相互保險(xiǎn)：我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向

相互保險(xiǎn)：我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向 相互保險(xiǎn)：我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向 相互保險(xiǎn)：我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向 美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司的啟示【摘要】責(zé)任保險(xiǎn)是重要的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移工具 (alternative risk tansfer， art)，但商業(yè)性的保險(xiǎn)公司為了追求商業(yè)利潤(rùn)往往不愿承保日益膨脹的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)非商業(yè)性的相互保險(xiǎn)公司能為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供彈性的保險(xiǎn)計(jì)劃，有力的風(fēng)險(xiǎn)管理，多功能的法律服務(wù)，而且低成本運(yùn)作。我國(guó)應(yīng)以美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)為模型，從社會(huì)系統(tǒng)工程的角度構(gòu)建醫(yī)療損害賠償制度?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療損 害賠償；責(zé)任保險(xiǎn)；相互保險(xiǎn)【中圖分類號(hào)】 d922 16【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】 1007 9297(2006)01 0030 03mutual insurance： orientation for developing medical malpractice insurance li guo wei mn#o municipal institute forhealth inspection supervision,ningbo， china【 abstract】 liability insurance is one of important alternative risk tansfers(art) few commercial insurance companies pro vide insurance for the increasing medical risk for the sake of profits with low operating cost，american medical liability mutual insurancecompanies can provide flexible insurance program， efective medical risk management and muhifunctional leg service inchina， we should take the american non-commercial medical liability mutual insurance companies as model and estabish the com pensation system for medical damage from the perspective of social systems engineering【 key words】 compensation for medical damage； liability； insurance； mutual insurance 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，醫(yī)療方面做出的決定包含有某些風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)是災(zāi)難性的，甚至是致命的風(fēng)險(xiǎn)。 民事法律對(duì)醫(yī)療傷害索賠的寬容 使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)一步飆升，并給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上憂慮。醫(yī)療服務(wù)提供者，作為理性人，開(kāi)始探索風(fēng)險(xiǎn)化解途徑。避免行為風(fēng)險(xiǎn)的方法是減少行為數(shù)量或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。由于回避救治 高危病人，以轉(zhuǎn)診推脫較大難度的醫(yī)療處置等做法有悖于醫(yī)療職業(yè)救死扶傷的價(jià)值趨向，引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也自然成為應(yīng)有之道。但面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)日益膨脹的醫(yī)療行業(yè)。以追求利潤(rùn)為目的商業(yè)性保險(xiǎn)公司多不愿承保如此集中的風(fēng)險(xiǎn)，愿意承保的保險(xiǎn)公司則在保險(xiǎn)合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保費(fèi)，以確保自身的經(jīng)濟(jì)安全和商業(yè)利潤(rùn)，這就打消投保人的積極性。投保人的減少，進(jìn)一步限制了商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的生存和發(fā)展空間，導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)至今仍難成氣候。因此，我們應(yīng)該為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)尋求新的出路。或許相互保險(xiǎn)制度對(duì)我們的探索有所裨益。基于以上思考，筆者寫(xiě)就此文。一、美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司速寫(xiě)相互保險(xiǎn) (mutual insurance)是對(duì)同類性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)具有保險(xiǎn)需求的 “ 人 ” ，基于互助自保精神建立保險(xiǎn)基金來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，消化損害經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方式。 