修改后的-雙氧水車間事故案例統(tǒng)計分析.doc

雙氧水車間事故案例統(tǒng)計分析1、1997年7月萃取塔底部視鏡壞，影響生產(chǎn)造成停車。 崗位：一樓崗位 原因：萃取塔底部視鏡安裝變形緊固不均勻，溫差變化大，在開車過程中造成視鏡破裂。 現(xiàn)象：雙氧水從底部視鏡斷裂處流出造成大量浪費。 安全處理措施：將萃取塔內(nèi)雙氧水全部放至視鏡以下用不銹鋼盲板代替視鏡將視鏡處盲死。 教訓(xùn)：兩系統(tǒng)開車升溫時一定要緩慢，盡量避免溫度大起大落。2、1997年10月萃取塔嚴(yán)重積料最低流量降至30立方/每小時難以維持生產(chǎn)。 崗位： 原因：由于空氣壓力波動導(dǎo)致2#氧化液氣液分離器出料不穩(wěn)，氧化液中溶解少量的空氣帶入萃取塔，使萃取塔內(nèi)產(chǎn)生大量氣泡造成液泛致使積料的產(chǎn)生。 現(xiàn)象：萃取塔內(nèi)有機層增厚，淹沒降液管致使工作液在塔內(nèi)積聚，純水加不進造成大量帶水。 安全處理措施：在氧化液2#氣液分離器后加設(shè)氧化液槽和氧化液泵，使溶解的氣體在槽內(nèi)得到釋放，增設(shè)氧化液泵后增加了工作液的上浮動力，使積料問題得到有效解決。 教訓(xùn)：3、1997年11月后處理出料不暢，影響系統(tǒng)流量。 崗位：一樓崗位 原因：后處理白土床更換氧化鋁時，沒有徹底清理底部瓷球及雜物，使瓷球及雜物堵塞管道造成工作液流動不暢。 現(xiàn)象：工作液計量槽液位不好降，流量加不上，白土床出料不暢。 安全處理措施：及時清除堵塞物恢復(fù)正常生產(chǎn)。 教訓(xùn)：加強更換氧化鋁時清理工作的檢查，在扒氧化鋁重新裝填新氧化鋁時一定要將瓷球及雜物清理干凈并用純水沖洗干凈后再裝填。4、1998年4月觸媒再生后效果不好，主要表現(xiàn)在氫化效率不好提。 崗位：主控崗位 原因：觸媒再生后沒有將水分吹干，使觸媒中水分超標(biāo)，致使活性提不起來。 現(xiàn)象：氫化效率低 安全處理措施：改用熱氮氣吹干觸媒。 教訓(xùn)：再生后一定要用熱氮氣吹干，只有這樣才能將觸媒中的水分吹出，才能恢復(fù)觸媒的活性。5、1998年7月氫化液過濾器墊片損壞，造成跑料停車。 崗位：二樓崗位 原因：氫化液過濾器墊片是石棉板，再加上過濾器進口壓力超標(biāo)，使墊片浸漬后變形承受不了壓力造成墊片損壞造成跑料。 現(xiàn)象：氫化效率偏高，過濾器壓力超標(biāo)，工作液從過濾器墊片損壞處四面流出，造成氫化液大量損失。 安全處理措施：將石棉墊片更換為四氟墊片。 教訓(xùn)：加強對過濾器壓力的監(jiān)控，調(diào)整溶解比例降低氫化效率。對系統(tǒng)墊片進行檢查發(fā)現(xiàn)不符合要求的堅決予以更換。6、1998年9月工作液堿度超標(biāo)。 崗位： 原因：后處理白土床氧化鋁失效。 現(xiàn)象：工作液堿度指標(biāo)超過0.0050g/L且用酸量增加，總醌下降，氫化效率降低。 安全處理措施：更換新后處理白土床，提高再生能力。 教訓(xùn)：7、1998年12月在更換氧化鋁半月后工作液堿度超標(biāo)。 崗位：一樓 原因：觸媒活性降低，使工作液物性發(fā)生變化，引起系統(tǒng)帯堿。 現(xiàn)象：帯堿多，氫化效率偏低，且工作液堿度超標(biāo)。 安全處理措施：再生觸媒。 