手術(shù)室護(hù)理?yè)尵阮A(yù)案.doc

手術(shù)室護(hù)理?yè)尵阮A(yù)案外科休克的搶救預(yù)案【定義】休克是由于組織有效循環(huán)血量灌注不足引起的代謝障礙和細(xì)胞受損。休克可分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和神經(jīng)性休克四類，外科休克主要是前兩種。出血性休克和創(chuàng)傷性休克都屬于低血容量性休克。前者可由食管靜脈曲張破裂、潰瘍病出血、肝脾破裂、宮外孕等引起，后者如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等血液流失體外或血獎(jiǎng)、血液滲到組織間隙而導(dǎo)致循環(huán)血量急劇下降所致。感染性病理生理與低血容量性休克基本相同，但由于感染和細(xì)菌毒素作用，微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在，不像低血容量性休克那樣典型，并且細(xì)胞損害出現(xiàn)也較早，有時(shí)很快進(jìn)入DIC階段?！九R床表現(xiàn)】早期精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心跳加快，血壓稍高，晚期血壓下降，收縮壓10.7Kpa(80mmHg), 脈壓差2.67kpa(20mmHg)，心率增快，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，全身無力，尿量減少，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，昏迷?！炯本却胧?. 患者仰臥，搬運(yùn)宜輕。雙下肢抬高2030，以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。2. 保持呼吸道通暢，昏迷患者及時(shí)清除呼吸道血塊、異物和分泌物。吸氧4Lmin。3. 迅速建立12條靜脈通道，盡快補(bǔ)充液體。妥善固定，防止輸液管脫落。若穿刺困難，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生靜脈切開或深靜脈插管。輸液應(yīng)先快后慢，避免過快、過多引起盡力衰竭和肺水腫等并發(fā)癥。4. 迅速、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按醫(yī)囑用藥，對(duì)于口頭醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)兩遍確認(rèn)無誤后方可用藥，用藥前將空安瓿或藥瓶與醫(yī)生再次查對(duì)1次。5. 嚴(yán)格三查七對(duì)制度，落實(shí)無菌技術(shù)操作規(guī)程。6. 注意保暖，保持室溫在2226，以降低患者的新陳代謝率。7. 迅速準(zhǔn)備必要的急救器材，如吸引器、除顫器、靜脈切開包、導(dǎo)尿包、腹腔穿刺包，發(fā)現(xiàn)故障，應(yīng)迅速協(xié)助排除。8. 手術(shù)過程中應(yīng)掌握好輸液速度，補(bǔ)液太慢、太少，不易糾正休克。9. 固定患者，上好約束帶，防止墜床。10. 及時(shí)抽取血液標(biāo)本送各種化驗(yàn)檢查。11. 認(rèn)真、詳細(xì)做好各種搶救記錄?！颈O(jiān)護(hù)要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、引流量、輸入液量等。呼吸、心搏驟停的搶救預(yù)案【定義】心膊驟停是由于各種原因致心跳突然停止正常收縮和供血功能，使全身血液循環(huán)中斷，導(dǎo)致各組織器官嚴(yán)重缺氧和代謝障礙?！境Ｒ娫颉啃牟E停有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。常見原因：冠心病、心肌梗塞、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、腦出血、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重中毒、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、麻醉手術(shù)意外、低溫、休克、自縊、觸雷電以及先天性心臟病等?！九R床表現(xiàn)】意識(shí)消失；大動(dòng)脈無搏動(dòng)（頸、股動(dòng)脈）；無自主呼吸；心搏停止、心音消失；瞳孔散大、對(duì)光反射消失；切口不出血、術(shù)野血色暗紅；心、腦電圖呈一直線?！炯本却胧恳?、一般措施1. 