神經(jīng)科疑難病例——無腦回癥.docx

病例9病 史患兒，男，5個月，發(fā)作性“僵硬”2周，發(fā)作伴有雙眼上翻、眨眼和發(fā)作后少動。被疑診嬰兒痙攣癥而收進當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后給予苯巴比妥治療，但是痙攣沒有控制。母親懷孕期間所患唯一疾病是在孕3個月時出現(xiàn)類似感冒樣癥狀，主要表現(xiàn)為上呼吸道癥候群。僅僅口服抗感冒藥物。分娩時發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸但是并未出現(xiàn)新生兒窘迫，孩子出生時活動正常，次日母子出院回家。患兒足月順產(chǎn)，母親分娩時為24歲?；純耗赣H既往有偏頭痛的病史。否認癲癇家族史。陽性家族史包括其母親的叔叔患睡眠障礙，外公患成人型糖尿病和心臟病。這些患病家屬均有高的學(xué)歷，患兒母親也稱自己是優(yōu)等生.內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查生命體征平穩(wěn)，身高62.7 cm （在第10和第25百分位數(shù)之間），體重6.17 kg（在第10和第25百分位數(shù)之間），頭圍40.3 cm（小于相同年齡第2百分位數(shù)），頭、頸檢查發(fā)現(xiàn)患兒有輕度的短頭、小頜、雙顳凹陷。頸軟。鼓膜清晰。心臟檢查正常。有一個小的骶骨凹陷，無其他骨骼異常。無肝脾腫大。 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查精神狀態(tài)：清醒、反應(yīng)靈敏、查體中出現(xiàn)2次發(fā)作，第一次發(fā)作時患者表現(xiàn)為雙眼右上斜視，眼瞼痙攣。另一次發(fā)作表現(xiàn)為雙眼向上向右凝視，無握拳和眨眼。兩次發(fā)作（間隔2分鐘）后患者入睡。發(fā)作前患者有視覺忽視，對聲音刺激反應(yīng)是眨眼。顱神經(jīng)：II：雙側(cè)瞳孔等大直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。眼底檢查正常。III,IV,VI：眼外肌運動正常，雙側(cè)眼球震顫。VII：面部運動對稱。VIII：對聲音刺激有反應(yīng)。IX, X：雙側(cè)咽反射正常對稱。XII：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。運動檢查：四肢肌張力減低，近端肌群更為明顯。相對于月齡其頸部控制能力差。四肢運動對稱。感覺檢查：針刺覺正常。反射：雙側(cè)反射對稱存在2/4。 實 驗 室 檢 查血常規(guī)：WBC7.9（5.0-15.0）；Hgb13.6 （13-14）；Hct38.0；Plt259；白細胞分類：正常。生化：堿性磷酸酶（ALP）：281 u/L （50-270） ，余正常。乳酸：5.1 mM，重復(fù)后1.8 mM（0.2-2.0 mM）。長鏈脂肪酸：正常。苯巴比妥濃度：33.9 g/ml（20-40 g/ml）。丙酮酸：正常。梅毒血清反應(yīng)：（-）高分辨顯帶技術(shù)查染色體： 正常。DNA （脆性 X）正常。免疫熒光原位雜交方法進行染色體LIS-1基因的檢查：患兒染色體熒光標(biāo)記在17號染色體著絲點附近發(fā)現(xiàn)明亮的桔色標(biāo)記。同一染色體短臂末端的LIS-1基因區(qū)域附近顯示微弱的信號。標(biāo)記nl 17的染色體正常表達了LIS-1探針標(biāo)記的LIS-1基因。而del 17染色體則沒有LIS-1的探針顯示，因而該區(qū)域的LIS-1基因存在遺傳信息丟失。見圖9-1。圖9-1 染色體檢查結(jié)果頭顱CT：頭顱CT軸位像顯示前部腦溝回較少，后部基本沒有溝回。