教訓(xùn)：觸媒的活性關(guān)系到系統(tǒng)的穩(wěn)定，加強日常工藝檢查了解觸媒使用情況及時再生。8、1999年1月萃取塔分解，放空管跑料設(shè)備帶壓。 崗位：一樓 原因：由于操作工不認真排污，使大量碳酸鉀溶液帶入氧化工序。由于加酸不及時使呈堿性的氧化液進入萃取塔，使萃酸呈堿性造成萃取塔內(nèi)高濃度的雙氧水劇烈分解。 現(xiàn)象：氧化液酸度呈堿性，萃酸呈堿性，氧化溫度急劇升高，萃取塔內(nèi)雙氧水分解產(chǎn)生大量氣泡。工作液計量槽開啟度大幅增加。工作液儲槽液位上漲，帶堿嚴(yán)重。 安全處理措施：如果出現(xiàn)萃取分解，應(yīng)視情況及時停車，停車后加大進出水量，及時從氧化儲槽補加磷酸。必要時砸視鏡，外排部分液體防止設(shè)備爆炸。 教訓(xùn)：系統(tǒng)的排污至關(guān)重要，排污時一定要及時并且排凈，加強氧化液酸度及萃酸等安全指標(biāo)的分析確保系統(tǒng)安全。9、1999年3月空氣儲槽壓力嚴(yán)重超標(biāo)最高壓力達到1.0Mpa。 崗位：空壓機 原因：1#系統(tǒng)突然斷電停車，而空壓機崗位沒有停電，系統(tǒng)人員沒有及時與空壓機人員聯(lián)系，空壓機崗位又沒有及時發(fā)現(xiàn)情況而造成壓力超標(biāo)。 現(xiàn)象：空氣壓力超標(biāo)。 安全處理措施：立即通知空壓機崗位停機，打開放空閥泄壓。 教訓(xùn)：加大崗位間的聯(lián)系加大巡檢力度。10、1999年11月尿素儀表氣壓力低，險些造成停車。 崗位：空壓機原因：儀表氣排污閥閥芯壞，閥門關(guān)不死，造成空氣大量外泄。現(xiàn)象：儀表氣壓力低，大量空氣從排污閥外泄。安全處理措施：打開旁路閥，關(guān)閉儀表氣冷卻器進出口閥，等修好排污閥后重新使用。教訓(xùn)：加強排污閥的管理，加強巡回檢查，排污時避免閥門開啟過大造成閥門的損壞。11、2000年7月更換新觸媒后，活性不高降解增多。 崗位：原因：新觸媒裝入固定床的下節(jié)，造成液封，減少了觸媒與工作液氫氣的接觸面積。現(xiàn)象：固定床積料，氫化效率低，降解增多總醌下降。處理措施：將新觸媒扒出后重新裝入固定床上節(jié)或中節(jié)。教訓(xùn)：工作前一定要想全想細分析透徹，盡量避免工作失誤。12、2000年10月，提氫儀表氣壓力低造成停車。 崗位：空壓機原因：儀表氣管路閥門都是碳鋼的長期使用鐵銹堵塞管路?，F(xiàn)象：去提氫儀表氣壓力低。安全處理措施：將碳鋼管線換成不銹鋼管線。教訓(xùn)：加強儀表氣的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。13、2001年3月2#系統(tǒng)空氣量波動大，氧化液槽抽空，造成系統(tǒng)停車。 崗位：一樓、二樓原因：空氣量波動大，氧化液2#分離器出料不穩(wěn)，自調(diào)閥調(diào)節(jié)不及時?，F(xiàn)象：2#氧化液分離器跑空不出料，氧化液泵抽空，系統(tǒng)停車。安全處理措施：專人看管空氣量及氧化液2#分離器，及時開啟備用泵恢復(fù)生產(chǎn)。教訓(xùn)：穩(wěn)定空氣量，二樓加強對2#氧化液分離器的監(jiān)控操作，一樓注意調(diào)節(jié)好液位及流量。14、2001年2月2#系統(tǒng)干燥塔界面下降，帯堿嚴(yán)重。 