腦脊液檢查篇.doc

第四章 腦脊液檢查一、概述腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是一種分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的比重為1.005的無色透明細(xì)胞外液，95的腦脊液在側(cè)腦室形成（部分為主動分泌），成人腦脊液總量為110200ml（平均130ml），平均日產(chǎn)量約520ml。腦脊液主要是由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過而生成的血漿超濾液，與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高。在血、腦脊液和腦之間分別存在血-腦脊液屏障和腦脊液-腦屏障，統(tǒng)稱為血-腦屏障（blood-brain barrier，BBB）。腦脊液循環(huán)（人體第三循環(huán)）通路為：從大腦半球深處的兩側(cè)腦室經(jīng)室間孔（Monro氏孔）進(jìn)入相鄰間腦的第三腦室，向后經(jīng)中腦導(dǎo)水管（Sylvius氏管）通向橋延腦背方的第四腦室，最后經(jīng)四腦室外側(cè)孔（Luschka氏孔）和正中孔（Magendie氏孔）流至各腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。腦脊液的回吸收主要由突入腦上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒（Parchioni顆粒，約占80%）和脊髓靜脈的蛛網(wǎng)膜絨毛實現(xiàn)，也存在經(jīng)室管膜、腦和脊髓軟膜以及沿腦和脊神經(jīng)鞘進(jìn)入淋巴管和血管周圍間隙的少量吸收途徑。 腦脊液的作用有：緩沖外力對腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量，在容積固定的骨性顱腔中，各占一定比例的腦組織、血液和腦脊液在一定范圍內(nèi)可相互調(diào)節(jié)平衡；充當(dāng)清除中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介；營養(yǎng)腦神經(jīng)。近年來，隨著基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)在生化學(xué)、細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)等方面的迅速發(fā)展，腦脊液檢查在臨床針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷等有著極其重要的意義。二、穿刺方法（一）腰椎穿刺術(shù)臨床上采集腦脊液最常用、最安全的方法為側(cè)臥位腰椎穿刺術(shù)，手術(shù)程序為：擺體位，選穿刺點(diǎn)，消毒操作進(jìn)針，取腦脊液送檢，術(shù)后醫(yī)囑與觀察護(hù)理?；颊咭话阕髠?cè)臥位，低頭彎腰屈髖抱膝，術(shù)者取其雙側(cè)髂嵴上緣連線與脊柱中線交點(diǎn)即第34腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒帶手套鋪孔巾，12%普魯卡因（皮試）或0.250.5%利多卡因約2ml在穿刺點(diǎn)做皮內(nèi)、皮下及韌帶浸潤麻醉。取相應(yīng)型號穿刺針刺入皮下（成人為9#，小兒為7#，針尖切面口朝上），使針身垂直脊背平面并略向患者頭端方向緩緩進(jìn)針，當(dāng)針穿過黃韌帶及硬脊膜時有落空感，再進(jìn)少許，逆時針輕輕轉(zhuǎn)動針身90使針尖切口朝向患者頭部方向，拔出針芯，可見腦脊液滴出。如無液體滴出，放回針芯調(diào)整深度，或遇低顱壓者可用注射器輕輕回抽。伸展軀體并囑患者盡量放松，接測壓表測量初壓（可壓腹或囑患者咳嗽以觀察針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔，測壓是否通暢，有些考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者還應(yīng)做Queckenstedt試驗），正常為80180mmH2O（0.7851.766kPa），按需要分試管接腦脊液約10ml送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)等），再測終壓后插入針芯拔針，消毒方紗敷蓋穿刺眼并稍加壓迫后膠布固定，囑去枕平臥至少6小時（俯臥位更好），壓力較低者可囑飲水或適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，腰穿后測血壓及常規(guī)護(hù)理。