新_-農(nóng)業(yè)機(jī)械事故處理文書表格0903.do_c.doc

附件1：裝訂線 年 第 號(hào)農(nóng)機(jī)事故案卷事故類別 肇 事 人 肇事機(jī)械 肇事時(shí)間 肇事地點(diǎn) 傷亡人數(shù) 經(jīng) 辦 人 立案單位 立卷時(shí)間 中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制附件2：卷內(nèi)目錄序號(hào)名 稱日期頁 號(hào)備 注1234567891011121314151617181920附件3：農(nóng)機(jī)事故案件登記表第 號(hào)案 由案件來源接報(bào)時(shí)間接報(bào)方式農(nóng)機(jī)名稱型號(hào)號(hào)牌報(bào)案人姓名（名稱）性別報(bào)案（聯(lián)系）電話住址（或單位）附 注接報(bào)記錄：受案人意見簽 名： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)批示意見簽 名： 年 月 日附件4：農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序）第 號(hào)事故時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 事故地點(diǎn)：當(dāng)事人姓名聯(lián)系方式駕駛證號(hào)農(nóng)機(jī)名稱及號(hào)牌農(nóng)機(jī)事故事實(shí)當(dāng)事人：責(zé)任及調(diào)解結(jié)果當(dāng)事人： （專用章）事故處理人員： 年 月 日 注：有下列情形之一或者調(diào)解未達(dá)成協(xié)議及調(diào)解生效后當(dāng)事人不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟：1.當(dāng)事人對(duì)農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定有異議的；2.當(dāng)事人拒絕在事故認(rèn)定書上簽名的；3.當(dāng)事人不同意由農(nóng)機(jī)事故處理人員調(diào)解的。附件5：農(nóng)機(jī)事故不予立案（調(diào)解）通知書第 號(hào) :對(duì)你（單位）提出的 一案，經(jīng)本機(jī)關(guān)審查認(rèn)為： 。 根據(jù)農(nóng)業(yè)機(jī)械事故處理辦法第 條 的規(guī)定，決定不予立案（調(diào)解）。特此通知。 （專用章）年 月 日附件6:移送（交）案件通知書第 號(hào) ：本機(jī)關(guān)接到報(bào)案/受理的 一案，經(jīng)核查，不屬于農(nóng)機(jī)事故/不屬于本機(jī)關(guān)管轄范圍/涉嫌犯罪，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送（交）你機(jī)關(guān)處理。隨函附送以下材料和物品，請(qǐng)查收。1.現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單 （移送單位印章）年 月 日 移送（交）案件通知書（回執(zhí)） ：你機(jī)關(guān)移送（交）的 一案的以下材料和物品，已收到：1.現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單 （案件接收單位印章）年 月 日附件7：農(nóng)機(jī)事故立案登記表農(nóng)機(jī)立字20第號(hào)事故時(shí)間年 月 日 時(shí) 分事故地點(diǎn)農(nóng)機(jī)名稱型號(hào)號(hào)牌報(bào)案內(nèi)容初步調(diào)查內(nèi)容辦案人意見事故處理人員： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)批示意見簽名： 年 月 日附件8：農(nóng)機(jī)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄事故時(shí)間年 月 日 時(shí) 分天氣:事故地點(diǎn)農(nóng)機(jī)名稱型號(hào)號(hào)牌勘查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分勘查人員單位：勘查人員姓名： 現(xiàn)場(chǎng)勘查人員: 記錄人：當(dāng)事人或見證人:備注：第 頁 共 頁農(nóng)機(jī)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄（續(xù)頁）現(xiàn)場(chǎng)勘查人員: 記錄人：當(dāng)事人或見證人:備注：第 頁 共 頁附件9：農(nóng)機(jī)事故現(xiàn)場(chǎng)圖農(nóng)機(jī)事故名稱：事故時(shí)間年 月 日 時(shí) 分繪圖時(shí)間年 月 日 時(shí) 分事故地點(diǎn)天氣 北說明：勘查人員： 繪圖人員：當(dāng)事人或見證人：附件10：農(nóng)機(jī)事故勘查照片事故時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分天氣： 地點(diǎn)： 攝影人員： 攝影時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分附件11：于 年 月 日收到 農(nóng)機(jī)事故處理人員：農(nóng)機(jī)事故當(dāng)事人陳述材料姓名： 性別： 民族： 出生日期： 身份證號(hào)碼： 籍貫： 文化程度： 農(nóng)機(jī)名稱/機(jī)型： / 登記日期： 號(hào)牌號(hào)碼： 駕駛證名稱/號(hào)碼： / 領(lǐng)證日期： 保險(xiǎn)憑證號(hào)： 戶籍所在地： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系方式： 經(jīng)我自行請(qǐng)求（應(yīng)農(nóng)機(jī)事故處理人員的要求），現(xiàn)將農(nóng)機(jī)事故經(jīng)過陳述如下： 當(dāng)事人： 年 月 日附件12： 詢 問 筆 錄 第 次詢問時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分地點(diǎn)： 詢問人： 工作單位： 記錄人： 工作單位： 被詢問人姓名： 曾用名： 性別： 民 族： 出生日期： 文化程度： 戶籍所在地： 現(xiàn)住址： 被詢問人身份證件名稱及號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 問：我們是 省 縣農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)的事故處理人員（出示證件），現(xiàn)對(duì)你進(jìn)行詢問。