EB病毒感染.doc

病毒是最小的一類微生物，基本結(jié)構(gòu)包括核心、衣殼，部分衣殼外包有囊膜，核心含病毒的遺傳物質(zhì)（DNA或RNA）和核蛋白。病毒感染的過程病毒附著于細胞表面與細胞表面病毒受體結(jié)合進入細胞內(nèi)潛伏感染病毒血癥期經(jīng)血液或淋巴在體內(nèi)傳播。病毒感染的檢測，病毒分離：特異性強，但時間長，技術(shù)要求高病毒抗原的檢測：檢測到抗原即可診斷該病毒感染，但不能說明急性、慢性感染或病毒攜帶狀態(tài)，需結(jié)合抗體病毒核酸檢測：常用PCR原理：雙鏈DNA分子高溫解鏈降溫后與特異性互補引物結(jié)合可診斷病毒感染，但不能說明急性、慢性及病毒攜帶狀態(tài)。如人感染EBV及HHV6后，建立終身潛伏感染，咽部長期不定時的排出病毒。因此PCR檢測的樣本最好直接取自受累的組織或器官。病毒特異性抗體檢測急性感染，特別是原發(fā)感染早期，首先出現(xiàn)IgM，一般持續(xù)2-3個月消失，感染1周左右IgG愛是出現(xiàn)，逐漸升高，數(shù)周或數(shù)月達高峰，逐漸降低至一定水平后持續(xù)很長時間或終生存在，只要IgG滴度進行性升高，可診斷為病毒的急性感染，一般是2分血清標本，間隔2-4周，如抗體滴度達4倍以上增高，可診斷為急性感染，但不能做出早起診斷。如IgM陽性，考慮為病毒急性或近期感染，但不能確定傳染性。EB病毒抗體四項1.VCA-IgG（衣殼抗原） 疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生2. VCA-IgM 疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失3.EA-IgM（早期抗原） 疾病急性期可出現(xiàn)， 3-5周高峰后逐漸消失4.NA-IgG（核心抗原） 出現(xiàn)于發(fā)病后周，陽性的效價亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實際早已存在。EBV抗體四項的判斷一，EBNA-IgG（+）CA-IgG(+),EA-IgG(+)/CA-IgM(+)：復發(fā)（再激活）。高親和力的CA-IgG：既往感染。二，EBNA-IgG(-)，CA-IgG,IgM(-)，無感染CA-IgG(+)：CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgG，EA-IgG(-)為既往感染，EA-IgG(+)為復發(fā)CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG，原發(fā)感染。胡老師：EB抗體四項：EBCA-IgG EBCA-IgM EA-IgA（IgM） NA-IgG4陰性，只要1,2有一項陽性（其余可陽性可陰性）即為原發(fā)感染1陽性，4陽性，余陰性為既往感染。1,4陽性，同時2和（或3）陽性為既往感染再激活。傳染性單核細胞增多癥由EB病毒原發(fā)感染引起其他病原如CMV、弓形蟲等為類傳單。有免疫缺陷的注意淋巴組織細胞增殖性疾病EB病毒為雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒類人皰疹病毒包括：人皰疹病毒I型（口型）、人皰疹病毒II型（生殖器型）、水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、CMV病毒、人皰疹病毒6、7、8型傳播：呼吸道（接吻?。?，輸血也可傳播。年齡越大癥狀越重。機理：EBV咽喉（淋巴結(jié)腫大）血液（病毒血癥）全身（肝脾、淋巴系統(tǒng)）B細胞、T細胞（傳單感染B淋巴細胞，免疫缺陷病者易感染T淋巴細胞、自然殺傷細胞，更易引起淋巴增殖性疾病，淋巴結(jié)活檢可以檢測感染了什么細胞）細胞毒性T淋巴細胞（異淋）CD系列：CD4降低，CD8升高，CD4/CD8下降，NK下降，異淋升高。全血DNA106、107以上，血清DNA升高且持續(xù)時間長，注意慢活EB。診斷1典型癥狀：三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，部分有肝脾 腫大、皮疹 其他癥狀：眼腫、鼻塞、打鼾（淋巴回流障礙）2原發(fā)EB病毒感染的證據(jù)（如無癥狀，EB抗體四項提示原發(fā)感染，則可診斷原發(fā)EB病毒感染，依據(jù)抗體四項結(jié)果，亦可診斷EB病毒既往感染，EB病毒既往感染再激活）EBVCA-IgG+（低親和力）,CAIgM+.VCA-IgM抗體初期為陽性，以后轉(zhuǎn)陰雙份血清VCA-IgM抗體滴度倍以上增高EA抗體一過性升高VCA-IgM抗體初期陽性，EBNA抗體后期陽轉(zhuǎn)3其他需完善的檢查：包括：血常規(guī)、細胞形態(tài)（異淋升高考慮傳單可能性大，但不是確診依據(jù)，其他病毒感染異淋也可升高）、血沉、CRP、生化全項、風濕三項、心電圖、腹部B超、CD系列，骨穿、凝血功能、根據(jù)病情酌情增減檢查項目。其實傳單不必須查DNA（DNA一定為陽性）但EBDNA陽性可能為1原發(fā)感染 2再激活 3既往感染、潛伏感染抗體是關鍵：VCA-IgM早期出現(xiàn)，VCA-IgG同時早期出現(xiàn)，甚至可早于VCA-IgM，故VCA-IgG陽性，VCA-IgM陰性也可為原發(fā)感染，但要診斷傳單一定要有典型癥狀（一般VCA-IgM陽性更被認可），且再復查時IgM應該轉(zhuǎn)為陽性了。