耳鼻喉科常見疾病及急診的學習.ppt

耳鼻喉科常見急診疾病的學習 漆早霞2017年5月10日 主要內容 一 鼻腔 咽 喉 氣管 支氣管及外耳道異物二 鼻出血三 急性會厭炎 鼻腔異物 鼻由三部分組成1 外鼻 由骨和軟骨構成支架 外被皮膚而成 2 鼻腔 由鼻中隔分成左右兩側 每側鼻腔又分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分 3 鼻竇 是圍繞鼻腔周圍的面顱骨和腦顱骨骨質內的含氣空腔 借小孔或管道與鼻腔相通 鼻竇左右成雙 共有四對 鼻部解剖 鼻腔異物 定義 外來物質或內生物進入鼻腔滯留其內 成為鼻腔異物 異物分類 鼻腔異物是鼻腔內外來的物質 鼻腔外來物質可分為下列三種類型 非生物類如包糖紙 塑料塑料玩具 鈕扣 項鏈珠 玻璃珠 石塊 泥土等 植物類如豆類 花生 果核等 動物類如昆蟲 蛔蟲 蛆蟲 水蛭等 常見病因 小兒將玩具等異物塞入鼻腔 昆蟲自前鼻孔飛入鼻腔 進食時嗆咳 嘔吐將食物嗆入鼻腔等 臨床表現(xiàn) 癥狀表現(xiàn)視異物大小 形狀 類型 性質而異 主要癥狀為患側鼻塞 膿性鼻涕 時有臭味和血性 有時因慢性鼻出血 可引起貧血癥狀 如面色蒼白 周身乏力 易疲勞 多汗等 前鼻鏡可見患側鼻腔內有大量膿性分泌物或膿血性分泌物 鼻腔粘膜紅腫 糜爛 有滲血或有肉芽生長 將分泌物清理干凈后 可見異物 其表面常附著污穢色膿液 惡臭味 如異物存留鼻腔時日已久 異物表現(xiàn)將有鈣鹽沉著 觸之有粗糙感 有時形成鼻石 鼻腔異物的治療 對鼻腔前部的圓形光滑異物不可用鼻鑷夾取 以免將物推至鼻腔深部 甚至墜入喉內或氣管中 而發(fā)生窒息危險 須用彎鉤或曲別針 自前鼻孔伸入 經異物上方達異物后面 然后向前鉤出 對小兒患者須將全身固定 以防掙扎亂動 必要時可用全身麻醉 為避免異物吸入喉和氣管內 宜取平臥頭低位 對有生命的動物性鼻腔異物 須先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔內 使之失去活動能力 然后用鼻鉗取出 咽部異物 咽是食物攝取和氣體進出的交叉通道 為異物的常見停留部位 根據異物停留部位不同 可分為鼻咽異物 口咽異物 喉咽異物 咽部異物是耳鼻喉科常見急癥之一 雖易發(fā)現(xiàn)和取出 但若處理不當 也有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥 咽部解剖 咽部解剖 咽部異物病因 咽部異物原因有多種 常見為進食不慎 將魚刺 肉骨 果核等誤咽 或者小兒嬉戲 誤吞小玩具 硬幣等 或睡眠 昏迷醉酒時發(fā)生誤咽 或者企圖吞物自殺等 均可將異物誤吞而致咽部異物 其中佩戴假牙是除進食以外的又一高危因素 咽部異物臨床表現(xiàn) 癥狀 1 鼻咽異物 較少見 常有鼻塞癥狀 停留過久常有鼻涕帶腥臭味 可伴低熱 若并發(fā)咽鼓管阻塞 可產生耳脹悶感和閉塞感 2 口咽異物 臨床上最常見 有典型的異物病史 有異物感和刺痛感 吞咽時加劇 甚至不能進食 3 喉咽異物 以疼痛 吞咽困難及異物感為主要癥狀 可引起嗆咳 體征 局部檢查可見鼻咽 口咽或喉咽部有異物存留 水蛭等動物性異物常停留于鼻咽腔 口咽異物多位于扁桃體 舌根或者會厭谷 細小異物可刺入組織內或者隱藏于皺襞之中 喉咽異物多見于梨狀窩或者環(huán)后隙 檢查時可見梨狀窩有大量分泌物滯留 咽部異物檢查方法 1 纖維喉鏡檢查通過將內鏡從鼻腔或者口腔進行咽喉部 進行細致的檢查 是耳鼻喉科門診的常用檢查手段之一 在咽喉部異物診斷與治療中起著重要的作用 2 X線檢查金屬異物 如假牙等 可以通過X線檢查明確其大小和位置 3 CT或者MRI檢查長期留存于咽喉部異物 刺入處一般多有肉芽組織生長 異物已經被遮蓋 診斷困難 