火器傷.doc

火器傷火器傷的概念：凡是以火（炸）藥作動(dòng)力的兵器所致的損傷，統(tǒng)稱為火器傷。一、 現(xiàn)代火器的變化： 1 打擊目標(biāo)的變化：人員為主向車輛為主，進(jìn)而發(fā)展為地對(duì)空和空對(duì)空遠(yuǎn)距離的空間戰(zhàn)。 2 現(xiàn)代火器的動(dòng)力：多以化學(xué)能-火（炸）藥為動(dòng)力。近年有向電磁方向發(fā)展的趨勢(shì)。 3 殺傷因素的變化：機(jī)械性破壞發(fā)展到?jīng)_擊波、爆轟波和熱力等多因素同時(shí)或相繼致傷。 4 戰(zhàn)術(shù)、技術(shù)性能的變化：殺傷威力提高45倍，殺傷面積擴(kuò)大67倍，命中率提高，多功能結(jié)合：一炮多用，一彈多用。二、 傷情結(jié)構(gòu)的變化： 1 各類火器傷比例結(jié)構(gòu)的變化：彈片傷的比例增多，槍彈傷的比例減少。 2 傷、死比例的變化：變化不大。陣地死亡率仍較高。 3 傷情結(jié)構(gòu)變化：多發(fā)傷比單一傷增加3倍，頭、胸、腹重要部位傷增多，重度和極重度傷增加。 4 傷殘率的變化：迅猛增加。三、 現(xiàn)代火器傷的致傷機(jī)制1 直接損傷2 水粒子運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)：即投射物將動(dòng)能傳遞給周圍組織的液體微粒，使其加速，像繼發(fā)性的投射物一樣迅速離開(kāi)傷道，向四周擴(kuò)散產(chǎn)生“爆炸”效應(yīng)，使傷道周圍組織呈廣泛性損傷。3 脈動(dòng)性瞬時(shí)空腔作用：空腔的急劇膨脹和收縮使傷道周圍組織受到牽撕扯與震蕩，造成廣泛不均勻的損傷。4 壓力波的作用四、 現(xiàn)代火器傷的特點(diǎn)：（一）現(xiàn)代火器傷的基本特點(diǎn)：1、 損傷的廣泛性與不均勻性：除局部傷道及周圍組織的損傷外，常見(jiàn)的廣泛性的損傷有：1） 出現(xiàn)遠(yuǎn)離傷道的肌膜下血腫、出血，甚至肌肉壞死。沿肌纖維走行方向的出血波及范圍可以很大，如不充分切開(kāi)包裹肌肉的筋膜，發(fā)生筋膜綜合征的機(jī)會(huì)將增多。2） 投射物雖未觸及骨骼，但可發(fā)生間接性骨折，其特征是橫斷或小斜面骨折；3） 傷道外組織器官的損傷2、 損傷的多發(fā)性：多部位傷發(fā)生率增加的同時(shí)，心、肝、脾肺腎等多組織器官損傷的發(fā)生率也增加。3、 傷道的復(fù)雜性：多組織器官的損傷，彈道的曲折多變。4、 感染的嚴(yán)重性：傷道污染嚴(yán)重，及組織的嚴(yán)重挫傷、傷道復(fù)雜，戰(zhàn)斗人員高度應(yīng)激狀態(tài)，失血、脫水、免疫功能抑制等，也為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。因此，創(chuàng)傷感染一般較重。由于細(xì)菌感染在火器傷后的潛伏期為68小時(shí)。故在細(xì)菌相對(duì)靜止期傷后68小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，是控制感染的最佳時(shí)機(jī)。（二）局部軟組織傷道特點(diǎn)：1、傷道類型：1）貫通傷：既有入口，又有出口的傷道。2）盲管傷：僅有入口而無(wú)出口的傷道。投射物常停留在體內(nèi)。3）切線傷：入口和出口與體表呈切線位的傷道。傷區(qū)表淺，但有時(shí)可有深部組織的間接損傷。4） 反跳傷：入口與出口在同一點(diǎn)上，體內(nèi)無(wú)異物存留，損傷多表淺，程度輕。2、傷道病理分區(qū)：原發(fā)傷區(qū)、挫傷區(qū)、震蕩區(qū)（三）不同部位組織、器官損傷的特點(diǎn)1、 皮膚組織：多為直接切割傷、穿透?jìng)?，外觀多為皮膚破裂、丟失、殘卷和內(nèi)翻。皮膚再生能力，在清理時(shí)盡量保留。2、 皮下組織：除丟失外，挫傷區(qū)組織內(nèi)充血、出血、水腫明顯。是異物殘留的主要區(qū)域，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)認(rèn)真清理剔除。3、 筋膜、肌腱組織：常發(fā)生撕裂或離斷性損傷。4、 肌肉損傷：松弛肌肉受傷時(shí)，多形成狹窄的裂縫狀傷道，緊張狀態(tài)下受傷時(shí)，常造成大面積的破壞。