周圍血管常規(guī).doc

周圍血管疾病診療常規(guī) 下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis ,DVT）一、 診斷1. 臨床表現(xiàn)起病急，疼痛劇烈，患肢廣泛腫脹，皮膚張力高，呈紫紺色，有水泡或血泡，皮溫低，動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失。全身炎性反應(yīng)重，體溫高（39），心率快，可有腎功衰竭和休克，患肢可發(fā)深靜脈栓塞性壞疽，稱為股青腫。某些患者患肢皮膚蒼白。股三角區(qū)壓痛最明顯，可觸及條索腫塊，患肢麻木和腫脹較重，淺靜脈顯露，常有低熱。小腿和足部麻木、腫脹和疼痛、腓腸肌壓痛、Homans征陽性。腘窩可有壓痛。有時(shí)患肢足靴區(qū)皮膚有營養(yǎng)障礙性改變。2. 輔助檢查化驗(yàn)檢查 血常規(guī)+血凝常規(guī)+D-二聚體。嚴(yán)重者急查腎功和血清酶學(xué)。生化全套。多普勒彩超檢查 無創(chuàng)和可重復(fù)性好。放射性核素靜脈造影 做法與靜脈造影相似，可與肺掃描同時(shí)完成，診斷符合率達(dá)90%。下肢深靜脈順行造影 簡單易行，圖像直觀，但損傷大，增加患者痛苦，可有并發(fā)癥，因此急性期一般不宜施行。如果考慮血栓已蔓延至下腔靜脈，則需做全腹CT強(qiáng)化掃描+下腔靜脈三維重建。二、 預(yù)防物理方法 包括促進(jìn)腓腸肌運(yùn)動(dòng)，間歇充氣壓迫，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和穿彈力襪。藥物方法 肝素50-100mg ivdrip qd或iv微量泵24h維持，也可用低分子肝素0.6ml ih q12h或0.4ml ih q8h。三、 治療一般處理 絕對(duì)臥床（23周），抬高患肢（高于心臟平面2030cm），多飲水，吃易消化的食物，保持大便通暢?；贾つw破損和水泡應(yīng)保持干燥，避免感染?；贾珣?yīng)避免熱敷或熱療。告知病人及家屬，治療期間下床活動(dòng)或大便，可發(fā)生致命性肺栓賽。應(yīng)用抗生素 發(fā)熱病人給予抗生素，以青霉素為一線藥物，體溫下降后停藥?？寡“逯委?腸溶阿司匹林50300mg qd，或抵克力得0.25 bid，或培達(dá)100mg bid,也可用低分子右旋糖酐500ml iv drip qd,但注意心、腎功能?？鼓委?肝素常規(guī)用量是1.6-2.4mg（200-300u）/Kg/d。用法為入液靜滴或用微量泵iv維持24小時(shí)?；贾[后可用低分子肝素0.4ml ih q8h。FIB高于正常者可用降纖酶5或10U iv drip st 。上述治療應(yīng)維持1014天。期間應(yīng)復(fù)查凝血常規(guī)兩次以上，如PT或APTT超過正常的3 倍，應(yīng)立即停藥。準(zhǔn)備出院的病人，如果年齡在60歲以下，沒有高血壓和出血性疾病，可應(yīng)用華法林（Warfarin）2.5-3mg qd，用藥期間必須檢測(cè)血凝常規(guī)，調(diào)整PT比值或INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）維持在2-3之間；或僅用腸溶阿司匹林50300mg qd。一般來說，服藥應(yīng)至少維持半年以上，且回院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查凝血常規(guī)，每月1-2次。溶栓治療 尿激酶常規(guī)用量為2030萬u入液iv drip qd。如果行介入插管局部溶栓，則尿激酶常規(guī)用量為120150萬u iv 微量泵維持qd解痙治療 合并動(dòng)脈痙攣者，應(yīng)用罌粟堿60mg 入液iv drip qd。中藥治療 復(fù)方丹參注射液或脈絡(luò)寧均可使用，髂股靜脈血栓方可應(yīng)用，但均不作為主要治療。四、 下腔靜脈濾網(wǎng)（或?yàn)V器）置入術(shù)和Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)及介入溶栓術(shù)腔靜脈濾器置入適應(yīng)證下肢深靜脈血栓形成合并肺栓塞者；下腔靜脈有漂浮血栓者；下肢深靜脈血栓形成蔓延至腔靜脈，且需手術(shù)取栓者；下肢深靜脈血栓形成，患者要求近期下地活動(dòng)者；下肢深靜脈血栓形成，患者要求溶栓或手術(shù)取栓，且符合手術(shù)適應(yīng)證；抗凝治療得當(dāng)，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血或肝素引起嚴(yán)重的血小板減少等并發(fā)癥；心肺功能儲(chǔ)備低下者，即使微小的栓塞也可能致命；心內(nèi)或肺內(nèi)分流，出現(xiàn)矛盾性栓塞；腫瘤患者合并DVT，無法行抗凝治療者。