2o 世紀(jì) 7o 年代，美國(guó)醫(yī)療過(guò)失索賠案件的數(shù)量和索賠的金額迅猛增加，商業(yè)保險(xiǎn)公司承保能力驟然緊縮，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)劇增，導(dǎo)致全美許多醫(yī)生因 “ 買(mǎi)不起保險(xiǎn) ”insurance unaffordability) 或 “ 買(mǎi)不到保險(xiǎn) ”(insurance unavailability)而回避高難度的醫(yī)療服 務(wù)，甚至退出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，造成嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。 31 為了解決這一問(wèn)題，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)在 ，美國(guó)比較著名的有加利福尼亞州的醫(yī)生公司 (the doctors company， tdc)、紐約州的醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司 (medical liability mutual insurancecompany， mlmic)、 fpic 集團(tuán)公司、 mica 公司等。相互保險(xiǎn)公司自身是非商業(yè)化的沒(méi)有股權(quán)資本的法人團(tuán)體，其經(jīng)營(yíng)的目的不是為了獲利而是給投保人提供低成本的保險(xiǎn)服務(wù)，相互保險(xiǎn)公司的投保人和被保 險(xiǎn)人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)提供者都有權(quán)力通過(guò)決策機(jī)關(guān)參與公司的經(jīng)營(yíng)，公司的經(jīng)營(yíng)結(jié)果和收益歸全體成員所有。 f 作者簡(jiǎn)介】李國(guó)煒，男，法學(xué)學(xué)士，主要研究方向：醫(yī)事法學(xué)，健康事業(yè)管理。 tel： +86 574-87342935 e-mail：coollgw126 conl。 安迪 卡恩，萊芙譯英周審理醫(yī)療過(guò)失事件的某些新的趨向【 j法學(xué)譯叢， 1982， 2 轉(zhuǎn)自柳經(jīng)緯。李茂年醫(yī)患關(guān)系法論【 m】北京：中信出版社， 2002 16 這種寬容主要體現(xiàn)有：醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置，允許患者從違約或侵權(quán)任一角度提起醫(yī)療訴訟。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13 卷 (第 1 期 )二、相互保險(xiǎn)的特點(diǎn) (一 )提供彈性的保險(xiǎn)計(jì)劃保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱性，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司很難對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)。也難以有效地精算保險(xiǎn)費(fèi)率，法律對(duì)醫(yī)療傷害索賠的寬容進(jìn)一步加劇了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)測(cè)性。追求利益最大化的商業(yè)保險(xiǎn)公司多不愿承保如此集中且不可預(yù)測(cè)的特殊風(fēng)險(xiǎn)，愿意承保的保險(xiǎn)公司則在保險(xiǎn)合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致可保風(fēng)險(xiǎn)狹窄 narrow spectrum of insurance)、承保能量不足 (1ack of capacity)效率低下 (inefeciency)等問(wèn)題。相互保險(xiǎn)的情形則大有不同，投保的醫(yī)療服務(wù)提供者可以依據(jù)其可能面 l 臨的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)其參與經(jīng)營(yíng)的權(quán)力要求決策機(jī)關(guān)設(shè)計(jì)彈性的保險(xiǎn)計(jì)劃。 (二 )有力的風(fēng)險(xiǎn)控制美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司多倡導(dǎo)構(gòu)建減少醫(yī)療損害發(fā)生的預(yù)防體系。相互保險(xiǎn)公司多注重發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)。對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類、編輯，收集各種醫(yī)療過(guò)失防范的教材，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，來(lái)推行積極的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。 tdc(醫(yī)生公司 )為協(xié)助投保的醫(yī)療服務(wù)提供者規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展了以風(fēng)險(xiǎn)管理為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教 育。并發(fā)行了一本風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)，內(nèi)容包含：醫(yī)生和護(hù)士如何進(jìn)行溝通，如何正確書(shū)寫(xiě)病歷等。 61(三 )多功能的法律服務(wù)相互保險(xiǎn)公司多與醫(yī)事律師、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家建立長(zhǎng)期的合作關(guān)系，為醫(yī)界提供全面的法律倫理咨詢，代表醫(yī)方與病人及病人家屬就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商、和解，乃至進(jìn)行訴訟，直至糾紛的解決。其法律服務(wù)的特點(diǎn)是：如果訴訟對(duì)醫(yī)生不利，保險(xiǎn)公司傾向于與病人和解承擔(dān)和解協(xié)議中的賠償金。