脊柱脊髓損傷.ppt

脊髓損傷病例分析 脊髓損傷功能分級 Frankel分級 根據(jù)脊髓損傷患者損傷平面以下感覺和運動存留情況將脊髓損傷的程度分為五個級別 A級 損傷平面以下感覺及運動功能完全消失 B級 損傷平面以下無運動功能 僅存某些感覺功能 C級 損傷平面以下僅存一些無用的運動功能 D級 損傷平面以下存在有用的運動功能 但不完全 E級 感覺 運動及括約肌功能正常 血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律 1 1 超急性期 24小時 1 0 3小時 T1加權(quán)像上呈低信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 2 3 12小時 T1加權(quán)像上呈略高信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 3 6 24小時 T1 T2加權(quán)像上可呈等信號 2 急性期 2 7天 1 2 3天 T1加權(quán)像呈等或略低信號 在T2加權(quán)像上呈典型的低信號 2 3 4天 T1加權(quán)像上呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號 3 5 7天 T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上仍呈低信號 但不如3 4天階段黑 血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律 2 3 亞急性期 8 30天 1 8 15天 T1加權(quán)像上最有特征性 周圍為高信號厚環(huán) 中心為低信號 在T2加權(quán)像上周圍為略低信號厚環(huán) 中心為更低信號 2 16 30天 所有成像序列中均逐漸完成高信號 T1加權(quán)像最明顯 T2加權(quán)像演變得慢一些 4 慢性期 1 2月 一個高信號血腫包繞著一個黑色低信號環(huán) 是慢性腦內(nèi)血腫的MR特征 在T2加權(quán)像上顯影最分明 病例1 脊髓挫傷 藍某某 男性 42歲 住院號334209 因車禍致頭痛 左側(cè)肢體乏力4小時2015 08 22入院 額部著地 無昏迷 入院時生命體征正常 嗜睡 GCS12分 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 四肢肌張力稍低 左上肢肌力0級 右下肢肌力4級 右側(cè)肢體5級 臍以下軀體痛溫觸覺減弱 腹壁反射減弱 肱二頭肌腱 膝腱反射減弱 踝陣攣 Babinski征等病理征陰性 頸抵抗 克 布氏征陰性 表現(xiàn)為脊髓半橫斷綜合征 次日雙上肢肌力1級 雙下肢4級 呈中央損傷綜合癥 脊髓損傷程度分級C級 2015 08 22頭顱CT 額葉腦挫裂傷 額骨 顱前窩骨折 上頜骨 顴骨骨折 2015 08 22頭顱MRI平掃 彌散 額葉腦挫裂傷 未發(fā)現(xiàn)梗塞灶 2015 08 24頸椎MRI C1 4頸髓挫傷 C3 4椎間盤向后突出 2015 08 24頸胸椎3DCT重建 C3 4椎間盤向后突出 無骨折 保守治療 激素 500mg 天 連3天后80mg 天 療程15 30天 脫水125 250ml 次 2 4次 天 2015 08 31出院 出院時神清 頭痛輕 左上肢肌力1級 右上肢肌力2級 雙下肢肌力4級 無明顯感覺障礙 行走困難 括約肌功能正常 一般情況良好 脊髓損傷的程度分級為D級 出院后2月隨診 左上肢肌力3級 右上肢肌力5級 雙下肢肌力5級 無明顯感覺障礙 行走好 脊髓損傷程度分級為E 級 病例2 脊髓挫傷 韋某某 女性 66歲 住院號331812 突發(fā)四肢乏力10天 加重伴臍部以下感覺障礙約5天2015 7 15入院 半月前有過輕微外傷史 額部著地 具體不詳 入院時體檢 生命體征正常 神清 GCS15分 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 運動系統(tǒng) 雙下肢肌張力稍高 雙上肢肌力4 級 雙下肢肌力2級 感覺系統(tǒng) 臍以下軀體痛溫觸覺減弱 反射系統(tǒng) 雙側(cè)腹壁反射減弱 雙側(cè)肱二頭肌腱 膝腱跟腱反射正常 雙踝陣攣 Babinski征等病理征均陰性 腦膜刺激征 頸抵抗 Kernig征 BrudZinski征均陰性 脊髓損傷程度分級為C級 2015 7 16頸椎片 無異常 2015 7 16頸胸椎MRI C5 6脊髓小灶狀亞急性期出血 考慮頸髓挫傷 保守治療 激素 500mg 天 連3天后80mg 天 療程15 30天 脫水125 250ml 