醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施.doc

。成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務科關于進一步規(guī)范診療行為自查整改情況匯報按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委十六條醫(yī)療核心制度對全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾，現(xiàn)將自查總結情況匯報如下：一、主要工作措施（一）積極開展培訓，提高醫(yī)務人員意識；為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫(yī)療質量與安全分析會議等對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。（二）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質控、醫(yī)療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。（三）加強培訓與考核，確保人人過關；醫(yī)院要求各科室對醫(yī)療核心制度進行全員考核，醫(yī)務科對科室醫(yī)務人員進行抽查，力求人人過關。同時各科室以醫(yī)療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫(yī)療質量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質量。（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并由患方簽署相關醫(yī)學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時因為術中出現(xiàn)手術方案重大調整或出現(xiàn)術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實施，嚴禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫, 重手術, 輕談話的問題, 要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題; 要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。二、自查總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，注重基礎質量管理和環(huán)節(jié)質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”；交接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。三、存在問題及整改落實情況（一）三級醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：要求科室三級醫(yī)師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。（二）疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意存在問題：部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。整改措施：加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通