保持呼吸道通暢，迅速建立人工呼吸。2. 迅速建立靜脈輸液通道。若穿刺困難，立即協(xié)助醫(yī)生做中心靜脈置管或靜脈切開，需要?jiǎng)用}輸血者，立即準(zhǔn)備動(dòng)脈輸血器材。3. 及時(shí)連接好心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)格醫(yī)囑用藥，口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一次方可執(zhí)行。加藥用的注射器，用標(biāo)簽紙注明種類，以防配伍禁忌；液體包裝袋，應(yīng)在其表面注明內(nèi)含藥名、劑量，以便控制輸液速度；藥袋、安瓿等，需保留至搶救停止，以便查對(duì)和統(tǒng)計(jì)。5. 備齊急救藥品和器材。常用藥品：腎上腺素、阿托品、多巴胺、甲基潑尼松龍、氫化可的松琥珀酸鈉、2利多卡因、5氯化鈣、10氯化鉀、異丙腎上腺素、呋噻米、5碳酸氫鈉，以及血管加壓素硝酸甘油、硝普鈉、毛花甘C（西地蘭）等；常用器材：氣管切開包、靜脈切開包、中心靜脈導(dǎo)管、開胸包，備好滅菌的除顫器極板。6. 接通電源、保證良好照明，連接吸引器，協(xié)助安裝呼吸機(jī)、除顫器等。7. 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。隨時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生工作。8. 固定患者，上好約束帶，防止墜床。9. 密切觀察體溫、脈搏、血壓變化及出血量、輸入量、尿量，并詳細(xì)記錄。10. 具有愛傷觀念，一切操作應(yīng)輕、穩(wěn)，防止粗暴，避免在搶救中并發(fā)其他損傷。11. 及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本。12. 注意為患者保暖及戴冰帽或頭部敷冰。二、心肺復(fù)蘇1.胸外心臟按壓：患者仰臥于硬板床上或地面，頭后仰20。保持呼吸道通暢。胸骨中下段重拳叩擊1次。術(shù)者左手掌根置于胸骨中下段13處，右手壓于左手背上，借操作者的體重向脊柱方向帶有沖擊性按壓，100次min。若為小兒，只用一掌根按壓即可，新生兒可用23指的壓力按壓（不可用力過猛、過大，避免肋骨骨折），100次min。擠壓與放松之間百分比各占50。胸外心臟按壓的同時(shí)，給予人工呼吸，比例為15：2。在進(jìn)行人工呼吸時(shí)應(yīng)暫停按壓。2.控制呼吸：將面罩緊貼于患者口鼻上或呼吸器與氣管插管套管相接，間歇、節(jié)律的擠壓呼吸囊（一次7001000ml氣體），形成被動(dòng)吸氣后呼氣，1012次min，可持久、有效的人工呼吸，適合現(xiàn)場(chǎng)搶救。氣管內(nèi)插管后機(jī)械通氣，以機(jī)械方式進(jìn)行人工呼吸，特別適用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱、肺泡通氣不足、急性呼吸窘迫綜合征等。3.監(jiān)聽呼吸音的聲音，保持管道通暢，防止扭曲或呼吸道梗阻。三、胸外電除顫術(shù)1. 除顫前，正確連接各部件、檢查儀器性能、接電源，做好除顫前的準(zhǔn)備工作。2. 電極板涂導(dǎo)電膠或用生理鹽水紗布包裹，分別放置在心尖部和胸骨右側(cè)緣第二肋間。3. 充電：直流電除顫，首次200J，再次可增加至300J，第三次或以上可360J。4. 除顫：術(shù)者手持電極絕緣柄，身體離開患者和床，按下放電鈕，直流電電擊時(shí)間為0.00250.004S?；颊叱閯?dòng)一下，立即觀察心電示波器，并聽心音。若仍有心室纖顫，可準(zhǔn)備第二次除顫?！拘姆螐?fù)蘇有效指征】心電圖恢復(fù)、觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小、對(duì)光反射、睫毛反射及吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、口唇發(fā)紺逐漸減輕、收縮壓10.6kpa(80mmHg)。麻醉突發(fā)事件的搶救預(yù)案一、 局麻藥物毒性反應(yīng)【定義】是指短時(shí)間內(nèi)血液中藥物濃度過高，超過機(jī)體耐受性而引起的中毒反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】早期表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、反應(yīng)遲鈍、眩暈、躁動(dòng)、肌肉抽搐、血壓上升、脈率增加，晚期可導(dǎo)致呼吸衰竭或心搏驟停等?！炯本却胧?. 