否則。傾向于訴訟解決而拒絕和解，不管和解是否比訴訟更經(jīng)濟(jì)，以便維護(hù)醫(yī)生乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界的權(quán)益和聲譽(yù)。 fpic 集團(tuán)公司旗下的pri(physicians reciprocal insurers)以不惜成本維護(hù)醫(yī)生權(quán)益和聲譽(yù)而出名，其處理醫(yī)療糾紛的立場(chǎng)是：斗爭(zhēng)而非和解 (rather fight than settle)。經(jīng) pri 處理的案件，賠付率低于全美平均水平的 1o。 但一旦法院判決賠償責(zé)任，相互保險(xiǎn)公司則會(huì)迅速支付賠償金。相互保險(xiǎn)公司的介入促使醫(yī)療糾紛更合理、更公正、更迅速地解決。 3l ( 四 )低成本運(yùn)作美國(guó)各州保險(xiǎn)立法多向相互保險(xiǎn)公司傾斜，相互保險(xiǎn)公司享有優(yōu)惠的稅收待遇。以 minnesota 州為例， 普通保險(xiǎn)公司的保費(fèi)被課以 2的稅收，而資產(chǎn)低于 16 億美元的相互保險(xiǎn)只有其產(chǎn)險(xiǎn)和 意外險(xiǎn)保費(fèi)被課稅，而且稅率為 1 6。 在相互保險(xiǎn)公司中，投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，故可以省去保險(xiǎn)中介的代理傭金。此外，相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是非商業(yè)化的沒(méi)有股權(quán)資本的法人團(tuán)體。其經(jīng)營(yíng)的目的不是為了獲利而是給投保護(hù)人提供低成本的保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)人只需考慮賠付成本和行政管理費(fèi)用，而不必附加利潤(rùn)因素。所以其運(yùn)營(yíng)成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險(xiǎn)公司。三、以美國(guó)為借鑒。構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)體系美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司不但為醫(yī)療服務(wù)提供者提供承擔(dān)賠償責(zé)任的基金，更為重要的是為醫(yī)療服務(wù)提供者提供風(fēng)險(xiǎn)管理和法律援助服務(wù)。這一體制對(duì)建立我國(guó)醫(yī)療 責(zé)任保險(xiǎn)制度具有重要的借鑒意義。在我國(guó)，醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互助籌款，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的形式已經(jīng)開(kāi)始萌芽。 但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜社會(huì)系統(tǒng)工程，單兵作戰(zhàn)、冷暖自知不是相互保險(xiǎn)，聯(lián)合才能分擔(dān)和對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，筆者建議如下。 (一 )醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)加快引進(jìn)人力資源，提高組織能力美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)在醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程中扮演著重要的角色。美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司多和醫(yī)師團(tuán)體協(xié)會(huì)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，有些相互保險(xiǎn)公司就是由醫(yī)師團(tuán)體協(xié)會(huì)主辦的， 比如 mlmic。這是因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任相互險(xiǎn)需要借助行業(yè)協(xié)會(huì)的組織能力而美國(guó) 醫(yī)學(xué)團(tuán)體協(xié)會(huì)豐富的人力資源正迎合了這一需求。而我國(guó)醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)的組成人員較為單一而且缺乏人手。筆者認(rèn)為我國(guó)醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力資源外，還應(yīng)當(dāng)與法律和保險(xiǎn)學(xué)會(huì)保持聯(lián)系，引進(jìn)專職或者兼職的保險(xiǎn)、法律專業(yè)人士。試水相互保險(xiǎn)，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，為將來(lái)籌建相互保險(xiǎn)公司做準(zhǔn)備。 (二 )完善立法，改善運(yùn)營(yíng)環(huán)境我國(guó)目前相關(guān)法律只承認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)，不承認(rèn)相互保險(xiǎn)。 2002 年，在第一次保險(xiǎn)法修改過(guò)程中，相互保 http ： www primedma1 com htmldr_phy_02 htmeb ol最后訪問(wèn)時(shí)間： 2005 8 9 http ：www house 1eg state mn us hrd databook insrprem htmeb ol 最后訪問(wèn)時(shí)間： 2005 8 9 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于產(chǎn)險(xiǎn)。加之相互保險(xiǎn)公司不以贏利為目的。其資產(chǎn)的積累一般不會(huì)超過(guò) 16 億美元，所以在 minnesota 開(kāi)辦專營(yíng)業(yè)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司其保費(fèi)僅被課以 1 6的稅。 32 險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)組織形式曾被寫(xiě)進(jìn)修改草案，但因受限于公司法而最終刪去。