腔靜脈濾器的種類永久性濾器可取出的永久性濾器臨時(shí)濾器腔靜脈濾器置入注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備選擇濾器置入的適當(dāng)入路選擇合適的濾器濾器置入的位置 腎靜脈遠(yuǎn)側(cè)（一般相當(dāng)于第二腰椎平面）。如果腔靜脈血栓已蔓延至腎靜脈水平，也可考慮將濾器置入腎靜脈近側(cè)。永久性濾器必須置入在腎靜脈遠(yuǎn)側(cè)腔靜脈內(nèi)。術(shù)后處理抗凝治療濾器取出 對(duì)于臨時(shí)性濾器或可取出的永久性濾器，目前認(rèn)為在抗凝和溶栓治療后4-6周取出比較合適，但如果濾器上或?yàn)V器遠(yuǎn)側(cè)仍有血栓存在，則可根據(jù)情況適當(dāng)延長。濾器取出之前，必須先行腹部CT強(qiáng)化掃描+三維重建檢查，確定腔靜脈內(nèi)無血栓存在后，才能取出濾器。一般患者需要住院觀察1-2天。腔靜脈濾器置入的并發(fā)癥損傷血管致大出血（包括心包填塞、胸腔積血）；損傷神經(jīng)致聲帶麻痹或聲音嘶??；空氣栓塞；心臟驟停；氣胸濾器誤入其他靜脈；操作過程中血栓脫落發(fā)生致命性肺栓塞；穿刺部位出血、血腫或合并感染；穿刺部位血栓形成；濾器或?qū)Ч芨腥局聰⊙Y；腔靜脈阻塞；腔靜脈穿通或貫通；濾器移位。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和股靜脈置管溶栓術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：深靜脈血栓病期在7-10天內(nèi)；嚴(yán)重髂股靜脈血栓溶栓治療無效或禁忌者；膿毒性深靜脈血栓；股青腫可能出現(xiàn)患肢壞疽者。手術(shù)方法：一般采用局部麻醉+靜脈復(fù)合。腹股溝韌帶上下縱切口，于卵圓窩處游離股總靜脈和大隱靜脈起始端，切開股靜脈后，近側(cè)用8F的Fogarty球囊導(dǎo)管，遠(yuǎn)側(cè)一般通過積壓或按摩小腿和大腿肌肉取出血栓。經(jīng)皮經(jīng)大隱靜脈插入5F的導(dǎo)管鞘。術(shù)后處理：正規(guī)抗凝。監(jiān)測(cè)血常規(guī)+血凝常規(guī)。經(jīng)導(dǎo)管鞘每日泵入尿激酶120-150萬單位。每日用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管鞘2-3次。常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。一周后DSA靜脈造影復(fù)查，如果深靜脈完全通暢，可考慮拔除導(dǎo)管鞘，如果髂靜脈有狹窄，可考慮行支架置入術(shù)。一周后可用口服抗凝劑替代肝素。正規(guī)抗凝治療一般維持半年至一年，如果考慮患者為易栓癥則需終生抗凝。 下腔深靜脈血栓形成后遺癥或下肢深靜脈血栓形成后綜合征（Deep Venous Thrombosis Sequela, DVTS）或（post-thrombotic syndrome，PTS） 五、 診斷臨床表現(xiàn) DVT病史1個(gè)月以上，患肢腫脹，淺靜脈曲張，足靴區(qū)色素沉著或潰瘍。輔助檢查1. 化驗(yàn)檢查 血常規(guī)+血凝常規(guī)，生化全套。2. 下肢靜脈造影順行造影和下肢深靜脈逆行造影，必要時(shí)可行患肢動(dòng)脈造影。六、 治療非手術(shù)治療1. 藥物治療 主要適用于型和a型病人，或不同意手術(shù)治療的各型患者。主要藥物有腸溶阿司匹林50300mg qd,或抵克力得0.25 bid，或培達(dá)100mg bid,一部分患者可應(yīng)用華法林2.5或3mg qd。另外可應(yīng)用活血化淤的中藥或中成藥。2. 物理治療注意臥床休息抬高患肢，下地活動(dòng)穿彈力襪或彈力繃帶。盡量避免重體力活動(dòng)或長距離行走。介入治療由于髂股段靜脈閉塞再通率低，因此可通過介入方法進(jìn)行球囊擴(kuò)張復(fù)通，然后行支架置入術(shù)。手術(shù)治療1. 恥骨上大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)（Palma手術(shù)），如果加暫時(shí)性行動(dòng)靜脈瘺，又稱Palma-Dale手術(shù)。