對(duì)我們的提問，你有如實(shí)回答的義務(wù)和陳述、申辯的權(quán)利；與本案無關(guān)的問題，有權(quán)拒絕回答，有要求我們辦案人員和負(fù)責(zé)人回避的權(quán)利，對(duì)以上告知你聽清楚了嗎？答： 問：你提出回避申請(qǐng)嗎？答： 問：我們對(duì)你作的本次筆錄，是否要求保密？答： 被詢問人：年 月 日第 頁 共 頁詢問筆錄（續(xù)頁）詢問人： 被詢問人：記錄人： 年 月 日 第 頁 共 頁附件13：農(nóng)機(jī)事故視聽材料目錄序號(hào)內(nèi)容摘要錄音、錄像承辦人及制作時(shí)間附件14：扣押決定書農(nóng)機(jī)扣字20第號(hào) 當(dāng)事人聯(lián)系方式地址鑒于當(dāng)事人肇事后企圖逃逸拒不停止存在重大事故隱患農(nóng)業(yè)機(jī)械的作業(yè)或者轉(zhuǎn)移，依據(jù)農(nóng)業(yè)機(jī)械安全監(jiān)督管理?xiàng)l例第四十一條，本機(jī)關(guān)決定對(duì)當(dāng)事人駕駛(所有)的 及 進(jìn)行扣押,扣押期限為 日。當(dāng)事人對(duì)本決定不服的,可以自收到本決定之日起60日內(nèi)，向 局（委員會(huì)）或 人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，或者自收到本決定之日起3個(gè)月內(nèi)，向 人民法院提起行政訴訟。事故處理人員： 當(dāng)事人簽名或蓋章： （農(nóng)業(yè)機(jī)械化主管部門印章） 年 月 日注：1.決定書中應(yīng)注明扣押物品數(shù)量。2.此決定一式二份（存檔、當(dāng)事人各一份）。附件15：扣押物品清單扣押時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分扣押地點(diǎn)：編號(hào)物品名稱數(shù)量規(guī)格領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取時(shí)間備 注當(dāng)事人： 事故處理人員:注：此清單一式二份（存檔、當(dāng)事人各一份）。附件16：證據(jù)登記保存清單當(dāng)事人： 時(shí)間： 地點(diǎn)： 因你（單位）涉嫌 一案，依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款，本機(jī)關(guān)需要對(duì)你（單位）的下列物品先行登記保存：序號(hào)物品名稱數(shù)量規(guī)格領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取時(shí)間備 注事故處理人員：當(dāng)事人簽名或蓋章： （印章）年 月 日注：此清單由農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)按上述格式制作，一式兩份（存檔、收件人各一份）。附件17：農(nóng)機(jī)事故搶救費(fèi)支付（墊付）通知書第 號(hào) ：農(nóng)業(yè)機(jī)械駕駛操作人 駕駛操作的 ，在 發(fā)生農(nóng)機(jī)事故。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，請(qǐng)你單位在接到本通知后為受傷人員 向 醫(yī)院支付（墊付） 費(fèi)用。收據(jù)由你單位暫存。 特此通知。 （印章）年 月 日農(nóng)機(jī)事故處理人員：電話或通訊地址：附件18：檢驗(yàn)、鑒定委托書被委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話委托內(nèi)容： （印章）年 月 日附件19：領(lǐng)導(dǎo)批示農(nóng)機(jī)事故調(diào)查報(bào)告書 事故處理人員：年 月 日注:本文書不局限于一頁。附件20：農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定書農(nóng)機(jī)認(rèn)字20第號(hào)農(nóng)機(jī)事故發(fā)生時(shí)間： 天氣：農(nóng)機(jī)事故發(fā)生地點(diǎn)：當(dāng)事人、事故機(jī)械、事故現(xiàn)場(chǎng)等基本情況：農(nóng)機(jī)事故發(fā)生經(jīng)過：農(nóng)機(jī)事故證據(jù)及事故形成原因分析：當(dāng)事人導(dǎo)致農(nóng)機(jī)事故的過錯(cuò)及責(zé)任或者意外原因：事故處理人員： （專用章） 年 月 日當(dāng)事人對(duì)農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定有異議的，可以自農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定書送達(dá)之日起3個(gè)工作日內(nèi)，向上一級(jí)農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)。復(fù)核申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)載明復(fù)核請(qǐng)求及其理由和主要證據(jù)。對(duì)農(nóng)機(jī)事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以請(qǐng)求農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。各方當(dāng)事人一致請(qǐng)求農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)在收到農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定書或者上一級(jí)農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)維持原農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定的復(fù)核結(jié)論之日起10個(gè)工作日內(nèi)向農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)共同提出書面調(diào)解申請(qǐng)。