崗位：四樓原因：萃余液分離器出料不穩(wěn)，進干燥塔流量不穩(wěn)定造成系統(tǒng)帯堿。現(xiàn)象:工作液計量槽液位不穩(wěn)定忽高忽低。二樓各排堿處帯堿嚴(yán)重，干燥塔界面下降嚴(yán)重。安全處理措施：調(diào)整萃余液分離器出口管位置，并在內(nèi)加設(shè)擋板。教訓(xùn)：必須嚴(yán)格按照設(shè)計施工安裝，不得隨意更改。15、2001年4月，1#2#系統(tǒng)觸媒一氧化碳中毒。 崗位：主控室原因：提氫氫氣純度降低一氧化碳氣體增加?，F(xiàn)象：固定床進氫量大幅降低，固定床床壓急劇升高，氫化效率大幅下降，床溫大幅降低，進氫自調(diào)閥關(guān)閉。安全處理措施：系統(tǒng)立即氮氣循環(huán)置換床內(nèi)有害氣體，同時聯(lián)系提氫崗位查找問題。教訓(xùn)：制定氫氣純度分析制度，定期做純度分析，加強崗位間的聯(lián)系及時消除事故隱患。16、2001年2#系統(tǒng)一三辛酯鐵桶爆炸。 崗位：一樓室外原因:操作工將氧化殘液排入一裝有廢氧化鋁的三辛酯桶內(nèi)，使雙氧水遇氧化鋁分解再加上三辛酯桶是鐵制品就更加劇了雙氧水的分解反應(yīng)速度，使鐵桶承受不了壓力而發(fā)生爆炸。現(xiàn)象：大量氣體從三辛酯桶口處噴出，發(fā)生爆炸將一小鐵車與鐵桶炸爛并拋出十多米遠，并將一樓玻璃震壞，幸無人員在附近沒有造成人員傷害。安全處理措施：盛氧化殘液的桶一定要清理干凈并且不是鐵制品，用塑料桶裝雙氧水時也要留有出氣孔防止分解。教訓(xùn)：加強員工安全操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，加強業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并定期考試，合格后方可上崗操作。17、2001年9月3#系統(tǒng)后處理堿度超標(biāo)。 崗位：四樓原因：干燥塔內(nèi)有氣體?，F(xiàn)象：系統(tǒng)帯堿嚴(yán)重安全處理措施：增設(shè)一個堿分離器來增加停留時間，并將干燥塔放空管單獨分離。教訓(xùn)：設(shè)備安裝一定要按照正規(guī)設(shè)計圖紙執(zhí)行，不能只憑經(jīng)驗。18、1#系統(tǒng)因循環(huán)工作液槽無回流導(dǎo)致工作液泵抽空。 崗位：分析室原因：分析工取樣后未打開白土床出口閥門使白土床斷流?，F(xiàn)象：視盅無回流安全處理措施：立即關(guān)閉泵出口閥，立即打開白土床出口閥，待液位上漲后恢復(fù)正常生產(chǎn)。教訓(xùn)：必須加強分析人員的操作培訓(xùn)，加強二樓人員對白土床出料閥的監(jiān)控，并制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，杜絕類似事故的再次發(fā)生。19、2000年1#系統(tǒng)配制蒸汽閥門墊片損壞，造成蒸汽大量泄漏。 崗位：配制原因：配制釜蒸汽閥門墊片是石棉墊片由于長期使用浸泡腐蝕損壞?，F(xiàn)象：大量蒸汽從閥門泄漏處噴出。安全處理措施：將墊片更換為四氟墊片。教訓(xùn)：加強配制釜的巡回檢查力度，制定制度明確獎罰。20、2002年3#空壓機開車時，曲軸箱內(nèi)油噴出。 崗位：空壓機原因：保全檢修空壓機將曲軸箱打開，操作人員盲目開車沒有問清情況致使?jié)櫥蛧姵觥，F(xiàn)象：大量潤滑油從曲軸箱內(nèi)噴出。