EA-IgA（IgM）亦早期出現(xiàn)，稍晚于CA-IgM，NA-IgG4-6周以后出現(xiàn)，持續(xù)終生，NA-IgG陽性一定為既往感染。慢活EB：1持續(xù)或反復出現(xiàn)傳單樣癥狀，大于6月（或3月） 2高拷貝DNA 3組織中查到EB病毒，EBER陽性（EB抗體陽性，VCA-IgG升高，EA-IgA升高，EB-DNA陽性，NA-IgG也可陽性了（4-6周已出現(xiàn)了）全血DNA大于106、107以上，血漿/血清DNA持續(xù)陽性（拷貝數(shù)102.5以上很有意義），要做活檢。小男嬰，EBV陽性，且有癥狀，一般較重，需注意有無免疫缺陷，要詳細詢問家族史、有無夭折情況。傳單治療：1 一般治療：急性期應臥床休息，加強護理，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。脾臟顯著增大時尤應避免劇烈活動，以防破裂。2 抗病毒治療：更昔洛韋5mg/Kg次，Q12h，靜點，抑制病毒復制，縮短病程，一般認為最多2周?；虬⑽袈屙f10mg/Kg次，Q8h（肝損害嚴重的偶爾用）?？股貙Ρ静o效，只用于伴發(fā)細菌感染時。禁用氨芐青霉素、頭孢曲松（易過敏，或發(fā)生藥超）。3. 調(diào)節(jié)免疫：病情重的患兒可給予丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，激素不常規(guī)應用，更昔洛韋治療不理想，應用2周仍無效，應考慮其他可能，如噬血？免疫缺陷??？也有人只要無副作用，DNA陽性，一直應用更昔洛韋3個月，6個月。4對癥治療對癥止痛、鎮(zhèn)靜、止咳、保肝等措施，用藥過程中每周監(jiān)測肝功能、血常規(guī)等。無固定療程，一般7-10天癥狀消失，化驗指標好轉(zhuǎn)即可出院（異淋不一定消失，肝功能不一定正常）。出院后不需要繼續(xù)應用更昔洛韋，可口服保肝藥，對細胞免疫功能低下患者口服匹多莫德調(diào)節(jié)免疫。根據(jù)出院時情況，出院后1周復查血常規(guī)、細胞形態(tài)、CD系列、肝功，必要時腹部B超。1月復查EB抗體四項及DB-DNA（可持續(xù)陽性，105及以下不處理，持續(xù)106以上為異常）。家長可能會問會不會復發(fā)？會，成人也大多會感染EB病毒，不發(fā)病與免疫功能有關，無癥狀不治療。有癥狀者全血DNA多106、107以上，104、105以下無癥狀不管（可能與細胞內(nèi)病毒復制有關）。可查血清DNA，如血清DNA升高，說明有病毒的復制活化。鑒別診斷 1. 巨細胞病毒、鼠弓形體及肝炎病毒等所致的類傳染性單核細胞增多癥鑒別。2. 如有扁桃體分泌物，白細胞升高，應與化膿性扁桃體炎鑒別。3. 如持續(xù)發(fā)熱，伴有淋巴結(jié)腫大，應注意川崎病的可能。4. 如白細胞顯著升高，伴有感染中毒癥狀及白細胞顯著升高、皮疹、肝脾腫大等，應鑒別敗血癥。2. 如有黃疸、肝大、轉(zhuǎn)氨酶升高時，應與病毒性肝炎鑒別。3. 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應注意與其他病毒性腦炎、脊髓炎鑒別。4. 有淋巴結(jié)、肝脾增大時應與白血病、結(jié)核病、霍奇金病鑒別。并發(fā)癥1. 血液系統(tǒng)疾?。鹤悦馊茇?，粒細胞減少，全血下降等2. 神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、GBS、視神經(jīng)炎3. 消化系統(tǒng)：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝臟腫大、膽囊壁水腫4. 呼吸系統(tǒng)：肺炎（可為間實質(zhì)改變）、胸膜炎、胸腔積液5. 心臟：冠脈受累、心包積液、ST-T改變、心肌酶升高6. 眼部：可并發(fā)結(jié)合膜炎、視網(wǎng)膜炎、鞏膜炎等7. 泌尿系統(tǒng)：血尿、蛋白尿、尿中亦可見白細胞、HUS8. 其它：腮腺炎、睪丸炎、中耳炎等 預后本病為自限性疾病，如無并發(fā)癥大多預后良好，病程約12周。但亦可反復，少數(shù)患者恢復緩慢，如低熱、淋巴結(jié)腫、乏力等，可達數(shù)周甚至數(shù)月之久。爆發(fā)性傳染性單核細胞增多癥： 多見 平均發(fā)病年齡2.5歲 表現(xiàn)為爆發(fā)性肝炎，肝衰 可出現(xiàn)貧血及血小板下降 存活率低，預后差 肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是最常見的死亡原因。易發(fā)生噬血依據(jù)HLH-2004 方案，以下8 條有5 條符合即可診斷發(fā)熱脾臟增大外周血至少兩系減少，血紅蛋白90 g/ L ， 血小板100109/ L ，中性粒細胞 1. 0109/ L高甘油三酯血癥和/ 或低纖維蛋白原血癥骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象N K 細胞活力降低或缺乏血清鐵蛋白500 mg/ L 可溶性CD25(SIL - 2R) 2400 U/ ml 淋巴瘤: 攜帶XLP缺陷基因的男性大約有30%發(fā)展為惡性淋巴瘤 這些病人常合并有異常丙種球蛋白血癥和/或爆發(fā)性傳染性單核細胞增多癥，腫瘤約75%位于回盲部，小部分位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。大約90%的惡性淋巴瘤是B細胞起源的非何杰金淋巴瘤異常丙種球蛋白血癥: 在攜帶X