有時需要CT或者MRI檢查以進一步明確診斷 咽部異物的治療 治療原則 以取出異物為基本原則 防止各種并發(fā)癥的發(fā)生 治療方法 異物取出術 1 位于扁桃體 咽側索 咽后壁等處 可直接用鑷子取出 位于舌根 會厭谷 梨狀窩等處的異物 可于粘膜局部麻醉后在間接喉鏡或者纖維喉鏡下鉗取 2 對于鼻咽部異物 則須確定異物位置 大小 形狀 硬度 然后要求患者保持仰臥頭低位 防止異物脫落墜入呼吸道或者進入食管 然后牽引軟腭 充分暴露鼻咽部 使用后鼻孔彎鉗 緩慢將異物取出 也可以采取鼻內鏡 在內鏡引導下取出異物 如果為生物類異物 則要求手術中徹底清除病灶 不殘留 防止術后復發(fā) 3 若并發(fā)咽后或咽旁膿腫 需切開膿腫 清除膿液 再取出異物 若繼發(fā)感染 宜局部或者全身應用抗生素 喉異物 喉異物是指異物滯留于喉腔 較少見 由于喉粘膜非常敏感 異物一旦進入喉腔 可引起劇烈咳嗽 以將異物排除 又因聲門是呼吸道最狹窄的部位 大多數(shù)情況下 稍大的異物進入時 可被聲門阻擋 繼而咳出 而且吸氣期聲門開大 能通過聲門的異物多數(shù)被吸入氣管或者支氣管內 形成氣管 支氣管異物 只有少數(shù)嵌頓于聲門附近或者喉腔組織內的異物 才形成喉異物 誤吞異物其他急救方法 海姆立克急救法 3歲前兒童的操作手法 3歲后兒童的操作手法 輔助檢查 間接喉鏡檢查 直接喉鏡檢查或者X線檢查 診斷要點 結合病史及聲嘶 呼吸困難 咳嗽等癥狀和檢查結果 可診斷 治療 一 治療原則 喉部異物的治療原則主要是不讓異物進一步墜入到下呼吸道 確診以后盡快取出 以解除窒息危險 二 治療方法 一般分為間接喉鏡下喉異物取出術 直接喉鏡下喉異物取出術以及頸外徑路取出術 氣管 支氣管異物 病因 氣管 支氣管異物多發(fā)生于兒童和老年人 偶見于成年人 因兒童咀嚼功能不完善 喉保護性反射功能不健全 易將異物吸入氣道 而老年人咽反射遲鈍 也易產生誤吸 輔助檢查 X線檢查及支氣管鏡檢查 臨床表現(xiàn) 氣管 支氣管異物癥狀與病程相關 大體可分為四期 1 異物進入期 病人多于進食中突然發(fā)生嗆咳 劇烈的陣咳及梗氣 可出現(xiàn)氣喘 聲嘶 紫紺和呼吸困難 若為小而光滑的活動性異物 如瓜子 玉米粒等 可在病人咳嗽時 聽到異物向上撞擊聲門的拍擊音 手放在喉氣管前可有振動感 異物若較大 阻塞氣管或靠近氣管分支的降凸處 可使兩側主支氣管的通氣受到嚴重障礙 因此發(fā)生嚴重呼吸困難 甚至窒息 死亡 2 安靜期 若異物較小 刺激性不大 或異物經氣管進入支氣管內 則可在一段時間內 表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微 甚至消失 而出現(xiàn)或長或短的無癥狀期 故使診斷易于疏忽 3 刺激或炎癥期 植物類氣管異物 因含游離酸 故對氣管粘膜有明顯的刺激作用 豆類氣管異物 吸水后膨脹 因此容易發(fā)生氣道阻塞 異物在氣道內存留越久 反應也就越重 初起為刺激性咳嗽 繼而因氣管內分泌物增多 氣管粘膜腫脹 而出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽 肺不張或肺氣腫的癥狀 4 并發(fā)癥期 異物可嵌頓在一側支氣管內 久之 被肉芽或纖維組織包裹 造成支氣管阻塞 易引起繼發(fā)感染 長時間的氣管異物 有類似化膿性氣管炎的臨床表現(xiàn) 咳痰帶血 肺不張或肺氣腫 引起呼吸困難和缺氧 診斷 結合病史 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 可診斷 治療 一 治療原則 遵循盡早取出異物 保持呼吸道通暢基本原則 二 治療方法 1 氣管 支氣管異物取出術 2 氣道異物簡易排除法 3 