臨床上腰椎穿刺失敗的常見原因與解決辦法：擺體位不當(dāng)，如治療床墊太軟太厚，會造成患者脊柱呈現(xiàn)一定弧度，使術(shù)者穿刺針進(jìn)入椎旁肌肉或組織，解決辦法可在治療床單下放塊心臟按壓板，應(yīng)囑患者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度，以利于進(jìn)針；另外，穿刺進(jìn)針時務(wù)必使針身垂直脊背平面；進(jìn)針的深度也應(yīng)掌握。有時會在正規(guī)穿刺操作情況下無法成功，此時應(yīng)特別注意詢問患者有無經(jīng)歷腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史，必要時可做腰骶椎X線或MRI檢查。另外，臨床上還有小腦延髓池穿刺術(shù)和頸椎側(cè)方穿刺術(shù)，前者技術(shù)要求較高，也有一定危險性；后者是一種安全、簡便、易于掌握的檢查技術(shù)，可代替小腦延髓池穿刺下行脊髓造影，或在患者有腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史而不適于腰椎穿刺時采用。操作方法：病人側(cè)臥，雙耳殼用膠布貼在顴部皮膚上以利操作，剃去乳突周邊毛發(fā)。頭部保持正位，頸伸直，雙外耳孔的假想聯(lián)線必須與檢查床垂直，可在X線機(jī)導(dǎo)視下進(jìn)行。常規(guī)消毒，局麻下選用腰椎穿刺針，在乳突尖下1cm再向后1cm處（相當(dāng)于第l2頸椎之間，此處無椎骨重疊，椎間隙較寬）進(jìn)針。進(jìn)針時應(yīng)與床面和頸部垂直（若在X線機(jī)導(dǎo)視下應(yīng)只見到針尾點(diǎn)，不能出現(xiàn)針身影），緩慢推進(jìn)，深度約4.5cm時可有阻力突然消失的感覺，余同腰穿一樣，拔針后不需特別加壓，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，患者至少去枕平臥46小時。注意：若為脊髓造影的頸椎側(cè)方穿刺檢查，術(shù)后患者應(yīng)取坐位34小時，可適當(dāng)行走活動。（二）腰椎穿刺指征1 適應(yīng)癥1） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，做腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷。2） 腦血管疾病，鑒別出血性抑或缺血性。3） 腦外傷后鑒別腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。4） 格林巴利綜合征，腦部手術(shù)后及某些顱內(nèi)腫瘤、變性疾病等取腦脊液檢查。5） 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查，疑有椎管阻塞做動力學(xué)試驗。6） 特殊造影檢查。7） 椎管內(nèi)用藥及減壓引流等治療。2禁忌癥（相對）1） 眼底視乳頭水腫，顱內(nèi)高壓明顯，早期腦疝，后顱窩占位病變者。2） 穿刺部位有皮膚、軟組織感染、腰椎骨畸形、破壞或有結(jié)核感染者。3） 生命體征不穩(wěn)定，垂危、休克或躁動不安者。4） 有顱底骨折腦脊液漏者。5） 高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應(yīng)慎做壓頸試驗。（三）腰椎穿刺注意事項1是否腰穿？應(yīng)通過觀察病人意識、精神狀況、眼底、生命體征等疾病發(fā)生發(fā)展過程并結(jié)合CT/MRI影像學(xué)檢查綜合考慮。如有顱壓高，且估計為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進(jìn)一步診治，可以按下列方法慎重穿刺：1） 穿刺前半小時內(nèi)先脫水。2） 穿刺時選細(xì)針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測壓表。3） 測壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫。4） 取測壓接管內(nèi)的腦脊液送檢。5） 操作要快速，并嚴(yán)密觀察病人的情況。6） 術(shù)后根據(jù)壓力情況調(diào)整醫(yī)囑，并密切觀察病情變化。2腰穿后腦脊液應(yīng)立即送檢，放置過久會造成：1） 易被污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。2） 細(xì)胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結(jié)，影響計數(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查。3） 糖因細(xì)胞、微生物等耗解而降低。4） 致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡。三、腦脊液動力學(xué)檢查（Stookey壓腹試驗和Queckenstedt壓頸試驗）具體方法為：患者左側(cè)臥位，頸部用血壓計袖帶氣囊纏好并接連血壓計，按正規(guī)操作方法腰穿，成功后不放腦脊液，立即接上測壓管（或測壓表）。