我國(guó)公司法第 2 條規(guī)定 “ 本法所 稱公司是指依照本法在我國(guó)境內(nèi)設(shè)立的有限責(zé)任公司和股份有限公司 ” ，相互保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該是合作性公司既不是有限責(zé)任公司也不是股份有限公司，所以相互保險(xiǎn)公司在現(xiàn)行公司法中得不到合法地位。另外，相互保險(xiǎn)的又一法律基礎(chǔ)是非營(yíng)利性合作社法，而我國(guó)的合作社法尚在起草之中，一直沒(méi)有出臺(tái)。法律沖突和缺位成為相互保險(xiǎn)合法化的最大障礙。這種障礙在國(guó)內(nèi)第一家相互保險(xiǎn)公司 陽(yáng)光農(nóng)業(yè)相互保險(xiǎn)公司籌建時(shí)已經(jīng)凸現(xiàn)出來(lái)。此外，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的稅負(fù)偏高，營(yíng)業(yè)稅率為 5，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會(huì)阻礙我國(guó)醫(yī)療責(zé) 任相互保險(xiǎn)乃至整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。目前，我國(guó)正在修改保險(xiǎn)法，筆者以為將來(lái)的立法除明確相互保險(xiǎn)公司的法律地位、降低保險(xiǎn)業(yè)稅負(fù)外還應(yīng)允許責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)從所得稅中扣除。 (三 )構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息平臺(tái)，積累歷史數(shù)據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在美國(guó)已有百年的歷史美國(guó)醫(yī)界和保險(xiǎn)行業(yè)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，并形成了一系列的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療責(zé)任監(jiān)測(cè)所 (med ical liability monitor)不僅提供權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理資訊，而且預(yù)測(cè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。美國(guó)醫(yī)師保險(xiǎn)協(xié)會(huì) (physician insurers associationof america， piaa)是由 5o 余家醫(yī)師或牙醫(yī)保險(xiǎn)公司組建的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其突出的特點(diǎn)在于為其會(huì)員公司提供保險(xiǎn)再教育服務(wù)。美國(guó)保險(xiǎn)服務(wù)局(iso)是由保險(xiǎn)公司組建的責(zé)任險(xiǎn)費(fèi)率厘定服務(wù)機(jī)構(gòu)。上述組織的存在促進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)水平的提高。 81 在我國(guó)，責(zé)任保險(xiǎn)還比較 “ 年輕 ” ，沒(méi)有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)積累，風(fēng)險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制的缺失導(dǎo)致短時(shí)問(wèn)內(nèi)難以積累翔實(shí)的數(shù)據(jù)資料，保費(fèi)的費(fèi)率只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和市場(chǎng)狀況估算，不能運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法測(cè)算。鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多不情愿 “ 家丑外揚(yáng) ” 。 筆者建議由醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)師協(xié)會(huì)打造獨(dú)立的 “ 醫(yī)療糾紛報(bào)告系統(tǒng) ” ，即這一系統(tǒng)要和醫(yī)師懲戒系統(tǒng)分開(kāi)，來(lái)推動(dòng)評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所需數(shù)據(jù)的積累。四、探索多元的保險(xiǎn)融資機(jī)制相互保險(xiǎn)的劣勢(shì)在于利用資本市場(chǎng)的能力有限保障能力有限。在醫(yī)療損害索賠數(shù)量和數(shù)額不斷增加法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13 卷 (第 1期 )的美國(guó)，社會(huì)保障體系為醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn) “ 減壓 ” 是其取得成功的重要影響因素。著名民法學(xué)家王澤鑒教授在考察各國(guó)人身意外損害補(bǔ)償體系后，將損害補(bǔ)償體系的演變歸結(jié)為圖 l。 191 一圉 0 毪窘餐盒體蕞 0 殼髓錯(cuò)樸德黜度 回醇投行為 {；寰圖 1 損害賠償體系的演變筆者以為我國(guó)應(yīng)當(dāng)順應(yīng)損害賠償社會(huì)化的歷史潮流，探索多元的風(fēng)險(xiǎn)化解融資機(jī)制。比如：社會(huì)保險(xiǎn)，病人醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。此外，將來(lái)的相互保險(xiǎn)組織可以借鑒美國(guó)的做法采用人壽險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)聯(lián)營(yíng)的方式，為醫(yī)事人員及其家屬開(kāi)展健康險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)等保險(xiǎn)服務(wù)，通過(guò)有利潤(rùn)的險(xiǎn)種來(lái)補(bǔ)貼責(zé)任險(xiǎn)，利用金融工具分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。