側(cè)腦室枕角增寬，外側(cè)裂無包被?；野踪|(zhì)分界模糊，這種改變是因為灰質(zhì)部位的神經(jīng)元出現(xiàn)在腦白質(zhì)里。見圖9-2。頭顱MRI：見圖9-3。圖9-2 頭顱CT圖9-3 頭顱MRIEEG檢查見圖9-4。標(biāo)準(zhǔn)敏感度敏感度降低圖9-4 EEG摘 要 和 討 論Gary D. Clark, M.D.診斷：嬰兒痙攣，無腦回癥（Infantile spasms, Lissencephaly）嬰兒痙攣癥本例患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的快速屈頸、伸臂、屈髖屈膝和腹部肌肉緊張。癥狀發(fā)作的很快，通常在剛睡醒的時候發(fā)作?；純耗赣H能夠認識到患兒不正常，但通常認為是沒有誘因的過度受驚嚇?biāo)隆Ｆ渌恍┟枋龇绞綖椋壕哂性摦惓０Y狀患兒的父母形容他們的孩子為腹部疼痛發(fā)作。但在有腹絞痛的兒童，可以看到患兒突然屈膝、屈髖。然而，本例患兒有伸臂和屈頸的動作，這些表現(xiàn)在腹絞痛的患兒是見不到的，而且這例患兒在絞痛發(fā)作時也沒有過多啼哭。在一些嬰兒中也發(fā)現(xiàn)了與該患兒類似的一種良性肌陣攣性發(fā)作。這些兒童的發(fā)育正常，EEG正常，沒有其它的癥狀發(fā)作。由于此例患者有視覺忽視和高幅失律，所以不屬于這種良性情況。上面的發(fā)作情況描述以及發(fā)育異常和EEG異常，使嬰兒痙攣癥成為最可能的診斷。這是嬰兒特有的癲癇類型，通常在3到8個月時出現(xiàn)。嬰兒痙攣癥是肌陣攣性發(fā)作，通常伴隨嚴(yán)重的大腦畸形，但也可以在正常兒童中出現(xiàn)。如果伴隨大腦疾病稱為癥狀性嬰兒痙攣癥。如果沒有發(fā)現(xiàn)大腦疾病稱為隱性嬰兒痙攣癥。癥狀性的患者預(yù)后和對治療的反應(yīng)差。由于大腦疾病，如結(jié)構(gòu)畸形可以伴隨這種異常，且由于大腦畸形對患兒的影響比嬰兒痙攣癥更大，對有嬰兒痙攣癥的患者需進行神經(jīng)影像學(xué)檢查。無腦回癥CT和MRI均顯示患者存在大腦畸形，即大腦平滑（無腦回癥）。由于大腦畸形類型不同，基因缺陷的類型也不同，所以正確識別大腦畸形的類型很重要。在小頭畸形的患者，大腦看起來小，但幾乎絕對不會存在無腦回的情況。這個患者出生時沒有小頭畸形，但出生后出現(xiàn)該病。對于腦回肥大的患者（無腦回癥的一種類型），在正常腦回附近可以有一些大腦回的區(qū)域。在CT上可見這種患者的腦回顯得平滑，MRI通常可以將之與無腦回癥區(qū)別開。多發(fā)性小腦回癥看起來與無腦回癥相似，但MRI通常也可以將之與無腦回癥區(qū)別開。所謂伴有Walker-Warburg綜合癥和Fukyama肌營養(yǎng)不良的鵝卵石樣無腦回癥通常伴有腦積水。這個患兒可能患的是經(jīng)典型或是1型無腦回癥，這種病見于Miller-Dieker無腦回癥、孤立型無腦回癥和X染色體連鎖遺傳性無腦回癥。這些類型的無腦回癥的特點是有廣泛的神經(jīng)元移位區(qū)，不同區(qū)域的神經(jīng)元在遷移的過程中就象被鎖住了，從而使大腦皮質(zhì)的表面特別是后部變得光滑。這是由于大腦的最外面缺乏神經(jīng)元的多樣性造成的。此患兒第十七號染色體短臂基因缺失，這個基因LIS-1只有用原位雜交熒光法才能檢測得到。這一基因在一條染色體上的缺失讓人想到Miller-Dieker無腦回癥的診斷?；純旱母改窵IS-1檢查均正常，因此他們不像是平衡易位的攜帶者，如果那樣他們就有進一步影響后代的風(fēng)險。綜述：無腦回癥無腦回癥是指腦皮質(zhì)形態(tài)的異常，在這種情況下大腦皮質(zhì)嚴(yán)重畸形，皮質(zhì)表面缺乏正常的腦溝和腦回。