讓病人輕輕伸直頭與下肢，全身尤其是腹部放松，測壓管中腦脊液上升到一定程度即保持穩(wěn)態(tài)，可見液平面隨呼吸與脈搏有輕微波動，此時的讀數(shù)為初壓，正常成人為80180mmH2O（0.7851.766kPa），兒童為40100mmH2O（0.3931.019kPa）。助手用手壓病人腹部增加腹壓，持續(xù)20秒后放松，期間每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力數(shù)值，直到恢復(fù)初壓并穩(wěn)定30秒為止。然后使血壓計袖帶氣囊充氣加壓并保持至20mmHg，持續(xù)10秒后放氣，依前法從加壓起每隔5秒記錄腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹?。再依次加壓?0mmHg和60mmHg，保持10秒后放氣，依前法每隔5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹埂＜訅褐?0mmHg時，一般腦脊液壓力可達(dá)400mmH2O，患者可產(chǎn)生較明顯不適感，故壓頸試驗壓力不能高于80mmHg，以免動脈血流受阻造成腦缺血。試驗結(jié)束放出所需要檢查的腦脊液后再記錄終末壓力。用小方格紙繪制完整的壓力曲線圖，重點(diǎn)比較壓力曲線上升與下降的時間及其下降的坡度變化。若疑有頸椎病變時（如頸椎間盤突出或頸椎關(guān)節(jié)病變等），還應(yīng)小心加做頭前屈和后仰位時的壓頸試驗。注意：在做以上Queckenstedt壓頸試驗時，應(yīng)時刻留意患者的神態(tài)、臉色、呼吸等情況，尤其是當(dāng)加壓至60mmHg時，應(yīng)經(jīng)常詢問患者的感受，如有特別不適，應(yīng)立即停止試驗。腦脊液動力學(xué)檢查有以下幾種情況：1增加腹壓時腦脊液壓力均勻上升，解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20 mmHg及40 mmHg時，腦脊液壓力可迅速上升至200mmH2O以上，除去頸部壓力后又能迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低。表明椎管通暢無阻塞。2 增加腹壓時腦脊液壓上升，除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至20 mmHg及40 mmHg時，腦脊液壓上升較慢，壓力值較低，去除頸部壓力后壓力下降較慢，常常不能回到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快，且終壓低于初壓。表明椎管有部分阻塞。3 增加腹壓時可見腦脊液壓上升，去除腹壓后下降；頸部加壓至60 mmHg后腦脊液壓力亦無明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降。表明椎管有完全阻塞的可能。4 若壓一側(cè)頸靜脈腦脊液壓上升，而壓另一側(cè)頸靜脈腦脊液壓不上升，提示不上升側(cè)有可能存在顱內(nèi)靜脈竇閉塞（如乙狀竇靜脈血栓形成），此檢查稱為Tobey-Ayer氏試驗。5 如果腦脊液初壓正常，當(dāng)放出5ml腦脊液后，壓力下降大于50mmH2O時，也應(yīng)考慮有阻塞的可能。6 放出一些腦脊液后，壓力下降很少，很快壓力又恢復(fù)到初壓水平，提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高可能。7 阿亞拉（Ayala）指數(shù)可用于說明腦脊液量與壓力間的變化關(guān)系，計算公式為腦脊液終壓放液量Ayala指數(shù)= 腦脊液初壓Ayala指數(shù)正常值為5.56.5，指數(shù)值小于5，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積變小，提示有椎管梗阻或顱內(nèi)占位的可能；指數(shù)值大于7，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積擴(kuò)大，提示有交通性腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎的可能。8 側(cè)臥位腦脊液壓力檢查高于200mmH2O以上時應(yīng)視為顱內(nèi)壓增高，任何使腦組織體積增大或腦脊液分泌量增加吸收減少的病變均可造成顱內(nèi)壓增高。但應(yīng)注意，如患者精神高度緊張、躁動、頸屈曲過度、腹肌緊張、咳嗽等均可造成腦脊液壓力增高的假象，此時應(yīng)使患者安靜，身體放松，頭稍伸直后再測壓。顱內(nèi)占位病變，尤以后顱窩腫瘤占位可明顯增高顱內(nèi)壓，其次顱內(nèi)炎癥、水腫、出血、顱腦外傷、心力衰竭、敗血癥、中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等都可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。9 側(cè)臥位腦脊液壓力檢查低于60mmH2O者稱顱內(nèi)壓降低。