術后支持與抗感染治療 外耳道異物 外耳道異物的病因1 外耳道異物多見于兒童 兒童玩耍時將小玩物如豆類 紙團等塞入耳內 2 成人亦可發(fā)生 多為挖耳或外傷時遺留小物體或小蟲侵入等 3 醫(yī)療操作不慎 遺留紗條 棉球等 4 異物種類可分為動物性 如昆蟲等 植物性 如谷粒 豆類 小果核等 及非生物性 石子 鐵屑 玻璃珠等 5 勞動或戰(zhàn)時異物入耳 外耳 中耳 內耳關系示意圖 耳部解剖 臨床表現(xiàn) 外耳道異物的癥狀因異物大小 種類而異 小而無刺激性的非生物性異物可不引起癥狀 1 非膨脹性異物停留在外耳道內可無癥狀 或因刺激外耳道有不適 2 膨脹性異物停留在外耳道內 遇水體積膨脹 會很快引起患耳的脹痛或感染 疼痛劇烈 兒童哭鬧不止 也會用手抓撓患耳 3 活的昆蟲進入外耳道 患者常奇癢難忍 可有疼痛和反射性咳嗽 4 有些異物存留在外耳道內 患者或家長并不知道 等到因感染流膿方來就診 有的被耵聹包繞形成耵聹栓塞 5 一般情況下 異物位置愈深 癥狀愈明顯 靠近鼓膜的異物可壓迫鼓膜 發(fā)生耳鳴 眩暈 甚至引起鼓膜及中耳損傷 外耳道異物 體征 耳鏡檢查 可見異物存留于外耳道內 治療 盡早取出異物 防止局部損傷及感染 1 外耳道異物取出術 根據異物種類 采取不同的取出方法 2 合并外耳道感染者 進行抗感染治療后再取出異物 3 一般方法不能取出者 考慮手術切開取出 鼻出血 鼻出血 epistaxis 又稱鼻衄 是臨床常見癥狀之一 多因鼻腔病變引起 也可由全身疾病所引起 偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者 鼻出血多為單側 亦可為雙側 可間歇反復出血 亦可持續(xù)出血 出血量多少不一 輕者僅鼻涕中帶血 重者可引起失血性休克 反復出血則可導致貧血 多數(shù)出血可自止 臨床表現(xiàn) 出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位 但以鼻中隔前端黎氏區(qū)最為多見 有時可見噴射性或搏動性小動脈出血 有時見中隔新生物破潰后出血 鼻腔后部出血常迅速流入咽部 從口吐出 一般說來 局部疾患引起的鼻出血 多限于一側鼻腔 而全身疾病引起者 可能兩側鼻腔內交替或同時出血 診斷要點 遵循 確定出血部位 估計失血量 查找出血原因 的原則進行診斷 治療原則 首先止血 然后循因施治 鼻出血應急處理 1 局部壓迫止血 2 用冰冷敷 冰冷能促使血管膨脹及減少流血 可以用碎冰或冰毛巾冷敷鼻子 頸部及臉頰 促使血管膨脹 減少流血 3 鼻中隔粘膜劃痕術 4 前鼻孔鼻腔填塞法這是治療嚴重鼻衄的首選措施 填塞物為無菌凡士林紗條 5 鼻后孔填塞法若出血側鼻腔經前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側鼻孔涌出者 提示出血部位在鼻腔后部 此時應行后鼻孔填塞 后鼻孔填塞物不可留置過久 一般應于72小時內取出 否則易引起多種并發(fā)癥 注意事項 1 對于鼻出血患者應加強心理心理治療 穩(wěn)定情緒 使其配合治療 必要時予以鎮(zhèn)靜劑 2 止血后需明確出血原因 進行進一步治療 3 囑患者坐位或者半臥位 勿將血液咽下 以免刺激胃腸而致嘔吐 急性會厭炎 急性會厭炎是喉科常見的急性感染性疾病 以會厭充血腫脹 咽喉劇烈疼痛 吞咽困難 呼吸困難為主要臨床表現(xiàn) 病情嚴重者 可因急性喉阻塞而窒息死亡 一 病理病因1 感染 急性會厭炎 acuteepiglottitis 常由病毒或細菌引起 多由乙型流行性感冒桿菌所致 亦可為鏈球菌 葡萄球菌等混合感染2 外傷 如異物刺入 喉部外傷 及內窺鏡檢查或氣管插管時損傷 二 癥狀體征1 起病急 多有發(fā)熱 畏寒 頭痛