安全處理措施：加強對設(shè)備的巡回檢查，加強崗位交接。教訓(xùn)：這是盲目開車造成的一起事故因此應(yīng)加強空壓機人員的安全操作的培訓(xùn)，加強責(zé)任心的培養(yǎng)，強調(diào)開機前檢查的重要性。21、2003年2#系統(tǒng)一樓棉紗著火。 崗位：一樓原因:打掃衛(wèi)生用的面紗有油污及雙氧水，導(dǎo)致棉紗自燃著火?，F(xiàn)象：棉紗著火安全處理措施：用完棉紗后放在指定地點，且經(jīng)常檢查。教訓(xùn)：平時的不注意就會造成事故，所以應(yīng)加強日常安全教育，加強日常安全檢查發(fā)現(xiàn)隱患及時消除。22、2002年1月29號18點45分2#系統(tǒng)殘液管線爆炸，氧化塔內(nèi)工作液全部流出。 崗位：一樓原因：由于觸媒老化脫鈀，過濾器不能將觸媒粉末全部過濾使觸媒粉末帶入氧化工序致使氧化殘液分解。又由于氧化殘液管線前后閥門關(guān)閉形成死角氣體得不到釋放發(fā)生爆炸?，F(xiàn)象：殘液管線被炸開，殘液閥門打出并打碎，氧化塔下節(jié)工作液全部流出造成大量工作液浪費，一樓玻璃被震碎。安全處理措施：更換新觸媒，更換新濾布，氧化殘液槽放空閥始終開啟，殘液管線前后截止閥嚴(yán)禁同時關(guān)閉形成死角。教訓(xùn)：通過這起事故我們更加認識到了化工生產(chǎn)的危險，在以后的日常工作中一定要加強工藝的檢查力度加強氧化殘液的排放與管理并對全員進行安全培訓(xùn)，提高安全意識，23、2004年10月7日凌晨2：40分3#系統(tǒng)氧化液貯槽發(fā)生爆炸著火，造成貯槽變形回流視盅損壞。 崗位：一樓、二樓原因：氧化液3#氣液分離器跑空大量氣體跑出，使貯槽瞬間受壓，氣體得不到有效釋放發(fā)生物理性爆炸，引燃芳烴蒸汽。現(xiàn)象：爆炸著火后有大量黑煙，視盅損壞，損失部分工作液，貯槽變形，幸為造成人員傷害。安全處理措施：及時停車，集中人員滅火，立刻修復(fù)視盅回收工作液在分析清楚事故原因后及時組織開車。教訓(xùn)：在日常生產(chǎn)過程中加強氧化液氣液分離器液位及自調(diào)閥的監(jiān)控，特別是二樓及主控室人員必須時刻注意液位的變化，加強消防器材的管理真正做到完好備用。24、2005年6月28日3#系統(tǒng)因雷雨造成系統(tǒng)停車，停車后堿分離、堿沉降排堿排不凈干燥塔界面下降影響開車時間。 崗位：四樓原因：停電后四樓人員未及時將干燥塔旁路關(guān)掉，由于干燥塔旁路進口低于干燥塔致使堿液通過旁路倒入堿分離及堿沉降?，F(xiàn)象：干燥塔界面下降，頂部空，堿分離及堿沉降堿排不凈工作液有回流。安全處理措施：關(guān)掉干燥塔旁路閥，先將堿液排入稀堿槽再用堿泵將干燥塔界面補至正常值。教訓(xùn)：車間應(yīng)加強員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是應(yīng)對突然停電等突發(fā)事件時的應(yīng)急能力。25、2005年3#雙氧水配制釜發(fā)生空間爆炸。崗位：配制原因：配制釜蒸汽閥門內(nèi)漏使釜內(nèi)溫度升高，達到一定溫度引燃釜內(nèi)芳烴蒸汽。現(xiàn)象：有爆炸聲，并有火光從配制釜人孔處冒出。安全處理措施：更換新蒸汽閥門，洗工作液時液位一定高于蒸汽盤管的高度，人孔蓋除抽料外其他時間一定要敞開。