腦脊液循環(huán)受阻或分泌量減少可造成顱內(nèi)壓降低。檢查時穿刺針位置不當(dāng)或針有堵塞，脫水劑使用不當(dāng)造成嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)，脊髓腫瘤、椎間盤病變壓迫、粘連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，顱腦外傷致腦脊液漏等等均可出現(xiàn)低顱壓現(xiàn)象。應(yīng)注意，腦脊液壓頸動力學(xué)試驗是檢查椎管內(nèi)有無阻塞的一種粗略的方法，臨床上若疑有椎管梗阻，尤其是腰椎穿刺點(diǎn)附近或以下有病變時應(yīng)進(jìn)一步行椎管造影或MRI等檢查。四、腦脊液實驗室檢查（一）外觀性狀學(xué)檢查正常腦脊液為無色透明水樣液體，除人為穿刺外傷引起的血性腦脊液外，腦脊液出觀任何顏色或透明度異常均應(yīng)視為病理性，但新生兒腦脊液黃色可為生理性。1紅色主要與穿刺損傷性出血鑒別，如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，三管試驗均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，因含鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗（+），鏡下多見皺縮紅細(xì)胞。如為損傷性出血，三管試驗初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無色透明，離心后上清為透明水樣，因無鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗（-），鏡下紅細(xì)胞形態(tài)完整，但同樣可見部分皺縮紅細(xì)胞，因為腦脊液鹽基濃度為163毫當(dāng)量升，略大于血漿鹽基濃度（155毫當(dāng)量升），當(dāng)血液與腦脊液混和后，紅細(xì)胞在高滲溶液中會很快出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象。2黃色1） 腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血56小時紅細(xì)胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時明顯，3周消失。2） 由于椎管阻塞或癌腫浸潤致腦脊液蛋白增高，產(chǎn)生梗阻性和郁滯性黃變癥，與出血性黃變癥不同點(diǎn)在于蛋白量極高，當(dāng)腦脊液蛋白量超過1500mg/L時，腰穿采集腦脊液可以發(fā)生自發(fā)性凝固，稱為Froin氏現(xiàn)象。3） 嚴(yán)重黃疸（血清膽紅素150mg/L）或來自血液中的其他黃色物質(zhì)如胡蘿卜素、脂色素等由于血腦屏障的病理性改變（如腦膜炎）彌散入腦脊液的影響。3褐色或黑色主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜黑色素瘤的侵犯。4混濁腦脊液中蛋白及白細(xì)胞含量很高（每立方毫米在500以上），或有大量細(xì)菌如腦膜炎雙球菌存在時可以呈現(xiàn)乳白色混濁。綠色混濁主要見于綠膿桿菌性或急性肺炎雙球菌性化膿性腦膜炎。病理性腦脊液放置68小時后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀或毛玻璃樣薄膜，是由于纖維蛋白素滲出增多所致，多見于結(jié)核性腦膜炎。（二）生化學(xué)檢查1葡萄糖腦脊液中的葡萄糖來源于血液，正常值為2.54.4mmolL（5075mgd1），其含量約為血糖的1/22/3。兒童與新生兒腦脊液中葡萄糖含量較成人略高，可達(dá)3.35.0mmolL（6090mgd1），但無明顯臨床意義，若腦脊液中糖含量低于2.25mmolL（45mgd1）則為異常。血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應(yīng)同時查血糖水平）。*腦脊液中葡萄糖降低較有意義，可見于：1） 化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎時，被破壞的腦膜細(xì)胞釋放出葡萄糖酵解酶，將糖酵解為乳酸，使糖含量降低；感染可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變，其代謝產(chǎn)物抑制了血腦屏障的膜攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)功能，使從血液進(jìn)入腦脊液的葡萄糖量減少。2） 癌腫，尤其是腦膜癌病，由于癌細(xì)胞代謝活躍，可將葡萄糖迅速酵解；而癌細(xì)胞本身就能使碳水化合物發(fā)生不正常代謝，并可以阻止糖通過血腦屏障。癌腫轉(zhuǎn)移時，糖含量可降至零。3） 腦的囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形體病等寄生蟲感染。