2. 原位大隱靜脈-腘靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Husni手術(shù)）3. 交通支結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)一般在上述兩種手術(shù)基礎(chǔ)上施行此手術(shù)。 原發(fā)性下肢靜脈曲張（Primary venous varicosity）一、 診斷臨床表現(xiàn) 患肢淺靜脈曲張，酸脹和疼痛，腫脹，足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性改變(皮炎、濕疹、色素沉著、皮下硬結(jié)和潰瘍)。有時(shí)可合并血栓性淺靜脈炎和曲張靜脈出血。下肢深靜脈超聲檢查 深靜脈通暢，瓣膜功能好。下肢深靜脈順行造影 目前靜脈造影已不作為常規(guī)檢查方法，僅在超聲檢查不清楚，或診斷有疑問時(shí)，才考慮做靜脈造影檢查。二、 治療非手術(shù)治療1. 藥物治療 威利坦400mg bid，或邁之靈150mg bid ,也可用愛脈朗500mg bid。對(duì)合并淺靜脈炎者可口服腸溶阿司匹林75mg qd,或外用肝素軟膏，合并潰瘍者可外用貝復(fù)濟(jì)。2. 物理治療 休息時(shí)抬高患肢，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度?；贾椓σm或綁彈力繃帶。手術(shù)治療大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+筋膜上或筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)?；虼箅[靜脈腔內(nèi)激光治療。術(shù)后處理術(shù)后即鼓勵(lì)患者做小腿肌肉運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)），避免彈力繃帶包扎過緊，術(shù)后24小時(shí)必須松開彈力繃帶。對(duì)術(shù)中深靜脈損傷或估計(jì)深靜脈有損傷的患者，應(yīng)給于抗凝治療。術(shù)后34天應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，但在下床活動(dòng)以前，一定要確定患者無下肢深靜脈血栓形成。下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療常規(guī)（Endo-venous Laser Treatment，EVLT）術(shù)前準(zhǔn)備診斷明確后入院，進(jìn)一步行下肢深靜脈順行造影或下肢靜脈超聲檢查，了解下肢深靜脈通暢和瓣膜功能情況。如果病情較輕，患者年輕體質(zhì)好，可考慮門診治療；而如果下肢靜脈曲張較重，需與患者及時(shí)溝通，因?yàn)閱渭兦粌?nèi)激光電凝治療不能解決重度小腿靜脈曲張，需結(jié)合手術(shù)切除才能徹底治愈。器械和設(shè)備準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)備齊手術(shù)必需的導(dǎo)管（5F單彎）和超滑導(dǎo)絲，做好光導(dǎo)纖維的消毒，最好每種器械均有備用品，并做好手術(shù)所需的激光治療儀和B超的調(diào)試。手術(shù)原則和方法麻醉可選用硬膜外、局麻加靜脈復(fù)合或單純局麻。常規(guī)消毒后在內(nèi)踝前方或小腿穿刺大隱靜脈，如穿刺困難可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，采用Seldinger技術(shù)，依次插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管和光導(dǎo)纖維，需將光導(dǎo)纖維插入至隱股靜脈瓣膜處，此時(shí)需要B超定位，確認(rèn)光導(dǎo)纖維頭端位于大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處（SFJ, saphenous-femoral junction）下方11.5cm處，并且要確認(rèn)光導(dǎo)纖維頭在導(dǎo)管外有足夠的長度。將導(dǎo)管和光導(dǎo)纖維之間固定。于激光準(zhǔn)備電凝的大隱靜脈周圍注射保護(hù)液（生理鹽水1000ml+1%利多卡因70ml+5%碳酸氫鈉10ml），將激光治療儀設(shè)定在連續(xù)釋放（LPS），功率設(shè)定在25W，然后啟動(dòng)激光邊電凝邊回撤光導(dǎo)纖維，當(dāng)電凝至小腿時(shí)，需將功率調(diào)至1520W，以免燒灼過度。