5、 血管組織：大口徑的血管多為洞形或破碎、撕裂傷；較小口徑的血管以斷裂傷多見(jiàn)。壓力波可致遠(yuǎn)離傷道的血管內(nèi)皮損傷。6、 周圍神經(jīng)損傷：神經(jīng)的斷裂、神經(jīng)軸索中斷、神經(jīng)功能障礙等。7、 骨組織損傷：管形骨常呈粉碎性骨折，碎片可致周圍軟組織的廣泛性損傷8、 顱腦損傷：除原發(fā)傷道，常有對(duì)沖性腦挫傷和沖擊震動(dòng)性損傷，感染率高。9、 頜面部損傷：因血管豐富，止血困難，傷后出血多，休克發(fā)生率高，常合并舌損傷，咽喉、氣管損傷等。10、 肝組織損傷：易損傷，肝損傷的早期死亡原因常是出血性休克，稍晚多死于膽汁性腹膜炎、繼發(fā)性出血幾感染等。11、 腎組織損傷：腎功能障礙。12、 肺組織：組織損傷局限。易受沖擊波作用，導(dǎo)致水腫和出血。13、 胃腸組織：可致遠(yuǎn)隔部位破裂或內(nèi)膜損傷。認(rèn)真檢診，防漏診。五、 現(xiàn)代火器傷的救治原則： （一）現(xiàn)代火器傷的初期外科處理原則：1、 全面了解傷情，分清輕重緩急：在全面了解傷情的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)傷員的生命體征，對(duì)影響呼吸、循環(huán)功能、出血不止或上止血帶的傷員，優(yōu)先處理；休克傷員須在傷情穩(wěn)定后清創(chuàng)。2、 盡早清創(chuàng)：在傷后68小時(shí)內(nèi)盡早清創(chuàng)，越早效果越好。3、 充分暴露傷道：防漏診誤治。4、 嚴(yán)禁初期縫合：必須堅(jiān)持清創(chuàng)后開(kāi)放引流35天，在視傷口情況延期縫合。初期縫合僅限于面部、手和會(huì)陰等。5、 保守治療：用于入口較小，無(wú)重要組織、器官損傷的簡(jiǎn)單貫通傷，沒(méi)有胸壁血腫、骨折、開(kāi)放性氣胸和大的胸內(nèi)出血的胸背彈頭或破片傷，表淺多發(fā)的低速小破片傷。 處于休克或?yàn)l死的傷員不宜清創(chuàng)。（二）不同損傷組織的處理重點(diǎn)1、 大塊軟組織的缺損：可選擇皮瓣、肌瓣及肌皮瓣早期覆蓋傷口，有助于缺損修復(fù)。2、 肌腱損傷：簡(jiǎn)單修剪，有時(shí)可初期縫合或移植。擇期選擇性重建。3、 周圍神經(jīng)損傷：有神經(jīng)干鞘膜下出血、水腫的，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)打開(kāi)鞘膜減壓，清除血腫。有神經(jīng)部分損傷或斷裂的，應(yīng)記錄，供再修復(fù)時(shí)參考。4、 血管損傷：重要的動(dòng)脈，及早縫合，次要?jiǎng)用}，可結(jié)扎。主要?jiǎng)用}缺損過(guò)多，可用健側(cè)靜脈移植。血管修復(fù)后，要用鄰近的肌肉或軟組織覆蓋。5、 長(zhǎng)骨骨折：清創(chuàng)時(shí)將污染嚴(yán)重的遠(yuǎn)離原位的小骨片祛除，原位的大骨片保留，良好固定。 （三）感染傷口的處理：一般不進(jìn)行徹底清創(chuàng)，可切開(kāi)深筋膜解除深部組織的張力，保證引流通暢。不過(guò)多的操作，以免擾亂或破壞機(jī)體防御屏障，使感染擴(kuò)散。 （四）火器傷傷口的延期處理：1、 火器傷傷口的延期縫合：在清創(chuàng)處理后47天，傷口已有少量的肉芽組織形成，如創(chuàng)面無(wú)大量的膿液或滲液，周圍組織無(wú)明顯的炎癥，可縫合傷口?？梢黄谟?。2、 火器傷的二期縫合：8天以上傷口的縫合。814天內(nèi)縫合為早二期縫合。14天后為晚二期縫合。六、 火器傷的清創(chuàng)： （一）清創(chuàng)術(shù)的基本要求：1、 應(yīng)擴(kuò)大傷口，切開(kāi)筋膜，切除失活組織，取出異物，引流和制動(dòng)等。清創(chuàng)后的傷口，除特殊部位，禁做初期縫合。2、 傷后盡早清創(chuàng)，一般應(yīng)在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。即使傷后時(shí)間超過(guò)6小時(shí)也應(yīng)清創(chuàng)，可在有效的抗感染藥物作用下，根據(jù)氣候及全身和局部情況，推遲清創(chuàng)時(shí)間，但最長(zhǎng)不超過(guò)72小時(shí)。對(duì)已感染的傷口，應(yīng)清除可見(jiàn)的壞死組織和異物，改善引