4） 各種原因引起的低血糖癥如胰島細(xì)胞瘤、糖尿病患者胰島素使用過量等均可致腦脊液糖含量降低。5） 其它如神經(jīng)梅毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病、鼻咽癌、高頸位脊髓病變的深度X線或60Co放射治療，或腦脊液留置太久等，均可引起腦脊液糖降低。*腦脊液中葡萄糖升高見于：1） 腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)者。其原因可能是血液直接進(jìn)入腦脊液；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核、第腦室底迷走核，引起腦脊液糖含量增高。2） 急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、彌漫性腦軟化等引起下丘腦損傷，產(chǎn)生碳水化合物代謝障礙，可致腦脊液糖含量升高。3） 糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害如糖尿病性腦脊髓病變、糖尿病昏迷、糖尿病性周圍神經(jīng)病變等，腦脊液糖含量可增高，最高可達(dá)11mmolL（200mgd1）以上。4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高。5） 其它可見于早產(chǎn)兒、新生兒時期或高糖輸液時。2蛋白質(zhì)腦脊液蛋白質(zhì)來源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5，且隨不同部位而有差異，腦室0.050.15gL，小腦延髓池0.10.25gL，腰池0.150.4gL；隨年齡不同也有所差別，正常兒童腦脊液蛋白含量0.10.2gL，50歲以上者為0.30.4gL。一般而言，腦脊液總蛋白不超過0.4gL為正常范圍。腦脊液蛋白質(zhì)升高較有意義，可見于：1） 化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎。2） 椎管阻塞。3） 癌腫侵犯轉(zhuǎn)移。4） 出血性腦血管病。5） 免疫性疾病如Guillan-Barre綜合征。腦脊液蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥。腦部的各種炎癥、出血、梗塞、腫瘤等破壞血腦屏障，可造成血漿蛋白質(zhì)滲入的增加，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、Guillan-Barre綜合征等可促使腦脊液蛋白質(zhì)自身合成的增多。含血腦脊液的蛋白質(zhì)亦增高，為鑒別原腦脊液有無蛋白增高，可用700個/mm3紅細(xì)胞增加10mgL蛋白量來推算，含血腦脊液的蛋白量減去含紅細(xì)胞折算成的蛋白量，即為原腦脊液蛋白質(zhì)的量。腦脊液蛋白質(zhì)中67為白蛋白、33為球蛋白，其中包括IgG、IgA、IgM等大分子物質(zhì)。球蛋白的增高可見于變性、梅毒等，白蛋白的增高多見于感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、各類腦炎、腦膜炎等，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤則兩者均增高。腦脊液中各蛋白質(zhì)的常見檢測方法有：1）潘氏（Pandy）試驗?zāi)X脊液中的球蛋白與飽和石炭酸結(jié)合形成不溶性蛋白鹽，呈現(xiàn)輕度白色絮狀物者為正常情況（+），異常情況有：明顯白色絮狀物者為（+），白色絮狀沉淀者（+），絮狀凝塊者（+）。2）膠金反應(yīng)試驗（膠金曲線）腦脊液中的球蛋白易使膠質(zhì)沉淀，而白蛋白保持混懸狀態(tài)?？捎靡欢康拿倒寮t色膠體金液滴加于10個稀釋的不同梯度濃度標(biāo)本腦脊液管中。正常腦脊液僅含微量球蛋白，不能使膠質(zhì)溶液變色，以此為標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記為“0”，因此，正常曲線記錄為0000000000。異常的變色標(biāo)記有：呈紅紫色為輕度，標(biāo)記為1；淡紫色或紫色為中度，標(biāo)記為2；依次藍(lán)色為3；微藍(lán)色為4；完全沉淀呈無色者最重，標(biāo)記為5。當(dāng)球蛋白增高時，AG比例改變，形成異常的膠金曲線。首帶型（5555443210）多見于麻痹性癡呆、多發(fā)性硬化、SSPE、糖尿病性神經(jīng)病變、腦炎、變性、某些腦瘤等。中帶型（0123443100）可見于脊髓癆、腦膜炎、腦膜血管梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、某些腫瘤等。末帶型（0001123333）主要見于化膿性腦膜炎。3）蛋白商腦脊液中球蛋白與白蛋白之商為l/3l/5。蛋白商增高提示腦脊液有球蛋白增高，可見于腦實質(zhì)病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、麻痹性癡呆、SSPE等。