導(dǎo)管相關(guān)性感染.ppt

導(dǎo)管相關(guān)性感染 據(jù)研究導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率5 30 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20 30 居院內(nèi)感染第三位 在美國 每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例 其中90 與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān) 在ICU中 中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20 30倍 導(dǎo)管相關(guān)性感染不僅威脅著病人的安全 也給臨床醫(yī)療護理帶來不良后果 CompanyLogo 現(xiàn)狀 內(nèi)容 導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義 導(dǎo)管相關(guān)性感染 catheter relatedinfections CRI 是發(fā)生在病人的血管內(nèi)放置導(dǎo)管 并除外由其他部位的感染所致 其導(dǎo)管的尖端采用半量法在瓊脂培養(yǎng)基上有 15個菌落數(shù) 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 寒戰(zhàn) 紅腫 導(dǎo)管周圍有膿性分泌物 CompanyLogo 常見血管內(nèi)導(dǎo)管類型外周靜脈導(dǎo)管外周動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心動脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管 CompanyLogo 感染類型 導(dǎo)管病原菌定植局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)性血液感染 CompanyLogo 常見類型 導(dǎo)管病原菌定植是插管部位無感染征象而遠端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌 15個菌落數(shù) 或定量培養(yǎng)病菌濃度 103 ml 局部感染表現(xiàn)為插管部位皮膚有紅腫 壓痛或濃性分泌物 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染是導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈血培養(yǎng)分離到相同的病原菌 并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源 輸液相關(guān)性血液感染輸液和經(jīng)其他部位靜脈血分離出相同病原體 且無其他感染來源者 CompanyLogo 臨床診斷 CompanyLogo 初步診斷 符合下列情況之一1 發(fā)熱 38 無其他原因解釋 2 沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑 除理化因素外 3 靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑 蜂窩織炎 病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物 CompanyLogo 發(fā)病機制 穿刺部位的皮膚細菌移行致皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部位感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染 CompanyLogo CompanyLogo 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 CentralVenousCatheter relatedInfection CVC RI 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染因素 1 導(dǎo)管類型2 置管的位置 3 導(dǎo)管留置時間4 患者的因素5 置管期間的護理水平6 全腸外營養(yǎng) CompanyLogo 導(dǎo)管類型導(dǎo)管材料可以影響血栓形成和微生物的附著 使用聚乙烯導(dǎo)管時 其血栓性靜脈炎的發(fā)生率為70 柔軟的硅膠和聚氨酯類導(dǎo)管更少形成血栓 與單腔導(dǎo)管相比雙腔三腔更易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染 CompanyLogo 置管的位置目前三種常用的中心靜脈置管途徑中CVC Ri的發(fā)生 股靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管 鎖骨下靜脈置管股靜脈插管CVC RI發(fā)生率高達68 2 頸內(nèi)靜脈22 78 鎖骨下靜脈僅為9 19 CompanyLogo 股靜脈鄰近會陰部 皮膚寄生菌群多 并且易受會陰分泌物 尿液 糞便污染 腹股溝區(qū)皮膚凹凸不平 導(dǎo)致穿刺點密閉性較差 且股靜脈血流慢 紅細胞 血小板易發(fā)生聚集形成血栓 成為細菌侵入后的培養(yǎng)基頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū) 固定較困難 頸部置管穿刺部位不易遮擋 易被嘔吐物 口鼻分泌物 汗液等污染 而且頸部活動度相對較大 敷料易錯位或脫落 使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染 建議需要中心靜脈留置導(dǎo)管的病人 最好選用鎖骨下靜脈 CompanyLogo 導(dǎo)管留置時間隨著置管時間的延長 導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也隨之增高 通常留置深靜脈置管病人可延至14天 而且相對安全 盡量減少導(dǎo)管留置時間 達到治療目的即可停用 CompanyLogo 患者的因素嚴重的基礎(chǔ)疾病 免疫功能低下 低蛋白血癥等使中心靜脈相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯增加 CompanyLogo 全腸外營養(yǎng)葡萄糖 氨基酸 脂肪乳等營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基 若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入 細菌就會停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖 且由于導(dǎo)管這個異物的存在 細菌不會被機體的免疫系統(tǒng)完全清除 很難被抗菌藥物所殺滅 所以易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染 CompanyLogo 護理水平手衛(wèi)生 中心靜脈置管護理的無菌操作 更換敷料 加強穿刺部位皮膚的觀察 妥善固定 保持導(dǎo)管通暢等等 CompanyLogo 加強培訓(xùn) 預(yù)防措施 1 導(dǎo)管類型的選擇 2 置管位置的選擇3 導(dǎo)管留置時間長短 4 患者的因素 5 深靜脈導(dǎo)管的護理 CompanyLogo 置管的護理留置中心靜脈導(dǎo)管期間的護理拔管的護理 CompanyLogo 進行中心靜脈導(dǎo)管操作前必須嚴格按照規(guī)定洗手 