教訓(xùn)：制定配制崗位特殊規(guī)定，強調(diào)配制崗位的重要性，加強操作培訓(xùn)。26、2006年1月13日2月16日由于氫氣純度不行氫效指標(biāo)低產(chǎn)量低系統(tǒng)頻繁氮氣循環(huán)致使萃取渾濁工作液損害大。 崗位：原因：合成3#提純氫氣純度低。現(xiàn)象：氫化效率低反應(yīng)熱低，產(chǎn)量低系統(tǒng)頻繁氮氣循環(huán)萃取塔積料帶水帯堿。安全處理措施：合成改管線，與1#2#提純管線分開，并將串聯(lián)閥鎖死避免串氣引起純度及壓力波動。教訓(xùn)：27、2006年6月17號新提純開始送氣由于純度不合格導(dǎo)致氫化不進氫反應(yīng)熱大幅度降低觸媒有中毒現(xiàn)象。 崗位： 原因：新提純剛開車可能帶有一氧化碳導(dǎo)致觸媒中毒。 現(xiàn)象：氫化壓力上漲，自調(diào)閥關(guān)閉壓力不將，仍有上漲趨勢，反應(yīng)熱大幅下降氫化效率低無法維持生產(chǎn)。 安全處理措施：立即停止進氫，并進行氮氣循環(huán)置換床內(nèi)不合格氣體，開大尾氣放空，立即通知提純調(diào)整生產(chǎn)。 教訓(xùn)：新系統(tǒng)剛開車時往往有異常情況發(fā)生，應(yīng)密切注意氣源質(zhì)量發(fā)現(xiàn)問題及時解決。28、2006年11月一操作工在檢修空壓機時不慎傷手。 崗位：空壓機 原因：防護意識淡薄，安全意識差，對空壓機檢修不熟練。 現(xiàn)象：左手小拇指骨折去醫(yī)院處理。 安全處理措施：加強設(shè)備檢修前的安全培訓(xùn)，及加強設(shè)備檢修知識學(xué)習(xí)。 教訓(xùn)：檢修設(shè)備時一定要進行工作危害分析并認真學(xué)習(xí)，制定詳細的安全操作步驟，做好充分的自我防護措施，在檢修過程中小心謹(jǐn)慎避免自己受傷或傷及他人。29、2007年9月12日小夜班，固定床反應(yīng)熱下降固定床不進氫氣，觸媒有中毒現(xiàn)象。 崗位： 原因：苯胺提純崗位操作失誤導(dǎo)致一氧化碳氣體進入氫氣。 現(xiàn)象：氫化反應(yīng)熱下降，固定床不進氫氣，氫化效率低。 安全處理措施：立即斷氫并氮氣循環(huán)。 教訓(xùn)：加強氫氣純度的檢測。30、2008年8月3號四樓工作液計量槽自調(diào)閥失靈，工作液從五樓流出造成大量浪費。 崗位：四樓 原因：工作液計量槽自調(diào)閥失靈，另現(xiàn)場沒有人，調(diào)節(jié)不及時是造成事故的主要原因。 現(xiàn)象：計量槽自調(diào)閥閥門開啟度顯示54%，實際現(xiàn)場閥門已經(jīng)全關(guān)閉，導(dǎo)致工作液從萃余液分離器流出。 安全處理措施：主控室人員立即跑向四樓打開工作液計量槽旁路閥控制液位，通知一樓人員調(diào)整流量恢復(fù)正常生產(chǎn)?；厥詹糠止ぷ饕簻p少浪費。 教訓(xùn)：加強儀表的檢測和監(jiān)控，加強崗位間的聯(lián)系，強調(diào)四樓崗位的重要性嚴(yán)禁四樓崗位缺員。31、2009年11月22號檢修開車后萃取塔內(nèi)氣泡多，導(dǎo)致大量帶水流量加不上。 崗位：四樓原因：檢修后更換1噸新觸媒粉末較多，再加上上節(jié)觸媒再生后沒有過篩粉末較多，再加上又更換了新