電凝完成后助手幫助壓迫大隱靜脈，關(guān)閉激光，并將屏幕調(diào)回standby(啟動(dòng)激光時(shí)儀器處于ready狀態(tài))。術(shù)后處理手術(shù)完成后，患肢需彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝35天，如果病情較輕，可于術(shù)后12天下地活動(dòng)，病情較重者下地活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)晚，并囑患者穿彈力襪或綁彈力繃帶。一般認(rèn)為能下地活動(dòng)即可出院。 布加氏綜合征（Budd-Chiari syndrome）一、診斷臨床表現(xiàn) 門脈高壓+下肢靜脈曲張。病人發(fā)病年輕，超過40歲一般為晚期病人。輔助檢查1. 化驗(yàn)檢查 肝功能基本正常。有或沒有肝炎背景。晚期患者肝功能異常，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。2. B超檢查或彩色多普勒超聲檢查排除心臟病，基本確定下腔靜脈狹窄或閉塞。3. DSA下腔靜脈造影確診?？捎^察肝靜脈通暢情況，可行下腔靜脈測(cè)壓。二、治療介入治療 肝上下腔靜脈破膜+擴(kuò)張，根據(jù)病變情況確定是否行支架置入術(shù)。手術(shù)治療1. 門腔靜脈、腸腔動(dòng)脈或脾腎靜脈分流術(shù)。2. 腔房或腸房轉(zhuǎn)流術(shù)。3. 布加氏綜合征根治術(shù)。4. 肝移植術(shù)。術(shù)后處理預(yù)防心力衰竭 下腔靜脈梗阻解除后，應(yīng)立即給予強(qiáng)心、利尿，另外可應(yīng)用前列腺素E1以降低肺動(dòng)脈壓?？鼓委燁A(yù)防肝性腦病術(shù)后并發(fā)癥心功能不全腹水或乳糜腹血胸肝性腦病縱隔積液或乳糜胸 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（Arteriosclerosis 或Atherosclerosis Obliterans, ASO） 包括動(dòng)脈硬化閉塞癥或/和血栓形成一、診斷臨床表現(xiàn)1. 第一期（輕微主訴期）：患肢冷感、輕微麻木、易倦或疲乏。2. 第二期（間歇性破行期）：破行距離越來越短，距離與疼痛部位對(duì)鑒別診斷有幫助。3. 第三期（靜息痛期）：先出現(xiàn)夜間痛，嚴(yán)重者白天也出現(xiàn)疼痛。Buerger試驗(yàn)。4. 第四期（組織壞死期）：潰瘍或趾端壞死。多普勒超聲測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI）。DSA動(dòng)脈造影確診。是術(shù)前的常規(guī)檢查之一。MRA或CTA對(duì)不能做DSA的病人，可行MRA檢查。CTA可行三維重建。二、治療非手術(shù)治療1.一般處理 戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和減肥，降低血脂和血粘度，趾端保暖并避免外傷。2.口服藥物 腸溶阿司匹林，抵克力得，培達(dá)，波立維，丹參等。3.靜脈用藥 前列腺E1，罌粟堿，降纖酶，肝素，尿激酶等。介入治療 介入溶栓或取栓、導(dǎo)管擴(kuò)張、支架置入術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)讓患者了解清楚，動(dòng)脈硬化閉塞是一個(gè)漸進(jìn)過程，手術(shù)并非一勞永逸地解決問題，手術(shù)僅能改善生活質(zhì)量，或者為了保全肢體。另外動(dòng)脈硬化閉塞是一種全身疾病，術(shù)前必須對(duì)患者的全身血管系統(tǒng)做出檢查和評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)心、腦血管或內(nèi)臟血管有嚴(yán)重病變，必須告知患者和家屬，并予以優(yōu)先處理。二、三、四期患者，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療；病變動(dòng)脈長段閉塞，或多節(jié)段閉塞，不適合介入治療；閉塞段動(dòng)脈合并動(dòng)脈瘤者；DSA顯示流入、流出道通暢，節(jié)段性動(dòng)脈測(cè)壓提示閉塞近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈壓差30mmHg。