(yīng)急狀態(tài)備用 病室內(nèi) 辦公室保持清潔整齊 并為下一班做好必需品的準(zhǔn)備 以減少接班者的忙亂 4 病房應(yīng)建立日夜交班簿 交班者必須將病人總數(shù) 出入院 轉(zhuǎn)科 死亡 手術(shù) 生產(chǎn) 病危 病重人數(shù) 以及危重 新入院 手術(shù)前 手術(shù)日 分娩 搶救 特殊檢查病人的診斷 病情 治療 護(hù)理 主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況 送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目 寫入書面交班報(bào)告和護(hù)理記錄內(nèi) 常用毒劇藥品 急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品班班清點(diǎn) 記入物品登記簿 若出 現(xiàn)不符 應(yīng)向接班人交代清楚后才能下班 接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題 由交班者負(fù)責(zé) 接班后發(fā)現(xiàn)的問題 由接班者負(fù)責(zé) 接班者未接清楚前 交班者不得離開崗位 5 每班必須按時(shí)交班 晨間交接班時(shí) 由夜班護(hù)士交代前一日病房?jī)?nèi)病人情況 并重點(diǎn)交代晚夜間危重病人情況和新病人病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng) 6 早晚交班時(shí) 日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿和護(hù)理記錄 了解病人動(dòng)態(tài) 然后由全體護(hù)士陪同日夜班護(hù)士巡視病人進(jìn)行床前交班 重點(diǎn)查看危重 搶救 昏迷 大手術(shù) 癱瘓病人的病情 如 生命體征 輸液 皮膚 各種引流管道 特殊治療及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況 三 分級(jí)護(hù)理制度 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括 1 密切觀察病人的生命體征和病情變化 2 正確實(shí)施治療 給藥及護(hù)理措施 并觀察 了解病人的反應(yīng) 3 根據(jù)病人病情和生活自理能力提供照顧和幫助 4 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理支持 特級(jí)護(hù)理特征1 病情危重 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的病人 2 重癥監(jiān)護(hù)病人 3 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的病人 4 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人 5 使用呼吸機(jī)輔助呼吸 并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的病人 6 實(shí)施連續(xù)性腎臟替換治療 crrt 并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的病人 7 其他有生命危險(xiǎn) 需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的病人 護(hù)理內(nèi)容1 嚴(yán)密觀察病人病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征 2 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 3 根據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測(cè)量出入量 4 根據(jù)病人病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 5 保持病人的舒適和功能體位 6 實(shí)施床旁交接班 質(zhì)量要求1 保持良好的病房環(huán)境 保持床單元清潔 保證病人體位舒適 2 保持病人 六潔 皮膚 發(fā)須 口腔 會(huì)陰 手足 指 趾甲 3 保證各種管道在位 通暢 4 掌握病人病情 九知道 一級(jí)護(hù)理指征1 病情趨向穩(wěn)定的重癥病人 2 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的病人 3 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的病人 4 生活部分自理 病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人 護(hù)理內(nèi)容1 每小時(shí)巡視病人 觀察病人病情變化 2 根據(jù)病人病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 根據(jù)病人病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 質(zhì)量要求1 保持良好的病房環(huán)境 保持床單元清潔 2 保持病人 六潔 皮膚 發(fā)須 口腔 會(huì)陰 手足 指 趾甲 3 保證各種管道在位 通暢 4 保證病人正常休息 5 掌握病人病情 九知道 二級(jí)護(hù)理指征1 病情穩(wěn)定 仍需臥床的病人 2 生活部分自理的病人 護(hù)理內(nèi)容1 每2小時(shí)巡視病人 觀察病人病情變化 2 根據(jù)病人病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 根據(jù)病人病情 正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 質(zhì)量要求1 保持良好的病房環(huán)境 保持床單位清潔 2 保持病人皮膚口腔清潔 3 保證病人正常休息 三級(jí)護(hù)理指征1 生活完全自理且病情穩(wěn)定的病人 2 生活完全自理且處于康復(fù)期的病人 護(hù)理內(nèi)容1 每3小時(shí)巡視病人 觀察病人病情變化 2 根據(jù)病人病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 質(zhì)量要求1 保持床單位清潔 2 保證病人正常休息 四 