如對穿刺點觸診前后 調(diào)整導(dǎo)管前后 更換敷料前后 使用導(dǎo)管輸液 取血樣 測定血流動力學(xué)參數(shù)等操作前后 Category A即使帶無菌手套操作 洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略 Category A CompanyLogo 手衛(wèi)生 置管的護理1 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作是預(yù)防CVC RI的關(guān)鍵 操作者應(yīng)嚴格洗手后戴帽子 口罩 無菌手套 鋪消毒治療巾 有條件者穿無菌衣 并保持環(huán)境清潔 減少人員流動及操作環(huán)節(jié) 縮短穿刺時間 提高一次性穿刺成功率 CompanyLogo 2 穿刺成功后妥善固定 并記錄留置時間 進管的深度或外露長度 備以后觀察 3 穿刺成功后 均應(yīng)局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵 加強交接班 交接導(dǎo)管置入的深度 置管時間 交接導(dǎo)管是否通暢 交接穿刺處有無紅 腫 熱 痛 敷貼有無滲血 污染等 檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動 脫落 打折 牽拉等及時處理 CompanyLogo 合理更換敷料 置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料 隨后置管期間更換以2天為宜 在ICU可24h更換1次 但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥 患者出汗多 敷料松動須及是更換 提倡使用棉質(zhì)敷料楊曉春認為棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜 經(jīng)對比研究提出 導(dǎo)管周圍皮膚使用1 碘伏的棉質(zhì)敷料 1cm 1cm 覆蓋后 再加無菌透明薄膜 能使穿刺處傷口48小時甚至更長時間保持無菌 預(yù)防CVC RI效果好 CompanyLogo 加強導(dǎo)管接頭的護理 導(dǎo)管末端連接的肝素帽和可來福接頭保護不當而被污染 或連接輸液器時消毒不嚴 不徹底 均可將細菌帶入管腔而引起感染 為避免接頭污染 輸液前用0 5 的碘伏嚴格消毒 范圍包括肝素帽 可來福頂端及周邊 然后再連接輸液器 并用無菌小方巾包裹固定 24小時更換小方巾一次 盡量減少輸液旁路的操作 研究發(fā)現(xiàn) 增加一個附加連接裝置污染的發(fā)生率幾乎加倍 0 78 輸液裝置每24小時更換一次 肝素帽3 5天更換一次 CompanyLogo 營養(yǎng)液的配制和使用 嚴格營養(yǎng)液的配制營養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺進行嚴格無菌配制 營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 配制后24小時內(nèi)輸完 輸注時使用過濾器 萬虹認為 用1 2 m孔徑的終端過濾器能有效阻攔細菌及真菌 有一定的預(yù)防感染作用 且不影響輸液 單腔深靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)液的輸注在最前面 多腔深靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)液要單獨輸注 CompanyLogo 防止血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CVC RI的重要危險因素 它使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染 1 應(yīng)盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血 以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi) 2 輸液過程加強巡視 防止導(dǎo)管受壓 打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固 CompanyLogo 3 長期輸注脂肪乳 胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時應(yīng)每6 8小時用生理鹽水沖管一次 4 每次測量中心靜脈壓后 要用生理鹽水沖管 測量時間不宜過長 5 每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后 再用125U ml肝素鈉鹽水作正壓封管 CompanyLogo 穿刺點觀察 早期觀察及護理干預(yù)可使感染減少到最小范圍 故應(yīng)每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況 動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀 如果患者置管部位有觸痛 不明原因發(fā)熱 其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時 應(yīng)拆開敷料 徹底檢查置管部位 鼓勵患者向醫(yī)務(wù)人員報告置管部位的變化及新的不適感 護理人員要認真記錄局部皮膚情況 置管 更換敷料的日期和時間 CompanyLogo 拔出導(dǎo)管的護理拔管時使用無菌注射器連接導(dǎo)管 邊抽吸邊拔管 以防導(dǎo)管末端附著的血栓脫離形成新的栓塞 拔管后按壓穿刺點15min以上 血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0 5 1h至不出血 消毒皮膚 無菌敷料覆蓋 必要時留置導(dǎo)管前端做細菌學(xué)培養(yǎng) CompanyLogo 謝謝你的聆聽 從置管第8天起 予以深靜脈血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng) 每日一次 直至結(jié)果陽性為止 在8 14天隨機抽查置管病人血培養(yǎng) 陰性率100 第15天培養(yǎng)陽性率5 8 第16天陽性率11 7 第17天陽性率21 5 第18天陽性率35 第19天陽性率23 CompanyLogo 相關(guān)研究 推薦意見1 當懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔出導(dǎo)管時 對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng) 多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng) 2 當懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染又不能拔出導(dǎo)管時 應(yīng)同時取外周靜脈血與中心靜脈血進行培養(yǎng) 若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管的樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍及以上的 或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標本 培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時 可以診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血液感染 CompanyLog