手術(shù)治療 1. 解剖旁路手術(shù)包括腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)；股-腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)；股-腘動(dòng)脈自體大隱靜脈原位或倒置轉(zhuǎn)流術(shù)。2. 解剖外旁路手術(shù) 股-股人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；腋-股人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。3. 其他手術(shù) 如腰交感神經(jīng)切除術(shù)；動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。4. 截肢術(shù) 患者肢體壞疽合并感染，不截除肢體將危及生命；肢體壞疽疼痛嚴(yán)重，患者徹夜難眠。腹主動(dòng)脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）、胸腹主動(dòng)脈瘤（Thoracic-abdominal Aortic Aneurysm,TAAA）、腹主動(dòng)脈瘤破裂（Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm，RAAA） 一、診斷臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人無任何癥狀，一部分病人可有腹痛或/和腹部搏動(dòng)性腫塊 ，動(dòng)脈瘤破裂的病人出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥，即前兩者再加上休克或暈厥。B超檢查 門診篩選病人和術(shù)后病人的隨訪。CT或CTA用于瘤體的精確測(cè)量，目前是手術(shù)必備的檢查項(xiàng)目之一。MRA對(duì)不能行CT增強(qiáng)者，MRA是一項(xiàng)選擇，而且是無創(chuàng)傷檢查。DSA胸腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前了解內(nèi)臟動(dòng)脈分支情況，腹主動(dòng)脈瘤需行腔內(nèi)介入治療時(shí)。二、術(shù)前準(zhǔn)備心臟B超、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查了解心腦血管情況。肺功能檢查。控制伴發(fā)病如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全和慢性阻塞性肺病。胸腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前還需行ECT分身功能檢查。慢性肺病需查血?dú)夥治觥Ｈ?、治療非手術(shù)治療 瘤體較小，病人無任何癥狀。腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管血管置換術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)。四、腹主動(dòng)脈瘤破裂的處理通過急診CT檢查后，急查血常規(guī)+血凝常規(guī)、腎功+電解質(zhì)、心肌酶譜、血?dú)夥治?，簡單術(shù)前準(zhǔn)備，備血并輸血，液體復(fù)蘇糾正休克的同時(shí)，聯(lián)系手術(shù)室備合適的人工血管，并與SICU取得聯(lián)系，以便術(shù)后能及時(shí)轉(zhuǎn)入。五、術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥 出血、遠(yuǎn)端肢體栓塞、腎功衰竭、腸系膜和脊髓缺血。晚期并發(fā)癥 人工血管感染、主動(dòng)脈腸瘺和性功能障礙。 腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)漏、腎動(dòng)脈閉塞、缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。急性動(dòng)脈栓塞一、診斷臨床表現(xiàn) 有心房纖顫病史或其他存在栓子的基礎(chǔ)疾病。突發(fā)“5P”征象，有人稱為“6P”征，即Poikilothermia（溫度異常）。