附件21：農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定復(fù)核受理通知書農(nóng)機(jī)受字20第號(hào) :因當(dāng)事人 對(duì) 農(nóng)機(jī)事故一案，提出農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)，根據(jù)農(nóng)業(yè)機(jī)械事故處理辦法第三十四條規(guī)定，決定予以受理。自即日起三十日內(nèi)對(duì)該案作出復(fù)核結(jié)論。復(fù)核審查期間，任何一方當(dāng)事人就該事故向人民法院提起訴訟并經(jīng)人民法院受理或案件已進(jìn)入刑事訴訟程序的，復(fù)核終止。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交各方當(dāng)事人各一份,一份附卷。附件22：農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定復(fù)核不予受理通知書農(nóng)機(jī)受字20第號(hào) :對(duì)你（單位）提出復(fù)核申請(qǐng)的 農(nóng)機(jī)事故一案，經(jīng)本機(jī)關(guān)審查認(rèn)為： 。根據(jù)農(nóng)業(yè)機(jī)械事故處理辦法第三十四條規(guī)定，決定不予受理。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交申請(qǐng)人各一份,一份附卷。附件23：農(nóng)機(jī)事故認(rèn)定復(fù)核結(jié)論農(nóng)機(jī)復(fù)字20第號(hào)復(fù)核申請(qǐng)人基本情況：申請(qǐng)的基本事實(shí)、理由： 經(jīng)本機(jī)關(guān)復(fù)核認(rèn)為： （印章）年 月 日注：一式多份,交各方當(dāng)事人各一份,一份附卷。附件24：委 托 書委托人：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系方式： 受委托人：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系方式： 姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 住址： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)委托上述受委托人代表我方參與 農(nóng)機(jī)事故一案處理工作。代理人： 代理事項(xiàng)及權(quán)限為： 代理人： 代理事項(xiàng)及權(quán)限為： 委托人： 受委托人：年 月 日附件25:農(nóng)機(jī)事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書 ：當(dāng)事人姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 農(nóng)業(yè)機(jī)械名稱： 型號(hào)： 號(hào)牌號(hào)碼： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話： 當(dāng)事人姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 農(nóng)業(yè)機(jī)械名稱： 型號(hào)： 號(hào)牌號(hào)碼： 現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話： 我們于 年 月 日 時(shí)在 發(fā)生農(nóng)機(jī)事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)對(duì)事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請(qǐng)求事項(xiàng)： 申請(qǐng)人： 年 月 日附件26:農(nóng)機(jī)事故損害賠償調(diào)解通知書第 號(hào) :你們申請(qǐng)調(diào)解的 農(nóng)機(jī)事故損害賠償糾紛，本機(jī)決定予以調(diào)解。請(qǐng)你們于 年 月 日 時(shí)到 參加調(diào)解。 無正當(dāng)理由未參加調(diào)解的，本機(jī)關(guān)將終結(jié)調(diào)解。特此通知。（專用章）年 月 日附件27：農(nóng)機(jī)事故損害賠償調(diào)解記錄開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分調(diào)解地點(diǎn)： 農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)調(diào)解人員： （1）當(dāng)事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： （2）當(dāng)事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： （3）當(dāng)事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 聯(lián)系方式： 現(xiàn)住址或單位： 各方意見、調(diào)解過程及調(diào)解結(jié)果： （本文書可續(xù)頁）附件28：農(nóng)機(jī)事故損害賠償調(diào)解書事故時(shí)間年 月 日 時(shí)事故地點(diǎn)農(nóng)機(jī)名稱型號(hào)號(hào)牌當(dāng)事人姓名性別年齡住址或單位一、農(nóng)機(jī)事故事實(shí)及責(zé)任情況詳見事故認(rèn)定書二、經(jīng)調(diào)解，雙方達(dá)成如下協(xié)議：經(jīng)農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)主持調(diào)解達(dá)成協(xié)議，各方簽字生效后，任何一方不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。當(dāng)事人或代理人：主持調(diào)解人員：（專用章）年 月 日附件29：農(nóng)機(jī)事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書第 號(hào)事故時(shí)間： 年 月 日，事故地點(diǎn)： 當(dāng)事人 與 發(fā)生農(nóng)機(jī)事故，經(jīng)本機(jī)關(guān)調(diào)解，因 未能達(dá)成協(xié)議。根據(jù)農(nóng)