次 2 4次 天 2015 08 04 傷后1月 MRI C5 6脊髓挫傷較前吸收 2015 08 07出院 出院時軀肢麻木癥狀消失 四肢肌張力不高 雙上肢肌力5 級 雙下肢肌力4級 行走緩慢 括約肌功能正常 一般情況良好 脊髓損傷的程度分級為E 級 病例1脊髓挫傷損傷機理為 頸椎過伸致脊髓揮鞭樣損傷 預(yù)后決定于損傷程度 不完全性損傷預(yù)后好 完全性損傷預(yù)后差 病例2脊髓挫傷損傷機理 椎間盤一過性滑脫致擠壓挫傷 2例均為原發(fā)性脊髓損傷 但病例1與病例2有區(qū)別 病例1為揮鞭樣損傷 受傷節(jié)段多 為原發(fā)性脊髓損傷 即發(fā)表現(xiàn) 病例2為一過性擠壓傷 受傷節(jié)段局限 原發(fā)性脊髓損傷遲發(fā)性表現(xiàn) 在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)性脊髓水腫 病例3 硬脊膜外血腫 呂某某 女性 25歲 突發(fā)雙下肢無力伴乳頭以下麻木約9小時2013 10 29入院 1天前有輕微背部外傷史 入院時體檢 生命體征正常 意識清 GCS15分 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 運動系統(tǒng) 雙下肢肌張力低 雙上肢肌力5級 雙下肢肌力0級 感覺系統(tǒng) 乳頭以下軀體痛溫觸覺減弱 雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺 震動覺及深部壓痛感基本消失 反射系統(tǒng) 雙側(cè)腹壁反射減弱 雙側(cè)肱二頭肌腱 膝腱反射減弱 雙側(cè)踝陣攣 Babinski征均陰性 腦膜刺激征 頸無抵抗 Kernig征 BrudZinski征均陰性 脊髓損傷程度分級為A級 2013 10 29胸椎CT示 T1 5硬脊膜外血腫 未發(fā)現(xiàn)骨折 2013 10 29胸椎MRI 1 5硬脊膜外血腫 血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律 1 1 超急性期 24小時 1 0 3小時 T1加權(quán)像上呈低信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 2 3 12小時 T1加權(quán)像上呈略高信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 3 6 24小時 T1 T2加權(quán)像上可呈等信號 2 急性期 2 7天 1 2 3天 T1加權(quán)像呈等或略低信號 在T2加權(quán)像上呈典型的低信號 2 3 4天 T1加權(quán)像上呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號 3 5 7天 T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上仍呈低信號 但不如3 4天階段黑 2013 10 29 入院當(dāng)天 急診全麻下行硬脊膜外血腫清除術(shù) 椎板減壓術(shù) 切除胸1 胸5椎板 胸1上緣至胸5下緣硬脊膜外血塊 1 1 8cm 清除血腫 縱形切開硬脊膜 CSF無色清亮 脊髓腫脹 搏動好 人工硬膜修補減張縫合硬脊膜 術(shù)后常規(guī)治療 激素 500mg 天 連3天后80mg 天 療程15 30天 脫水125 250ml 次 2 4次 天 2013 11 01 術(shù)后第3天 MRI 硬脊外血腫已清除 2013 12 12出院 出院時軀肢麻木癥狀消失 手術(shù)切口愈合好 四肢肌張力不高 肌力5級 但行走欠穩(wěn) 便秘 偶小便失禁 一般情況良好 脊髓損傷程度分級E 級 2014 02 28 手術(shù)4月后 復(fù)查脊髓功能完全恢復(fù) 括約肌功能正常脊髓損傷的程度分級為E級 2014 02 28 手術(shù)4月后 MRI 僅見中央管稍擴張 未見軟化灶 病例4 硬脊膜下 蛛網(wǎng)膜下 血腫 王某某 男性 49歲 住院號296606 因四肢無力3天于2013 10 17入住我院綜合內(nèi)科 當(dāng)天轉(zhuǎn)入 患者10月9日 入院前1周 有頭部外傷史 當(dāng)時頭顱CT未見異常 入科時查體 T38 1 BP 146 82mmHg 其它生命體征正常 神志清楚 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 雙上肢痛溫觸覺減退 胸以下感覺消失 四肢肌張力低 雙上肢肌力1級 雙下肢肌力0級 軀肢生理反射消失 病理征未引出 