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注銷醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證申報(bào)資料申請(qǐng)人：（蓋章） 鶴山市醫(yī)療器械有限公司聯(lián)系人： 張三聯(lián)系電話： 0750-881* 手機(jī)： 13828*申請(qǐng)日期： 2011 年 3 月 28 日受理編號(hào)： （受理窗口統(tǒng)一填寫）申報(bào)資料目錄序號(hào)內(nèi) 容頁 碼1醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證注銷申請(qǐng)表（一式兩份）22申請(qǐng)報(bào)告33保證聲明44醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件5醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證注銷申請(qǐng)表企業(yè)名稱鶴山市醫(yī)療器械有限公司注冊(cè)地址鶴山市中山路號(hào)經(jīng)營地址鶴山市中山路號(hào)倉庫地址鶴山市中山路號(hào)法定代表人張三電話13828*企業(yè)負(fù)責(zé)人李四電話13828*許可證號(hào)粵0900001注銷理由本由于本公司經(jīng)營不善，無力維持。（根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫）法人簽名： 企業(yè)公章：年 月 日所在地市局審核意見審核人簽名：年 月 日注：申請(qǐng)表一式二份；申請(qǐng)報(bào)告、承擔(dān)企業(yè)注銷后責(zé)任的保證聲明書各一份（均加蓋公章）；醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件。申 請(qǐng) 報(bào) 告（僅供參考）廣東省食品藥品監(jiān)督管理局：現(xiàn)有鶴山市醫(yī)療器械有限公司由于經(jīng)營不善?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證注銷要求，特向省食品藥品監(jiān)督管理局提出注銷申請(qǐng)！望批準(zhǔn)！鶴山市醫(yī)療器械有限公司（蓋公章）2008年3月28日保證聲明廣東省食品藥品監(jiān)督管理局：我單位申請(qǐng)注銷醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證后，承諾:自上交醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證之日起，停止一切醫(yī)療器械經(jīng)營行為，合法處置庫存醫(yī)療器械，否則愿意接受相關(guān)部門的處罰。法定代表人簽字： 企業(yè)公章

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