危重病人搶救制度 1 危重病人的搶救工作 一般由科主任 正 副 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作 科主任或正 副 主任醫(yī)師不在時(shí) 由職稱最高的醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救工作 但必須及時(shí)通知科主任或正 副 主任醫(yī)師或本科二線班人員 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作 2 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救 必須全力以赴 分秒必爭(zhēng) 并做到嚴(yán)肅 認(rèn)真 細(xì)致 準(zhǔn)確 各種記錄及時(shí)全面 涉及法律糾紛的 要報(bào)告有關(guān)部門 3 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工 緊密合作 各司其職 無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑 但對(duì)搶救病人有益的建議 可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人 不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行 4 參加搶救工作的護(hù)士應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下 執(zhí)行主持搶救人 員的遺囑 并嚴(yán)密觀察病情變化 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病變化報(bào)告主持搶救者 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍 并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行 防止發(fā)生護(hù)理不良事件 5 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度 日夜班應(yīng)有專人負(fù)責(zé) 對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)交代 所用藥品的安全瓿經(jīng)兩人核對(duì)方可棄去 各種搶救藥品 器材用后應(yīng)及時(shí)清理 消毒 補(bǔ)充 物歸原處 以備再用 房間進(jìn)行終末消毒 6 及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后 以期取得家屬或單位的配合 7 需跨科搶救的重危病人 原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作 并指定主持搶救人員 參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作 8 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng) 但需做好搶救的保障工作 9 搶救工作期間 藥房 檢驗(yàn) 放射或其他特檢科室 應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要 不以任何借口加以拒絕或推遲 總務(wù)后勤室應(yīng)保證水 電 氣等的供應(yīng) 10 各科每日須留有機(jī)動(dòng)床位 以備急 重癥病人緊急入院治療 搶救時(shí)使用 五 落實(shí)護(hù)理核心制度 從關(guān)注細(xì)節(jié)入手 在護(hù)理工作中 護(hù)理核心制度能否保證落實(shí)到位并使患者感到滿意 關(guān)鍵取決于細(xì)節(jié) 一 關(guān)注護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)護(hù)理服務(wù)包括內(nèi)涵性服務(wù)和外在性服務(wù) 護(hù)理內(nèi)涵性服務(wù)是骨架 經(jīng)過強(qiáng)化培訓(xùn)能得到提高 護(hù)理外在性服務(wù)是血肉 其服務(wù)的細(xì)節(jié)易被忽視 而這正是影響護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要因素 定期組織的護(hù)士職業(yè)禮儀規(guī)范化培訓(xùn)塑造了良好的護(hù)理人員職業(yè)形象 在護(hù)理活動(dòng)中 只有注重細(xì)節(jié)和情感投入 護(hù)理服務(wù)才會(huì)生動(dòng)和完美 二 安全管理是根本成立護(hù)理安全管理組織 實(shí)行預(yù)警案例報(bào)告制度 對(duì)工作中發(fā)生的差錯(cuò)或報(bào)紙 雜志報(bào)道的護(hù)理缺陷 組織護(hù)理人員進(jìn)行討論并受到教育 讓同類的差錯(cuò)沒有機(jī)會(huì)發(fā)生 實(shí)行無懲罰上報(bào)制度 并對(duì)差錯(cuò)發(fā)生的原因進(jìn)行深入的分析 對(duì)不完善的流程進(jìn)行修改 避免重復(fù)犯錯(cuò) 如在輸液注射查對(duì) 中 實(shí)施反問式核對(duì) 將原來的叫姓名改為問病人姓名 得到肯定答復(fù)后再執(zhí)行輸液注射 大大減少了差錯(cuò)的發(fā)生 三 嚴(yán)格的質(zhì)量督導(dǎo)支持科室成立護(hù)理管理質(zhì)控小組 明確小組成員的崗位職責(zé)與流程 對(duì)科室工作進(jìn)行隨時(shí)檢查 對(duì)存在的問題及時(shí)反饋 并對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤檢查 發(fā)現(xiàn)的問題做到三不放過 發(fā)現(xiàn)問題沒糾正不放過 解決問題沒分析原因不放過 分析了原因沒讓大家受到教育不放過 護(hù)理部管理與質(zhì)控小組檢查形成互補(bǔ) 并通過科室護(hù)士長(zhǎng)互查的方式進(jìn)行正面經(jīng)驗(yàn)推廣與反面案例警示 做到資源共享 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 四 護(hù)士激勵(lì)對(duì)護(hù)理人員實(shí)施人性化管理 只有嚴(yán)格要求 培養(yǎng)出高尚的職業(yè)素質(zhì) 我們的護(hù)士才有核心競(jìng)爭(zhēng)力 這才