頸抵抗 Kernig征 BrudZinski征均陰性 脊髓損傷程度分級為A級 2013 10 17頸椎X線檢查 未見骨折征象 2013 10 17頭顱CT 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱腦MRI無異常 2013 10 17頸髓 胸髓MRI 延髓下段及頸髓挫傷 頸椎C1 2椎管內(nèi)硬脊膜下間隙血腫 血腫MRI表現(xiàn)規(guī)律 1 1 超急性期 24小時 1 0 3小時 T1加權(quán)像上呈低信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 2 3 12小時 T1加權(quán)像上呈略高信號 在T2加權(quán)像上呈高信號 3 6 24小時 T1 T2加權(quán)像上可呈等信號 2 急性期 2 7天 1 2 3天 T1加權(quán)像呈等或略低信號 在T2加權(quán)像上呈典型的低信號 2 3 4天 T1加權(quán)像上呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上呈典型的最低的黑信號 3 5 7天 T1加權(quán)像上仍呈典型的高信號 在T2加權(quán)像上仍呈低信號 但不如3 4天階段黑 2013 10 17 轉(zhuǎn)科當(dāng)天 急診全麻下行硬脊膜下血腫清除術(shù) 椎板減壓術(shù) 切除后顱窩枕骨磷 頸1 頸3椎板 擴大大孔骨 脊髓后偏左蛛網(wǎng)膜下血腫 枕骨大孔上延髓至頸2 約1 1 4cm 血腫包膜為蛛網(wǎng)膜 清除血腫 延髓下段 頸髓瘀紅腫脹 后正中溝消失 脊髓搏動差 探查雙側(cè)椎動脈未發(fā)現(xiàn)動脈瘤 人工硬膜修補減張縫合硬脊膜 術(shù)后常規(guī)治療 激素 500mg 天 連3天后80mg 天 療程15 30天 脫水125 250ml 次 2 4次 天 2013 11 21 術(shù)后第4天 MRI 硬脊下血腫已清除 2013 11 28出院 出院時軀肢麻木癥狀減輕 手術(shù)切口愈合好 四肢肌張力稍高 上肌力3級 下肌力2級 不能行走 括約肌功能良好 一般情況良好 脊髓損傷的程度分級為C級 2014 07 18 手術(shù)后9個月 復(fù)診脊髓功能恢復(fù)好 肌張力稍高 上肢肌力4 級 下肢4 級 跛行 脊髓損傷程度分級為D 級 2014 07 18 手術(shù)后9個月 頸椎MRI 延髓 頸4脊髓見軟化灶 脊髓萎縮 病例3與病例4都是繼發(fā)性脊髓損傷 椎管內(nèi)血腫損傷脊髓機理主要是壓迫 椎管內(nèi)血腫病人預(yù)后取決于壓迫的進展速度 解除壓迫時間 24小時內(nèi)手術(shù)解除壓迫效果好 24小時后手術(shù)效果差 病例5 頸椎骨折 胡某 男性 46歲 住院號332458 因交通事故傷致頭頸部外傷疼痛伴四肢乏力 麻木5小時2015 07 27入院 查體 神志嗜睡 GCS14分 頭顱無畸形 顱神經(jīng)未見異常 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 四肢肢體肌張力略高 雙上肌力3 級 雙下肢肌力約0級 軀肢痛溫觸覺減弱 雙側(cè)腹壁 提睪反射對稱消失 雙側(cè)肱二頭肌腱 膝腱反射減弱 雙側(cè)babinskis征等病理征陰性 頸略抵抗 頸椎壓痛 脊髓損傷的程度分級為A級 2015 07 27頭顱CT示額部硬膜外血腫 顱底 額骨骨折 2015 07 27頸 胸椎CT示C6左側(cè)則塊骨折 2015 07 27頸 胸椎MRI示C4 6頸髓挫傷 骨科會診保守治療 予頸托 制動 鎮(zhèn)靜 激素 脫水及其它常規(guī)治療 2015 8 15出院 出院時神志清 四肢肢體肌張力略高 左上肌力4級 右上肢 雙下肢肌力約3 級 仍不能行走無明顯感覺異常 括約肌功能良好 一般情況尚可 脊髓損傷的程度分級為D 級 傷后2月隨診 脊髓功能恢復(fù)良好 能緩慢行走 脊髓損傷的程度分級為E 級 病例6 頸椎骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位 劉某某 男性 55歲 住院號317019 因突發(fā)四肢乏麻木6天2014 11 17入院 外傷史不詳 入院時查體 神志清 GCS15分 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 四肢肌張力不高 雙上肢肌力5 級 雙下肢肌力4 級 胸以下感覺減退 雙側(cè)腹壁反射減弱 肱二頭肌腱 膝反射對稱 雙側(cè)babinskis征 踝陣攣陰性 頸軟 