蛋白商降低提示腦脊液白蛋白增高，主要說明腦膜有損害，也可見于椎管內(nèi)壓迫癥、腦瘤等。4）免疫球蛋白測定正常腦脊液中球蛋白總量僅占44.7，其中1球蛋白6.82.6、2球蛋白9.62.3、球蛋白21.64.7、球蛋白11.12.7。12球蛋白增高多見于細(xì)菌性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥，如。1、2球蛋白比例倒置對嚴(yán)重動脈硬化癥的診斷有意義，還可見于腦干、頸髓部的膠質(zhì)瘤。球蛋白增高主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的萎縮與退行性病變。球蛋白中IgG為l2mgL、IgA為2mgL、IgM為0.6mgL， IgM在正常腦脊液中極微量，一般測不到。結(jié)核性腦膜炎時，IgA顯著增高；化膿性腦膜炎時IgM可顯著增高，腦脊液中l(wèi)gM的增高超過30mgL可基本排除病毒性感染的可能；IgG增高則多見于多發(fā)性硬化、梅毒性腦膜炎等。5）蛋白電泳腦脊液蛋白電泳與血清蛋白電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、1、2、1、2、球蛋白等。常用檢測技術(shù)有：紙上蛋白電泳法、醋酸纖維薄膜法和瓊脂糖凝膠法。腦脊液蛋白含量低，須事先濃縮100200倍。腦脊液蛋白電泳所見白蛋白比值減低，主要由于腦脊液中球蛋白增高之故。腦脊液與血清蛋白電泳的區(qū)別有：腦脊液中有前白蛋白，血清沒有；腦脊液球蛋白明顯而血清中球蛋白明顯；腦脊液中的球蛋白僅為血清中的一半。6）IgG指數(shù)腦脊液IgG指數(shù)是腦脊液與血清中各自IgG和白蛋白之比值的相對值，目的在于排除血清IgG對腦脊液IgG水平的影響，從而確定有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性合成腦脊液IgG的增加。腦脊液IgG/腦脊液白蛋白IgG指數(shù)= 血清IgG/血清白蛋白IgG指數(shù)正常值0.58，若0.7為異常。腦脊液蛋白質(zhì)輕度增高或正常，而IgG指數(shù)0.7時，提示異常的腦脊液蛋白質(zhì)來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身的合成。70的多發(fā)性硬化患者IgG指數(shù)增高；若腦脊液蛋白質(zhì)異常增高，而IgG指數(shù)0.7時，提示異常蛋白質(zhì)主要來源于血液。反之，腦脊液與血清中各自白蛋白和IgG之比值分別以QAIb和QIgG表示。QAIb是消除了血清中白蛋白的影響后反映出腦脊液的白蛋白。因白蛋白全在肝臟合成，故血清白蛋白水平較穩(wěn)定，不隨機(jī)體組織炎癥、損傷等的應(yīng)激反應(yīng)而波動，其分子量也遠(yuǎn)比IgG??；凡血腦屏障受損致腦脊液IgG增加的同時必定伴有腦脊液白蛋白或QAIb的增高?？紤]到腦脊液主要來源于血液，應(yīng)用QIgG可排除血清IgG異常水平對腦脊液含量的影響。7）24小時鞘內(nèi)IgG合成率（mg/d）24小時鞘內(nèi)IgG合成率異常提示異常腦脊液中IgG球蛋白來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。計算公式為：IgG合成量=5CIgGSIgG/369(CAIbSAIb/230)(SIgG/ SAIb)0.43CIgG 、SIgG分別為腦脊液和血清的IgG量CAib 、SAIb分別為腦脊液和血清的白蛋白量正常人腦脊液中IgG來自血液中，各種因素造成血腦屏障受損時血中IgG和白蛋白進(jìn)入腦脊液，要準(zhǔn)確測定腦脊液自身增加的IgG量，先要校正從血中來的IgG量，即要減去血腦屏障正常情況下血清進(jìn)入腦脊液的IgG量，再減去因血腦屏障破壞，滲透性增加而由血清進(jìn)入腦脊液的IgG量。上述公式是在假定每日分泌腦脊液量為500ml的情況下，所得結(jié)果即代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部每日合成的IgG量。正常值每日3.3mg，若5mg則可疑異常，10mg時可確定異常。8）髓鞘堿性蛋白（MBP）累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘的病變時，用放射免疫分析或酶聯(lián)吸附法可檢測出釋放到腦脊液和血清中的微量MBP。多發(fā)性硬化急性期90患者有腦脊液和血清MBP增高，MBP8ngm1提示有活動性脫髓鞘病變，但MBP并不是多發(fā)性硬化特異性的診斷指標(biāo)。9）C反應(yīng)蛋白（C-RP）C反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎雙球菌的C多糖體發(fā)生沉淀的蛋白質(zhì)，正常腦脊液中不存在。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急性感染時血腦屏障和腦組織的破壞，血清與腦脊液中C反應(yīng)蛋白可升高，至恢復(fù)期又可消失。