立即停止用藥，并報(bào)告麻醉醫(yī)生。2. 托起下頜，給氧，4Lmin。必要時(shí)面罩吸氧或氣管內(nèi)插管，進(jìn)行輔助呼吸。3. 固定四肢，防止墜床。4. 出現(xiàn)驚厥，放牙墊，防止舌咬傷（常用藥物有：硫噴妥鈉靜注或給地西泮1020mg靜注；出現(xiàn)低血壓，酌情給麻黃堿等升壓藥或擴(kuò)充血容量，以維持循環(huán)功能；若心動(dòng)過緩時(shí)，靜脈注射阿托品0.5mg?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況：定時(shí)測(cè)量心率、血壓及尿量。監(jiān)測(cè)呼吸狀況：觀察呼吸頻率、血氧飽和度及皮膚的顏色。二、 全身麻醉并發(fā)癥呼吸道梗阻【定義】指舌后墜、分泌物過多、喉痙攣、誤吸等原因引起的呼吸道不暢，換氣障礙?！九R床表現(xiàn)】患者突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快，口唇青紫，血氧飽和度下降，躁動(dòng)不安?！炯本却胧?. 舌后墜，用手托起下頜或用舌鉗將舌頭牽拉；2. 分泌物過多，及時(shí)清除、改善呼吸；3. 喉痙攣，輕者應(yīng)停止麻醉和一切刺激，用面罩加壓給氧；重者可靜脈給肌體松劑（司可林）；松弛聲門，快速氣管插管，上呼吸機(jī)?，F(xiàn)時(shí)備氣管切開包?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化。急性肺水腫【定義】是指由于術(shù)中輸液過多過快、左心衰竭、誤吸或使用血管收縮藥不當(dāng)?shù)纫鸬姆尾考毙杂傺木C合征?！九R床表現(xiàn)】頻繁咳嗽，咳出或從口鼻腔中涌出粉紅色泡沫樣痰。肺部聽診可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音?！炯本却胧?. 立即限制輸液量，給氧4Lmin行加壓呼吸；2. 遵醫(yī)囑用藥：靜脈注射強(qiáng)心藥毛花苷C（毛花苷丙）、利尿藥呋噻米（速尿）、血管擴(kuò)張藥、大劑量地塞米松等；3. 必要時(shí)，上止血帶。止血帶輪流加壓于四肢近端，5min換一側(cè)肢體。平均每側(cè)肢體加壓15min，放松5min?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】1. 監(jiān)測(cè)呼吸狀況：呼吸頻率，血氧飽和度。2. 監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況：測(cè)量心率、血壓及尿量。低血壓【定義】指由于術(shù)中失血過多、麻醉過深、椎管內(nèi)麻醉平面過高，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、腔靜脈變化，低溫，缺氧，與嚴(yán)重高碳酸血癥、體位改變以及術(shù)前與術(shù)中用藥不當(dāng)?shù)??！九R床表現(xiàn)】心率增快、血壓下降、煩躁不安，面色灰白、皮膚濕冷等?！炯本却胧?. 協(xié)助醫(yī)生迅速查明原因，予以針對(duì)治療；2. 如為低血容量性休克，迅速補(bǔ)充血容量；3. 保持輸液通暢，加快輸液速度；4. 減淺麻醉、手術(shù)操作的刺激或用局麻藥做局部封閉；5. 積極處理缺氧和高碳酸血癥。6. 根據(jù)醫(yī)囑靜注麻黃堿收縮血管，提高血壓?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓的波動(dòng)情況。心律失?！径x】指手術(shù)過程中麻醉或手術(shù)操作刺激、麻藥及其他藥物影響等導(dǎo)致的心臟異常搏動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】心慌、心悸，心率加快或減慢，心電圖異常等?！炯本却胧?. 明確心律失常的原因，去除原因，如暫停手術(shù)、減輕麻醉、加強(qiáng)通氣、糾正電解質(zhì)紊亂等；2. 糾正心律失常常用的藥物有2利多卡因、阿托品、普萘洛爾（心得安）、異丙腎上腺素等?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】加強(qiáng)循環(huán)狀況的監(jiān)測(cè)，定時(shí)測(cè)量心率、心律，觀察心電圖及血壓的變化。多器官?gòu)?fù)合傷的搶救預(yù)案【定義】多器官?gòu)?fù)合傷（簡(jiǎn)稱多發(fā)傷）是指在外力撞擊下，人體同時(shí)有兩個(gè)以上的部位臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些傷單獨(dú)存在，也屬較嚴(yán)重者（單純的脊柱壓縮骨折、輕度軟組織傷、手足骨折等除外）?！