脊髓損傷的程度分級為D 級 2014 02 03曾在樂東縣人民醫(yī)院拍X片 寰樞關(guān)節(jié)脫位 2014 11 17頸椎MRI 寰樞關(guān)節(jié)脫位 齒狀突骨折并成角畸形 相應(yīng)層面脊髓受壓水腫 2014 11 18頸椎3DCT重建 齒狀突基底陳舊性骨折 寰樞關(guān)節(jié)脫位 繼發(fā)椎管狹窄 2014 11 25頸椎DR 樞椎齒狀突基底部骨不連 C1椎體向前移位 2013 12 01手術(shù)治療 隨診 脊髓功能恢復(fù)良好 脊髓損傷的程度分級為E級 病例7 頸椎骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位 楊某某 男性 28歲 住院號297115 因頭部外傷后頭痛 傷口流血約4小時2013 10 26入院 全身多處疼痛 尤左上肢為重 不能活動 入院時生命體征正常 神志清楚 時煩躁不安 GCS14 15分 心肺 腹部無異常 顱神經(jīng)無異常 左上肢肌張力低 肌力0級 余肢體肌力約4級 肌張力稍高 左上肢感覺減退 前臂較上臂差 內(nèi)側(cè)較外側(cè)差 其它軀肢體感覺正常 除左肱二頭肌腱 橈反射消失外 腹壁 膝腱等其它生理反理正常 babinski征等病理反射陰性 頸抵抗 脊髓損傷的程度分級為D級 2013 10 26頭顱CT示雙額葉挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱前窩多發(fā)骨折 顱骨三維CT示額骨 顱底 面顱骨多發(fā)骨折 2013 10 26頸椎三維CT示寰椎右側(cè)塊撕脫性骨折 寰樞椎半脫位 頸6棘突 頸4 胸1左側(cè)橫突骨折 2013 10 28頸椎及臂叢神經(jīng)MRI示C3 5脊髓挫傷 左臂叢神經(jīng)損傷 頸椎后韌帶集合體挫傷 左側(cè)頸部肌群損傷 骨科會診保守治療 予頸托 制動 鎮(zhèn)靜 激素 脫水及其它常規(guī)治療 于2013 11 3 傷后第8天 日發(fā)現(xiàn)患者側(cè)身曲頸位 頸托松動 查體患者無意識 呼吸心跳已停止 全身發(fā)紺 但體溫尚存 家屬訴約10分鐘前 患者煩躁 要求側(cè)身 家屬自行協(xié)助其側(cè)睡后離開 經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救后患者恢復(fù)心跳 但深昏迷狀態(tài) 無自主呼吸 多巴胺及腎上腺素維持血壓 家屬放棄進一步搶救治療 要求出院 予自動出院 病例5是脊柱骨折并原發(fā)性脊髓損傷病例6 病例7都是因脊柱骨折 脫位導(dǎo)致的繼發(fā)傷脊髓損傷 理論上處理得當(dāng) 完全可以防止繼發(fā)性脊髓損傷 病例6預(yù)后好 病例7因寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起脫位壓迫延髓生命中樞致死 教訓(xùn)十分深刻 文獻復(fù)習(xí) 脊髓損傷分閉合傷與開放性閉合傷脊髓損傷分原發(fā)傷 脊髓震蕩 脊髓挫傷 繼發(fā)性 脊髓壓迫傷 脊髓水腫 特殊類型脊髓損傷 1 脊髓前部損傷綜合癥 損傷平面以下的自主運動和痛覺消失 觸覺和深感覺完好 2 脊髓中央性損傷綜合癥 表現(xiàn)上肢運動喪失 但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重 3 脊髓半側(cè)損傷綜合癥 表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失 同側(cè)的運動功能 觸覺 深感覺喪失 4 脊髓后部損傷綜合癥 損傷平面以下的深感覺喪失 而痛溫覺和運動功能完全正常 文獻復(fù)習(xí) 脊柱三柱理論前柱 椎體 椎間盤前半部中柱 椎體 椎間盤后半部 后縱韌帶 椎弓根后柱 椎弓 小關(guān)節(jié) 后方韌帶復(fù)合體 文獻復(fù)習(xí) 脊柱不穩(wěn)定損傷 二柱以上損傷 前柱壓縮50 中柱受損 手術(shù)內(nèi)固定 后柱受損矢向移位 神經(jīng)損傷 韌帶損傷致關(guān)節(jié)強直 非手術(shù)外固定 文獻復(fù)習(xí) 內(nèi)科治療 激素 沖擊治療 500mg 天 連3天后80mg 天 療程15 30天 脫水125 250ml 次 2 4次 天 外科治療 外固定 內(nèi)固定術(shù)復(fù)位術(shù)椎板減壓術(shù)內(nèi)減壓 清除占位 術(shù) 寰樞關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前緣間距 3mm寰椎側(cè)