五官科病歷模版-鼾癥a.doc

入 院 記 錄姓 名XXX工 作 單 位XXXXXXXXXX性 別X職 別XXXXXXXXXX年 齡XX歲入 院 日 期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分籍 貫XX省XXXXXX病史記錄日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分民 族X(qián)族病史陳述者患者本人(可靠)主 訴：睡眠打鼾XX年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停X年。現(xiàn)病史：XX年前，患者無(wú)明誘因出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，張口呼吸，醒后舌頭麻木、僵硬，鼾聲響亮影響同室人休息。X年前據(jù)同室人反映，患者鼾聲加重，夜間多次發(fā)生呼吸暫停，暫停時(shí)間約10秒以上，兩次間隔數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，呼吸暫停后常有翻身側(cè)睡，數(shù)秒后鼾聲再起。患者白天精神差，注意力不集中，嚴(yán)重影響日常生活，遂于今日來(lái)我院求治，門(mén)診以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥收入耳鼻咽喉科?；疾∫詠?lái)，患者精神欠佳，食欲佳，大小便無(wú)異常。既往史：平素體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、霍亂、傷寒、痢疾”等傳染病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)過(guò)敏史，否認(rèn)有輸血及代血制品史，按計(jì)劃預(yù)防接種。各系統(tǒng)回顧無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。個(gè)人史：出生于原籍，未到外地久居，否認(rèn)有“疫水、疫區(qū)”接觸史。生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家庭傳染病及遺傳病史。體 格 檢 查體溫XX. X 脈搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀癍，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，無(wú)畸形、無(wú)壓痛、包塊及凹陷，眼瞼無(wú)腫脹、無(wú)下垂、無(wú)倒睫，結(jié)膜無(wú)充血、水腫及出血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等圓大，約0.3厘米，對(duì)光反射正常。耳、鼻、咽、喉情況見(jiàn)?？茩z查?？诖郊t潤(rùn)，舌苔正常，無(wú)偏斜，頸部無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，無(wú)怒張，氣管正中，肝頸靜脈回流征（一），甲狀腺無(wú)腫大，胸廓正常，無(wú)桶狀胸、漏斗胸，乳房正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬、變窄，觸診雙側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)胸膜磨擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診雙側(cè)為正常清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，無(wú)胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，未觸及細(xì)震顫，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，心音正常，A2P2各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包磨擦音。周?chē)苷鳎簾o(wú)大血管槍擊音、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)脈搏短絀、奇脈、交替脈。腹部平坦，末見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及,膽囊未觸及，Murphy征（），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：外耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志物清，粗測(cè)聽(tīng)力良好，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見(jiàn)異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見(jiàn)：會(huì)厭不充血，抬舉可，梨狀窩無(wú)積液，雙聲帶不充血，雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門(mén)閉合佳。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查XXXX-X-X 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。初步診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥簽名：XXX 最后診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 簽名：XXX XX年XX月XX日 簽名：XXX 病 程 記 錄XXXXXX XX：XX患者，X性，XX歲，因“睡眠打鼾XX年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停X年”于XXXXXX XX：XX入院。病歷特點(diǎn)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。 檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。診斷分析：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。初步診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、心電圖等檢查。 2、患者情況許可，近期手術(shù)。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄患者病情同前，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X性，病程較長(zhǎng)，以睡眠打鼾及呼吸暫停為主要表現(xiàn)，查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。結(jié)合以上，診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥確切，現(xiàn)予以完善相關(guān)輔查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明日于全麻下行腭咽成形術(shù)。 XXXXXXXXX XX：XX 術(shù)前小結(jié)患者，X性，XX歲，樂(lè)山市嘉定路24號(hào)，居民。術(shù)前診斷： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥診斷依據(jù)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。手術(shù)適應(yīng)癥：1、診斷明確，有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。2、患者及家屬要求手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前常規(guī)輔助檢查無(wú)特殊。2、向患者及家屬講明手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，表示理解并簽手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)計(jì)劃：1、手術(shù)時(shí)間：XXXXXX2、手術(shù)人員：蔡華城等3、手術(shù)方式：腭咽成形術(shù)4、麻醉方式：全麻5、其他：術(shù)中仔細(xì)操作，充分?jǐn)U大咽腔，徹底止血。XXX手術(shù) 記 錄姓名： 科別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 手術(shù)日期： 手術(shù)全程時(shí)間手術(shù)前診斷： 手術(shù)后診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥手術(shù)名稱：腭咽成形術(shù)施手術(shù)者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手護(hù)士：手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)所見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小。手術(shù)步驟：全麻成功后，置患者于仰臥位，墊肩，上開(kāi)口器，切開(kāi)右側(cè)腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃體抓鉗抓住扁桃體中部，鈍性分離扁桃體上極，紗球分離扁桃體至下極，扁桃體圈套器摘除扁桃體，壓迫止血，檢查無(wú)殘留及活動(dòng)性滲血。同法行左側(cè)手術(shù)。切除部分軟腭組織及部分懸雍垂，對(duì)位縫合軟腭前后側(cè)粘膜及雙側(cè)咽前后柱。仔細(xì)檢查咽部無(wú)出血，吸出咽部分泌物，取出開(kāi)口器，術(shù)畢。手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。 XXXXXXXXX XX：XX 術(shù)后小結(jié)患者今日上午XX：XX在全麻下行腭咽成形術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，出血約30ml，全麻清醒后安返病房，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。 XXX術(shù) 后 病 程 記 錄XXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，患者訴咽部疼痛，進(jìn)食少余無(wú)特殊，不適。查體：咽部充血，創(chuàng)面已有部分假膜形成，切口無(wú)腫脹及滲血，縫線在位，蔡華城主任查房指示：患者術(shù)后病情平穩(wěn)，可停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予呋喃西林液漱口，繼續(xù)抗感染、止血及對(duì)癥治療。遵囑執(zhí)行。 XXXXXXXXXXXX術(shù)后第二天，患者仍訴咽痛不適，進(jìn)食較昨日好轉(zhuǎn)，查：創(chuàng)面已大部分假膜覆蓋，無(wú)出血及紅腫，切口無(wú)裂開(kāi)，繼續(xù)抗感染、止血及對(duì)癥治療，病檢回示： XXXXXXXXXXX術(shù)后第四天，一般情況好，生命體征平穩(wěn)，咽痛明顯減輕，進(jìn)食增加，夜眠好。陪伴訴夜間鼾聲減輕，無(wú)呼吸暫停，查：創(chuàng)面假膜存在，切口無(wú)紅腫，愈合良好，繼續(xù)抗感染治療。XXXXXXXXXXX術(shù)后第七天，患者一般情況好，未訴特殊不適，自覺(jué)夜間睡眠質(zhì)量較前明顯改善，白天精神好，陪伴亦訴其鼾聲甚小，患者要求出院，蔡華城主任查房指示：患者術(shù)后病情恢復(fù)良好，可于明日出院，出院一周后復(fù)查拆下線，同時(shí)要求患者多鍛煉，合理飲食，以鞏固療效。XXXXXXX/XX/XX 出院小結(jié)患者 X性 XX歲，XXXXX入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥出院診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥病理診斷：病檢號(hào)：XXXX診治經(jīng)過(guò)：患者因“睡眠打鼾XX年加重伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停X年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰性，專科情況：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