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)+血凝常規(guī)+ D-二聚體，腎功、電解質(zhì)和血清酶學(xué)，血?dú)夥治?，生化全套。特殊檢查超聲檢查CTA或MRADSA二、特殊類型動(dòng)脈栓塞腹主動(dòng)脈騎跨栓由于多數(shù)病人起病時(shí)表現(xiàn)為腰部以下麻木、麻痹，因此可能就診于神經(jīng)科或骨外科。如果就診延遲，可發(fā)生肌肉壞死造成的腎功衰竭（肌病腎病性代謝綜合征）。病人可因血清鉀過高而心跳突停。內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞主要指腸系膜動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干和腎動(dòng)脈栓塞。最常見臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、嚴(yán)重的難以局限和忍受的腹痛或腰背部疼痛診斷急性腸系膜動(dòng)脈栓塞有Bergan三聯(lián)征：劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛，器質(zhì)性和并發(fā)心房纖顫的心臟病，胃腸道排空表現(xiàn)。另外Wilson指出高磷酸鹽血癥，特別是白細(xì)胞升高和代謝性酸中毒有較高診斷價(jià)值，有時(shí)血清酶學(xué)，特別是肌酸激酶升高，也有一定診斷價(jià)值。由于目前肝功能和生化全套檢查在大多數(shù)醫(yī)院還無法進(jìn)行急診檢查，因此依賴此項(xiàng)檢查可能延誤治療。對(duì)于特殊類型的動(dòng)脈栓塞，如果僅僅懷疑是腹主動(dòng)脈騎跨栓，則必須在最短的時(shí)間內(nèi)取栓，恢復(fù)血循環(huán)。而如果懷疑內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞，則必須行DSA檢查，明確診斷后，可行介入溶栓治療或手術(shù)取栓。三、鑒別診斷肢體動(dòng)脈栓塞應(yīng)與急性動(dòng)脈血栓形成、急性夾層動(dòng)脈瘤、靜脈血栓形成相鑒別。內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞應(yīng)與急性胰腺炎、腸梗阻、闌尾炎、消化道穿孔和出血性腸炎等鑒別。四、治療非手術(shù)治療一般處理 絕對(duì)臥床，患肢體位適當(dāng)?shù)陀谛呐K平面。避免熱敷或理療，密切觀察生命體征和患肢的“6P”征象?？鼓委?正規(guī)抗凝治療。治療結(jié)束時(shí)，需口服抗凝藥物3-6個(gè)月。但老年人、高血壓病史、出血史者要慎重。溶栓治療抗血小板治療解痙和擴(kuò)血管治療手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證 急性動(dòng)脈栓塞在8小時(shí)內(nèi)取出栓子為最佳。晚期取栓手術(shù)是一個(gè)相對(duì)概念，腹主動(dòng)脈騎跨栓塞24小時(shí)后可能已經(jīng)為晚期，而腘動(dòng)脈栓塞4-5天也不一定為晚期。手術(shù)禁忌證 患肢壞疽平面已基本明確；腎功能衰竭或嚴(yán)重酸中毒且血鉀過高；患者全身疾病不能耐受手術(shù)，或者微量毒素吸收足以致命。麻醉方法 一般采用局麻。但有時(shí)可采用硬膜外麻醉或臂叢麻醉，有時(shí)加靜脈復(fù)合麻醉。內(nèi)臟動(dòng)脈取栓時(shí)用全身麻醉。手術(shù)方法術(shù)后處理注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能和尿量。特別注意心、肺、腎功能。繼續(xù)治療心臟疾病或其他原發(fā)病。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別是高鉀血癥。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂?？鼓?、祛聚和解痙治療同非手術(shù)治療一樣。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢血供情況，對(duì)于再次發(fā)生的小栓塞或殘留的微血栓，可采用外周靜脈溶栓或介入溶栓。介入治療置管溶栓栓子吸取超聲消融機(jī)械旋切頸動(dòng)脈體瘤和頸動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈體瘤和頸動(dòng)脈瘤是完全不同的兩種疾病，但由于診斷和治療程序和方法有類同，因此一并敘述。