径嗥鞴?gòu)?fù)合傷的確定】具有下列傷情2條以上者可確定為多發(fā)傷：頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷，半昏迷的顱骨內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部骨折；頸部傷：頸部外傷，伴有大血管損傷、血腫、椎損傷；胸部外傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；腹部損傷：腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫；泌尿生殖系損傷：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；骨損傷：骨盆骨折伴休克、脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、上肢、肩胛、長(zhǎng)骨骨干骨折、下肢長(zhǎng)骨骨干骨折、四肢廣泛撕脫傷等。【多發(fā)性復(fù)合傷的特點(diǎn)】應(yīng)激反應(yīng)重、傷情變化快、病死率高；傷勢(shì)重、休克發(fā)生率高；易發(fā)生低氧血癥；易漏診和誤診；多發(fā)傷多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療；傷后并發(fā)癥和感染率發(fā)生高?！炯本却胧?. 接手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確了解傷情及診斷，了解患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位及擬施行手術(shù)名稱。2. 迅速做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，除手術(shù)間常規(guī)物品外，還應(yīng)備好：器械包、敷料包、手術(shù)衣、氣管切開包、心臟按壓包、除顫器、硬膜外穿刺包，急救藥品和搶救物品、一次性中單2塊（1塊鋪手術(shù)床，1塊備用）等。3. 患者入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)與急診科護(hù)送人員交接病情、用藥、靜脈通道、是否留有尿管、胃管、皮試結(jié)果、尿量、引流量等，檢查化驗(yàn)單是否齊全，有無攜帶貴重物品。4. 如休克患者，過床時(shí)應(yīng)先移下肢，然后抬高頭部平移至手術(shù)床，防止窒息。5. 若未建立靜脈通道，應(yīng)先選大血管迅速建立靜脈通道12條，并妥善固定。若穿刺困難，立即協(xié)助醫(yī)生做靜脈切開。6. 連接吸引器，配合麻醉醫(yī)生。7. 器械護(hù)士開臺(tái)、補(bǔ)充臺(tái)上所需物品并洗手上臺(tái)；巡回護(hù)士擺放手術(shù)體位、上約束帶固定患者；待醫(yī)生消毒鋪巾后，巡回護(hù)士迅速清理地面雜物，與器械護(hù)士、第二助手共同清點(diǎn)物品。8. 手術(shù)開始前打開無影燈照至手術(shù)部位，迅速接好電刀、電凝、氣囊止血帶，并調(diào)到指定工作參數(shù)，手術(shù)開始后整理術(shù)間物品，保證術(shù)間的整潔有序。9. 術(shù)中密切觀察患者生命體征、尿量、出血量，對(duì)輸入液量做到心中有數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生，術(shù)中各搶救設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)迅速協(xié)助排除，器械不足立即給以補(bǔ)充，以免耽誤搶救。10. 維持術(shù)間秩序，控制人員進(jìn)入，并減少室內(nèi)不必要的走動(dòng)。11. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好各項(xiàng)搶救記錄。12. 認(rèn)真填寫急診登記本、交班本。術(shù)畢整理手術(shù)間，物品放歸原處。特殊物品準(zhǔn)備及配合：1. 頭顱傷、頜面部傷：備深靜脈穿刺包，腦科托盤、頭圈、雙極電凝、骨蠟、腦棉片、20ml注射器1個(gè)，內(nèi)用生理鹽水，一次性膠單2塊（1塊鋪在頭下，1塊鋪在手術(shù)部位周圍地板），并認(rèn)真做好深靜脈穿刺時(shí)的配合工作。2. 胸部外傷：備側(cè)臥位托手板、深靜脈穿刺包、側(cè)臥位體位墊、胸腔閉式引流瓶、10號(hào)絲線。3. 