腦炎或漿液性腦膜炎時，C反應(yīng)蛋白可以僅存在于腦脊液而不見于血清。10）2微球蛋白2微球蛋白是分子量為11.8萬的一種多肽蛋白質(zhì)，由正?；驉鹤兊拈g質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞和造血細(xì)胞合成與分泌。正常值兒童為0.0110.005gL，成人為0.01150.0037gL。2微球蛋白在腦脊液含量增高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較嚴(yán)重的病變。11）纖維結(jié)合蛋白（fibronectin，F(xiàn)n） 纖維結(jié)合蛋白是一種高分子糖蛋白，有血漿型和細(xì)胞型兩種，較少透過血腦屏障。血漿正常值為37.11.65mgd1，腦脊液正常值為0.130.049mgd1，僅為血漿含量的0.28。結(jié)核性腦膜炎和格林巴利綜合征病人腦脊液有較高比例的纖維結(jié)合蛋白改變，但無特異性診斷價值。然而腦脊液纖維結(jié)合蛋白的動態(tài)變化與腦脊液中特異性抗體水平相平行，臨床上可通過動態(tài)檢測腦脊液纖維結(jié)合蛋白的變化以了解疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。3氯化物腦脊液氯化物來自血液，但高于血液濃度，含量與血漿濃度密切相關(guān)（應(yīng)同時查血氯水平）。若按氯離子計算，腦脊液中氯離子濃度約為血清的1.21.3（平均1.25）倍。正常值為120130mmolL（700750mgd1），兒童略低。*腦脊液氯化物降低較有意義，往往與糖降低同步發(fā)生，可見于：1） 化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎時，致病菌將葡萄糖分解成乳酸與丙酮酸，使腦脊液pH值降低，酸堿平衡調(diào)節(jié)所致。結(jié)核性腦膜炎由于纖維蛋白素滲出增多，常引起顱底粘連，可使氯化物降低明顯且早于糖的降低。2） 各種原因引起的酸中毒時，使腦脊液pH值下降可造成氯化物降低。3） 間腦垂體內(nèi)分泌病變引起的各種代謝性疾病如糖尿病、Addison病等，各種原因引起的嚴(yán)重嘔吐、發(fā)熱出汗、饑餓、長期低鹽飲食，各種腎病等凡可引起低氯血癥者，均可引起腦脊液氯化物降低。注意：如腦脊液氯化物低于85mmol/L以下，此時有呼吸中樞抑制的可能，應(yīng)積極處理。*腦脊液氯化物升高見于：1） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染，如病毒性腦炎、腦膜炎、脊髓炎等，常伴隨腦脊液氯化物增高。2） 各種呼吸肌麻痹行氣管切開后使用呼吸機(jī)人工輔助呼吸時，過度換氣可引起呼吸性堿中毒，當(dāng)血pH值7.58.0時，酸堿平衡調(diào)節(jié)作用可引起腦脊液中氯化物含量增高。3） 各種腎病所致腎功能不全尿毒癥時氯化物潴留，或輸入過多氯化物，血氯升高的同時造成腦脊液中氯化物也升高。（三）細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫功能狀態(tài)，了解病情演變及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)制定治療方案等。離體后的細(xì)胞可很快變形或死亡，應(yīng)盡早檢查。首先須將細(xì)胞完整地收集起來進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞計數(shù)，正常值腦室內(nèi)為（05）106L，腰池中為（510）106L。白細(xì)胞計數(shù)達(dá)（1050）106L為輕度增加，（50100）106L屬中度增加，200106L以上為顯著增高。腰穿損傷或合并出血時白細(xì)胞計數(shù)（若出血在12小時內(nèi)，患者無貧血情況下），可按紅細(xì)胞：白細(xì)胞7001000：1計算，或按公式：混血前腦脊液白細(xì)胞數(shù)血性腦脊液白細(xì)胞數(shù)一(腦脊液紅細(xì)胞數(shù)700) 計算。但出血24小時后，由于紅細(xì)胞破壞溶解，腦膜受出血刺激而使白細(xì)胞大量增加，就不能按上述比例或公式計算了。細(xì)胞染色是腦脊液細(xì)胞學(xué)的重要技術(shù)之一。理想的染色劑能清楚、分色顯示出細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，常用染色方法有：邁格(May-Gnimwald-gieusa，MGG)染色法。還有一些特殊染色技術(shù)，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和功能動力學(xué)研究、特殊細(xì)胞的區(qū)別和疾病鑒別診斷等方面均有重要價值。如吖啶橙熒光染色法適用于癌瘤細(xì)胞的辨認(rèn)及其活力的判斷；非特異性酯酶(ANAE)染色法有助于腦脊液T細(xì)胞的辨認(rèn)及細(xì)胞免疫功能的快速檢測；高碘酸雪夫(PAS)染色法用于鑒別腺癌細(xì)胞和淋巴母細(xì)胞；過氧化酶染色法用于鑒別形態(tài)相似的幼稚細(xì)胞；脂類染色法可區(qū)別脂類吞噬細(xì)胞；硝基四氮唑(NBT)染色法可鑒別成熟和幼稚的嗜中性粒細(xì)胞等等。