一、診斷超聲診斷 B超、彩色多普勒超聲或Duplex均有助于門診診斷。CTMRIDSA鑒別診斷頸動(dòng)脈體瘤和頸動(dòng)脈瘤除兩者之間需要鑒別外，兩者還需要與其他疾病相鑒別。如：淋巴瘤、淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)炎或結(jié)核、頸部神經(jīng)源性腫瘤、涎腺腫瘤、腮裂囊腫等。頸動(dòng)脈體瘤的病理分級(jí)Shamblin分級(jí)法級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積較小，與頸動(dòng)脈粘連極少，手術(shù)切除并無困難。級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積較大，與頸動(dòng)脈粘連較多，瘤體可被切除，但手術(shù)中需要臨時(shí)的頸動(dòng)脈腔內(nèi)轉(zhuǎn)流。級(jí)：頸動(dòng)脈體瘤體積巨大，瘤體將頸動(dòng)脈完全包裹，手術(shù)常常需要頸動(dòng)脈切除或血管移植。二、治療手術(shù)適應(yīng)證頸動(dòng)脈瘤：瘤體巨大，有壓迫癥狀，瘤腔內(nèi)有血栓，有短暫性腦缺血癥狀者。頸動(dòng)脈體瘤：頸動(dòng)脈體瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)宜盡早手術(shù)。手術(shù)禁忌證對(duì)缺乏大腦前、后交通動(dòng)脈，應(yīng)認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。Shamblin級(jí)頸動(dòng)脈體瘤侵犯顱底者。雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤。術(shù)前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈和全腦血管DSA是術(shù)前必備檢查，在了解病變部位之后，必須壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，通過對(duì)側(cè)腦血管造影，了解大腦前、后交通動(dòng)脈的代償情況。頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）目前已較少采用，其原因是周期較長（3-4周），效果不確切。麻醉全麻或靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中注意頭部降溫和腦保護(hù)。頸動(dòng)脈阻斷時(shí)，一方面要靜脈全身肝素化，另一方面應(yīng)適當(dāng)升高血壓。手術(shù)方法頸動(dòng)脈瘤：頸動(dòng)脈瘤切除、血管重建術(shù)；頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；頸動(dòng)脈瘤內(nèi)縫合術(shù)；頸動(dòng)脈瘤包裹術(shù)；瘤體切除、局部修補(bǔ)或補(bǔ)片術(shù)。頸動(dòng)脈體瘤：瘤體單純切除術(shù)；瘤體+頸外動(dòng)脈切除；瘤體+頸內(nèi)動(dòng)脈+頸總動(dòng)脈切除；瘤體切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)；瘤體切除+頸總動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥防治腦水腫，腦梗塞，神經(jīng)麻痹：舌下神經(jīng)；迷走神經(jīng)主干；迷走神經(jīng)分支（如喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等）；面神經(jīng)；頸交感神經(jīng)等。介入治療一般不推薦放射性核素治療，可能對(duì)殘留病灶或復(fù)發(fā)有一定療效。放療和化療因療效極差或無效，而未見報(bào)道。介入栓塞治療，因存在頸內(nèi)動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的可能，而尚有爭議。雷諾（Raynaud）綜合征一、診斷臨床表現(xiàn) 雷諾綜合征診斷主要依靠病史，即患者手指在寒冷或情緒刺激后出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥：手指皮膚蒼白青紫潮