腹部、會(huì)陰部外傷：備大量無菌紗墊（用于填塞止血），0.05的氯已定（洗必泰）或0.03碘伏、大量外用鹽水；會(huì)陰部傷者備截石位腿架、肛門敷料。4. 四肢骨折、廣泛軟組織撕脫傷等開放性傷：備清創(chuàng)車、清創(chuàng)肥皂、大量清水、外用生理鹽水、過氧化氫（雙氧水）、氯已定（洗必泰）、清潔繃帶34卷，備電動(dòng)或氣動(dòng)骨鉆、一次性膠單2塊（1塊鋪清創(chuàng)車，1塊用于清創(chuàng)時(shí)鋪在地板上），X線機(jī)、氣囊止血帶等?！颈O(jiān)測(cè)要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓及尿量。監(jiān)測(cè)呼吸情況：觀察呼吸頻率、血氧飽和度及皮膚的色澤。監(jiān)測(cè)引流液、輸入液量，正確估計(jì)出血量。大面積燒傷的急救預(yù)案【燒傷嚴(yán)重程度分類】1. 輕度燒傷 總面積在10以下的二度燒傷。2. 中度燒傷 總面積在1130之間，或三度燒傷10。3. 重度燒傷 總面積在3150，或三度燒傷在1120之間；總燒傷面積30，伴下列情況之一者：全身情況較重或有休克者；有復(fù)合傷或合并傷；中、重度吸入性損傷。4. 特重?zé)齻?總面積在51以上，或三度燒傷21?！九R床表現(xiàn)】燒傷性休克基本為低血容量休克，故其臨床與創(chuàng)傷或出血性休克相似，其特點(diǎn)如下：脈搏增速、尿量減少、口喝、煩躁不安、惡心與嘔吐、末稍循環(huán)不良、血壓和脈壓的變化、化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)的改變?！炯本却胧恳?、 搶救藥品與器材的準(zhǔn)備 1. 急救車的準(zhǔn)備：急救車上放氣管插管一套、急救盤（壓舌板、開口器、血壓計(jì)、聽診器等）、急救藥品山梗菜堿、 尼可剎米、咖啡因、去甲腎上腺素、阿托品、葡萄糖酸鈣、5碳酸氫鈉、毛花甘C（西地蘭）、氣管切開包、靜脈切開包、人工呼吸氣囊等。2. 清創(chuàng)物品的準(zhǔn)備：清創(chuàng)車、大量肥皂液、生理鹽水、0.05氯已定（洗必泰）、過氧化氫（雙氧水）、0.3碘伏、75乙醇、剃須刀、無菌臺(tái)布24塊、治療巾8塊、紗布及繃帶等。二、 燒傷休克的早期診斷與防治 1. 扼要詢問病史，迅速估計(jì)傷情。了解致傷原因、受傷環(huán)境、受傷經(jīng)過及處理情況，既往史。注意是否有休克、復(fù)合傷、中毒、吸入性損傷等。2. 確定是否需要緊急氣管切開。疑有吸入性損傷合并呼吸道梗阻、頭面部嚴(yán)重?zé)齻i部或胸部三度環(huán)形切痂引起呼吸困難之一者，均應(yīng)立即建立人工氣道、氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜切開或環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。3. 鎮(zhèn)靜止痛?，F(xiàn)場(chǎng)已給藥者，應(yīng)待4h后方可重復(fù)給藥（已有休克者，應(yīng)靜脈給藥）。4. 靜脈穿刺或切開，保持輸液通道通暢。制定補(bǔ)液及其它治療計(jì)劃?，F(xiàn)時(shí)抽血進(jìn)行交叉配血和必要的生化檢查。5. 留置導(dǎo)尿管、記尿量、測(cè)比重，注意有無血紅蛋白尿、血尿。6. 搶救人員分工明確，各盡其責(zé)，確保救治工作順利進(jìn)行。主班護(hù)士，主要負(fù)責(zé)循系統(tǒng)的復(fù)蘇?？焖俳⒍鄠€(gè)靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。采集化驗(yàn)標(biāo)本，抽血送血型交叉實(shí)驗(yàn)，配合醫(yī)生檢查、清創(chuàng)，患者保溫、導(dǎo)尿、執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。輔助護(hù)士：主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)的管理。保持呼吸道通暢，吸氧，觀察生命體征的變化，合并外傷者做術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮等。機(jī)動(dòng)護(hù)士，主要負(fù)責(zé)準(zhǔn)備急救及手術(shù)用物、取血、做搶救記錄和協(xié)助主班護(hù)士工作等（如無機(jī)動(dòng)護(hù)士，上述工作由輔助護(hù)士完成）。三、 燒傷創(chuàng)面的處理1. 剃除創(chuàng)面及附近的毛發(fā)（頭發(fā)、胡須、腋毛、陰毛等），剪除指