重癥醫(yī)學科制度與崗位職責.doc

.安丘市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科規(guī)章制度與崗位職責目 錄1、重癥醫(yī)學科工作制度.32、重癥醫(yī)學科工作常規(guī).43、重癥醫(yī)學科收入住患者病情評估制度.54、重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度.75、重癥醫(yī)學科患者管理制度.86、重癥醫(yī)學科探視、陪伴制度.97、重癥醫(yī)學科參觀制度.98、重癥醫(yī)學科床位使用匯報制度.109、重癥醫(yī)學科知情同意書制度.1010、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員技術能力準入授權管理制度.1111、重癥患者分級查房及多科聯合查房制度.1812、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制. 2013、重癥醫(yī)學科交接班制度.2214、重癥醫(yī)學科搶救工作制度.2215、重癥醫(yī)學科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度.2316、重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 .2417、重癥醫(yī)學科感染管理制度.2518、重癥醫(yī)學科預防重點部位醫(yī)院感染制度.2719、重癥醫(yī)學科消毒隔離制度.2920、重癥醫(yī)學科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 .3121、重癥醫(yī)學科藥品管理制度.3122、重癥醫(yī)學科毒麻藥品管理制度.3223、重癥醫(yī)學科儀器設備管理制度.3324、重癥醫(yī)學科儀器、設備使用和保養(yǎng)制度.34 25、重癥醫(yī)學科護理工作制度. 36 26、重癥醫(yī)學科人員崗位職責.3627、重癥醫(yī)學科相關技術規(guī)范與操作規(guī)程.43（一）氣管插管術.43（二）氣管切開術.44（三）胸腔穿刺術.47（四）胸腔閉式引流術.49（五）腹腔穿刺術.49（六）骨髓穿刺術.51（七）腰椎穿刺術.5328、重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程.5629、重癥醫(yī)學科一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范與流程.6630、重癥醫(yī)學科儲備藥品管理與使用規(guī)范和流程.7031、重癥醫(yī)學科抗菌藥物使用與管理規(guī)定 . 72 一、重癥醫(yī)學科工作制度1、重癥醫(yī)學科由科主任負責醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調，護士長具體負責護理工作和病房管理。2、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經過專門訓練，具有較好的醫(yī)學基礎和臨床經驗，能掌握心電圖和電子技術基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結構原理。 3、重癥醫(yī)學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度，堅定工作崗位。排定的班次未經批準不得私自更改。 4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作及查對制度，嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。 5、重癥醫(yī)學科內各種儀器及急救車內物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救儀器、監(jiān)護設備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗部分應及時補充并按規(guī)定放回原處。 6、一切儀器在工作期間，未經許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關人員先調試，然后向主管護士交班。 7、重癥醫(yī)學科內應保持清潔、安靜、舒適，非有關人員未經批準不得入內。 8、工作時間內不準因私事向外打電話。接聽電話時，應以最簡單的話語，以免影響工作。 9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。 10、對轉出重癥醫(yī)學科的患者，要提前與有關科室聯系，并負責將患者安全送到轉入科室，同時做好交接工作。11、嚴格執(zhí)行交接班制度。 12、科主任及質控員隨時監(jiān)控科內的質量，通過各種途徑獲得所有與質量有關的信息資料，對存在的問題及時組織解決?？剖屹|量管理小組每月活動一次，由科主任、業(yè)務骨干組成，討論相關質量問題，擬定質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施，做好相關記錄。二、重癥醫(yī)學科工作常規(guī)1、病人到達重癥醫(yī)學科后，認真及時了解病情，醫(yī)護密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測并采取救治措施。 （1）所有患者入科時均進行一次APACHE-評分。 （2）病人意識狀態(tài)評定（參考GCS評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。 （3）連續(xù)生命體征監(jiān)測(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診生化及動脈血氣檢查。必要時行床旁ECG和胸片。 （4）保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道行機械通氣。 （5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進行CVP監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。血流動力學不穩(wěn)定時行有創(chuàng)性動脈置管進行血壓監(jiān)測及相關血氣項目的測定。 （6）常規(guī)留置導尿管，記錄單位時間尿量和24小時出入量。 （7）盡快向病人家屬交待病情及相關重癥醫(yī)學科管理制度。 2、重癥醫(yī)學科醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由專科醫(yī)生給予解釋。 3、所有轉入病人由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生除負責日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請?？漆t(yī)生會診處治。4、重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按山東省病歷書寫規(guī)范書寫。三、重癥醫(yī)學科收住患者病情評估制度 1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴重程度及判斷患者的預后，對所有入住患者的病情進行評估。 2、評估的方法采用APACHE-評分系統(tǒng)，昏迷的患者加用GCS評分系統(tǒng)。所有新入住重癥醫(yī)學科患者采取評價時間窗在24小時內病情最危重時。 3、24小時內死亡患者暫不予以評估。 4、有關病情評估的相關檢查由接診醫(yī)師完成。 5、主管醫(yī)師負責每位患者APACHE-或GCS評分，最遲應在患者入住我科48小時內完成評分。6、所有轉出我科或出院患者APACHE-（見附表1）或GCS評分（見附表2）表專人統(tǒng)一保管。附表1： 危重病人APACHE II評分表姓名 科室 住院號 診斷 R值A年齡440； 45-542； 55-643； 65-745A記分B有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害非手術或擇期手術后 2；不能手術或急診手術后 5；無上述情況 0B記分GCS評分6543211睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼2語言反應回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語3運動反應按吩咐動作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢體屈曲刺疼肢體伸展不能活動GCS積分=1+2+3C積分=15GCSD生理指標分 值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41體溫（腋下）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92平均血壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493.