Miller-Dieker無腦回癥（MDL）的患者皮質(zhì)畸形是由于在皮質(zhì)層形成時神經(jīng)元的遷移受限造成的。MDL和一些孤立性無腦回癥的患者（ILS）是由于第十七號染色體短臂一個基因缺失（LIS-1）造成的。該類患者智力發(fā)育嚴(yán)重遲緩，由于皮質(zhì)盲而視覺忽視，80的患者有嬰兒痙攣癥。超過90的患者在一生的某一時刻會發(fā)生癲癇發(fā)作。頭圍在出生時通常正常但會發(fā)展成為小頭畸形是其特點。這是由于大腦皮質(zhì)缺乏神經(jīng)元、不正常的突觸形成和大腦生長緩慢造成的。由于神經(jīng)元和細胞的正常成分都在，出生時通常大腦尺寸正常。只是由于這些細胞的位置異常而致病。MDL是一種基因缺失綜合癥。一個LIS-1基因的缺失就可以導(dǎo)致無腦回畸形。絕大多數(shù)單純無腦回畸形患者有LIS-1基因的缺失或在x染色體上（像下面將會討論的那樣）有另外的基因缺失。LIS-1基因編碼大腦血小板激活因子乙酰水化酶的一個亞組，這種酶作用是降解血小板激活因子。這種基因一個拷貝缺失就可以導(dǎo)致無腦回畸形的出現(xiàn)。與導(dǎo)致無腦回畸形基因距離較近的其它基因可能與MDL其它一些特征有關(guān)。鼻孔上翻，小鄂，骶骨凹陷，50的患者有心臟畸形，5070的患者有通貫手。在單純無腦回畸形的患者沒有這些軀體異常，因此MDL可能是一種臨近基因缺陷綜合癥。LIS-1基因編碼一種蛋白，它是大腦血小板激活因子乙酰水化酶的一個亞組，一種降解脂質(zhì)信使PAF的酶。這種酶復(fù)合物是一種新的絲氨酸脂化酶，可能歸類于一種鈣依賴性的磷脂酶A2更恰當(dāng)，在藥理上與大腦的乙酰膽堿脂酶有關(guān)。另外，這種大腦的PAF乙酰水化酶可以作為一種信號G蛋白復(fù)合物。然而，并不知道LIS-1基因在皮質(zhì)層形成中有什么作用，也不知道一個LIS-1的缺失就怎樣導(dǎo)致PAF降解異常并引起神經(jīng)元遷移異常。有人認為PAF的是作為一個神經(jīng)元細胞骨架改變的信號，能夠改變神經(jīng)元遷移的過程。無腦回畸形的患者神經(jīng)發(fā)育嚴(yán)重遲滯需要全面護理。壽命較短。這些患者常常死于由不能控制的分泌物引起的肺部感染。至少還有另外一個導(dǎo)致無腦回畸形的位點存在；可能在X染色體上，只有男性有這種畸形。這個基因的女性攜帶者有下部皮質(zhì)的異位。該病的基因還沒有分離出來。大腦病理檢查看起來與MDL的患者一樣。嬰兒痙攣癥嬰兒痙攣是在嬰兒中發(fā)現(xiàn)的一種肌肉痙攣性癲癇發(fā)作。癥狀出現(xiàn)的常見年齡是3到8個月。嬰兒痙攣可以是有潛在神經(jīng)或代謝異常的癥狀性表現(xiàn)，或病因不明即意味著找不到癲癇發(fā)作的潛在病因。有潛在病因的嬰兒痙攣預(yù)后不良。病因不明的嬰兒痙攣預(yù)后可以很好，一些學(xué)者覺得早期用激素治療，如ACTH，可以改善這些患者的預(yù)后。EEG表現(xiàn)為節(jié)律異常是嬰兒痙攣的特點。在這種情況下，在標(biāo)準(zhǔn)敏感度下無法記錄EEG。無腦回畸形的患者出現(xiàn)的癲癇發(fā)作通常特別難控制。雖然用激素治療嬰兒痙攣是常用的方法，但是可能成功也可能不成功。另外，激素治療后癲癇發(fā)作可能還會復(fù)發(fā)。因此，在這種情況下，應(yīng)該用一些其它的抗癲癇藥物。（倪俊 徐蔚海）參考文獻Alvarez LA, Yamamoto T, Wong B, Resnick TJ, Llena JF, and Moshe SL （1986） Miller-Dieker syndrome：a disorder affecting specific pathways of neuronal migration. 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