纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡) 臨床應用指南(草案).doc

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡) 臨床應用指南(草案)中華醫(yī)學會呼吸病學分會支氣管鏡學組纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡稱纖支鏡) 檢查是呼吸內科重要的診斷和治療技術,已在臨床廣泛應用。本指南對其臨床應用的適應證、禁忌證、并發(fā)癥和有關操作問題作扼要敘述,希望對其規(guī)范化使用起一定指導作用。關于通過支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗、置入支架、應用激光、高頻電刀、微波及冷凍治療等未包括在本指南內。由于在臨床實踐中,各單位設備條件和臨床經驗不盡相同,臨床病例的情況也有差別,在執(zhí)行中可以存在一些差異。一、常規(guī)纖支鏡檢查1 適應證: (1) 診斷方面: 不明原因的咯血。尤其是40 歲以上患者,持續(xù)1 周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。在大咯血時一般不宜進行檢查,痰中帶血時檢查易獲陽性結果。不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對于診斷支氣管結核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值,對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制。不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質。不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。痰中發(fā)現癌細胞或可疑癌細胞。X 線胸片和(或) CT檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或) 縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。臨床已診斷肺癌,決定行手術的治療前檢查,對指導手術范圍及估計預后有參考價值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查常可明確診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染) 的病因學診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL) 獲取標本進行培養(yǎng)等。疑有食道2氣管瘺的確診。lv纖支鏡引導下選擇性支氣管造影。(2) 治療方面: 取出支氣管異物。清除氣道內異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。經纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。引導氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導進行氣管插管。經纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。2 禁忌證:纖支鏡檢查現已積累了豐富的經驗,其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群,應慎重權衡利弊,決定是否進行檢查。(1) 活動性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內大量的血液及時吸引出來,嚴重時可致窒息死亡;此外,在活動性大咯血時,支氣管樹內大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液,而難以確定出血部位。因此,目前多不主張在活動性大咯血時行纖支鏡檢查。(2) 嚴重心、肺功能障礙。(3) 嚴重心律失常。(4) 全身情況極度衰竭。(5) 不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙。(6) 嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。(7) 新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。(8) 疑有主動脈瘤。(9) 氣管部分狹窄,估計纖支鏡不易通過,且可導致嚴重的通氣受阻,(10) 尿毒癥,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。(11) 嚴重的肺動脈高壓,活檢時可能發(fā)生嚴重的出血。3 檢查步驟: (1) 纖支鏡消毒:用2 %的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內,將纖支鏡放入容器內浸泡15 min 后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。(2) 術前檢查: 詳細詢問患者病史,測量血壓及進行心、肺體檢。拍攝X線胸片,正和(或)側位片,必要時拍常規(guī)斷層片或CT片,以確定病變部位。對擬行活檢檢查者,作出、凝血時間和血小板計數等檢查。對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查。(3) 患者準備: 向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意。術前禁食6 h。根據需要在術前30 min 可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑,如地西泮和阿托品肌注;咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。有些患者(如老年、輕度缺氧) 可在鼻導管給氧下進行檢查。(4) 麻醉:利多卡因麻醉較丁卡因安全。用2 %利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導下用利多卡因在氣管內麻醉,總量一般不超過2 %利多卡因15 ml 。(5) 體位:多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位。(6) 插入途徑:一般經鼻或經口插入。(7) 直視觀察:應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管,然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。(8) 活檢:在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性的組織?；顧z出血時可用下列方法止血: 經纖支鏡注入冰鹽水。經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2 mg ,加入生理鹽水20 ml 內,每次可注入510 ml) ,或稀釋的麻黃堿。經纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200g 加入生理鹽水20ml 內,該制劑絕對不能注射給藥) 。必要時同時經全身給止血藥物,此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道。(9) 刷檢:對可疑部位可刷檢送細胞學檢查,同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌,尚可用保護性標本刷(PSB) 獲取標本作細菌培養(yǎng)。(10) 沖洗留培養(yǎng)標本:可注生理鹽水20 ml 后經負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。(11) 治療:對感染嚴重,分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身給藥治療。(12) 術后:術后患者應安靜休息,一般應在2 h 之后才可進食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結核或腫瘤者術后可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標本高。4 并發(fā)癥及其搶救:纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為013 % ,較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為011 % ,死亡率約為0101 %。常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施:(1) 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。(2) 麻醉藥物過敏或過量。丁卡因過敏反應的發(fā)生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現明顯的過敏反應,不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30 %吸收至血循環(huán),因此,麻醉藥不宜用量過多,例如利多卡因每次給藥量以不超過300 mg (2 %利多卡因15 ml) 為宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現毒副作用者應立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應用阿托品,心跳停止者進行人工心肺復蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開,等等。(3) 插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴重的器質性心臟病者,或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)生應立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復蘇術。(4) 喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素。(5) 嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者,應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。(6) 術后發(fā)熱。多見于年紀較大者,除了與組織損傷等因素有關外,尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應酌情應用抗生素。(7) 缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2) 下降十分常見,進行纖支鏡檢查時PaO2 一般下降20 mm Hg(1mm Hg = 01133 kPa) 左右,故對原來已有缺氧者應在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查。(8) 出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經吸引后可自行止血,或用腎上腺素2 mg + 生理鹽水20 ml 局部灌注510 ml 止血。出血量大于50 ml 的出血須高度重視,要積極采取措施。二、經支氣管肺活檢(TBLB)TBLB 多在X線透視監(jiān)視下施行,經纖纖支鏡的活檢孔入活檢鉗,將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活檢。該技術克服了常規(guī)纖支鏡只能對34 級支氣管內的組織取材的缺點,可對纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。在沒有X線透視條件時,盲目進行TBLB 對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。1 適應證: (1) 普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內的孤立結節(jié)病變,經其他檢查未能定性者。(2) 肺部彌漫性病變性質不明者。2 禁忌證:除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外,在進行經纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌: (1) 病變不能除外血管畸形所致者。(2) 懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。(3) 心肺功能較差,估計不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。(4) 進行機械通氣者。(5) 有出血傾向者。3 檢查步驟:纖支鏡消毒、術前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相同,但有幾點需著重注意:(1) 術前對病灶的定位診斷應盡可能準確。(2) 麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高,要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術前一般應使用哌替啶,而不用苯巴比妥。(3) 對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應準備充分的搶救措施。纖支鏡進入氣道后,應按常規(guī)順序對可見范圍進行普查,然后依術前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插入,在X 線透視監(jiān)察下經支氣管至末端肺組織,于患者呼氣末進行鉗夾。若為彌漫性肺病變,也可在無X線監(jiān)