采用免疫金銀技術(shù)將抗體吸附在膠體金上制成免疫金試劑，并將組織切片染色，同時加入銀劑以增強(qiáng)免疫金的染色效果，對檢測特異性抗原特別敏感。正常腦脊液可見到的細(xì)胞有：淋巴細(xì)胞(6080)，其中T細(xì)胞77.2、B細(xì)胞8.0、D細(xì)胞2.4、N細(xì)胞13.4；單核樣細(xì)胞；軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞；室管膜細(xì)胞；脈絡(luò)膜細(xì)胞；來自腰穿的紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞和軟骨細(xì)胞等。病理性細(xì)胞有：轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞(淋巴樣細(xì)胞)：漿細(xì)胞；激活性單核細(xì)胞；巨噬細(xì)胞；粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性)；紅細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞；狼瘡細(xì)胞；真菌、細(xì)菌及髓鞘碎片等。臨床上多核細(xì)胞增多主要見于病變累及腦膜、室管膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染或慢性感染急性發(fā)作期，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性腦膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿、霉菌性腦膜炎等疾病初期。單核細(xì)胞增多可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，如結(jié)核性腦膜炎及霉菌性腦膜炎等，或病毒性、細(xì)菌性感染使用抗生素治療后、腦膿腫后期、梅毒性腦膜炎、某些腦瘤等。淋巴細(xì)胞增多多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、結(jié)核、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性腦脊髓膜炎治療期、腦室內(nèi)腫瘤等慢性疾病，尚可見于異物、外傷、脊髓腫瘤等。嗜酸性白細(xì)胞增多主要見于腦囊蟲病、血吸蟲病，肺吸蟲病、旋毛蟲病、弓形體病、腦型瘧疾等中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染。漿細(xì)胞增多可見于結(jié)核性腦膜炎、各種腦膜炎恢復(fù)期、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒、播散性硬化以及免疫機(jī)制障礙等情況。其它還有如中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤可見腫瘤細(xì)胞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可見不成熟的幼稚白細(xì)胞。正常腦脊液中無紅細(xì)胞，若有，首先應(yīng)排除腰穿所致?lián)p傷性出血；紅細(xì)胞增多的血性腦脊液最常見于顱內(nèi)動脈瘤與血管畸形破裂、腦出血、腦脊髓外傷、腫瘤卒中及出血性疾病等；可從顏色估計出血量，按每立方毫米計算，紅細(xì)胞多于1000個時呈粉紅色；超過5000個時明顯紅色；10000個以上呈鮮紅色。也可按公式計算：腦脊液紅細(xì)胞數(shù)/mm3腦脊液總量平均值150ml出血量（ml）= 血紅細(xì)胞數(shù)/mm3腦脊液檢查是診斷與鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥感染性疾病最重要的手段，在腦脊液細(xì)胞病理學(xué)可反映出炎癥性疾病三個不同時期的變化。急性炎癥滲出期主要呈粒細(xì)胞反應(yīng)；亞急性增殖期為激活淋巴細(xì)胞或單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)；恢復(fù)期為淋巴細(xì)胞反應(yīng)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查也有助于鑒別出血性腦卒中或腰穿損傷性出血，前者腦脊液在出血早期就可見大量紅細(xì)胞和明顯的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，23天達(dá)高峰；出血后數(shù)小時至3天腦脊液出現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，5天后見含鐵血紅素吞噬細(xì)胞，7天后可有膽