心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-54394呼吸頻率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955PaO2（mmHg）(FiO250%)500350-499200-3497020061-7055-60556.動脈血PH血清HCO3（mmol/L）(無血氣時用)7.7527.6-7.6941-51.97.5-7.5932-40.97.33-7.4923-31.97.25-7.3218-21.97.15-7.2415-17.97.15157血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108血清K（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59血清肌酐（mg/dL）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.610.血球壓積(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011.WBC(*1000)4020-39.915-19.93-14.91-2.91D 積 分APACHE總積分=A+B+C+D注: 1數據采集應為病人入ICU或搶救開始后24小時內最差值.2B項中”不能手術”應理解為由于病人病情危重而不能接受手術治療者.3嚴重器官功能不全指:心:心功能級；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運動耐力差；腎：慢性透洗者；肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫損害：如接受放療、化療、長期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。5D項中的血壓值應為平均動脈壓=（收縮壓+2*舒張壓）/3，若有直接動脈壓監(jiān)測則記直接動脈壓。6呼吸頻率應記錄病人的自主呼吸頻率。7如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐一項分值應在原基礎上加倍（*2）8. 血清肌酐的單位是mol/L時，與mg/dL的對應值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53附表2：Glasgow昏迷評分表睜眼反應自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1語言反應正確回答5回答錯誤4語無倫次3含混發(fā)音2無反應1運動反應可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應4對疼痛刺激肢體屈曲3對疼痛刺激肢體過伸2對疼痛刺激無反應1總分說明：總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。四、重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度 1、為保證重癥醫(yī)學科清浩整齊，達到醫(yī)院感染要求，須嚴格控制入室人員。 2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣、換鞋、戴工作帽，外出時必須穿外出服。 3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則及消毒隔離制度。 4、嚴格落實洗手和手消毒的有關規(guī)定，在各種檢查、治療、護理前后均應洗手用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。 5、保持重癥醫(yī)學科室內安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。不得在室內喧嘩、談論與工作無關的事情。五、重癥醫(yī)學科患者管理制度 1、入重癥醫(yī)學科患者必須符合監(jiān)護標準，由主管醫(yī)師和護士長統(tǒng)一協(xié)調。 2、入重癥醫(yī)學科患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室內。 3、患者及家屬應認真了解“患者的權利和義務”，積極履行義務，配合治療、護理和管理。 4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫(yī)務人員詢問，如拒絕治療護理，應按規(guī)定簽字。 5、患者在住院期間應按醫(yī)囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指導，取得患者及家屬配合。未經醫(yī)護人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。 6、家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心理工作，協(xié)同促進患者康復。 7、患者及家屬不得隨意進入醫(yī)護辦公室、轉抄、復印病歷及其它醫(yī)療文件，不得將病歷帶出院外。8、重癥醫(yī)學科患者一律不允許陪護。六、重癥醫(yī)學科探視、陪伴制度 1、重癥醫(yī)學科為專醫(yī)、專護不留家屬陪伴。非本科及相關工作人員未經許可不得入內。 2、家屬探視，按照規(guī)定時間執(zhí)行。 3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。 4、特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情請示科主任或護士長后給予另行安排。 5、傳染患者一般不得探視和陪伴。 6、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。要愛護公物，節(jié)約水電。 7、每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。 8、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品、應賠償。 9、入住重癥醫(yī)學科病人家屬需留下聯系電話號碼，以便必要時及時取得聯系。七、重癥醫(yī)學科參觀制度 1、外來參觀人員必須經醫(yī)務部或護理部同意、批準后方能進入重癥醫(yī)學科。 2、進入重癥醫(yī)學科應更換室內拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。 3、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護理。 4、參觀者進入后，由科主任或護士長集中介紹、講解。 5、參觀人員較多時，應提前預約，分批進入。 6、參觀結束后，應將參觀人數、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登記本上。八、重癥醫(yī)學科床位使用匯報制度 1、按照重癥醫(yī)學科建設與管理指南規(guī)定，加強治療床位數為醫(yī)院病床總數的2-8%。 2、床位的使用率少于85或至少保留一張空床。 3、如果床位使用率大于85，及時匯報給醫(yī)務科或行政總值班，便于合理安排。 4、如果重癥病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫(yī)務科、行政總值班或主管院領導，由相關領導協(xié)調患者的收治工作。九、重癥醫(yī)學科知情同意書制度 1、在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。 2、重癥醫(yī)學科知情同意書的內容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目 目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則： (1)危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 (2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領導同意后方可執(zhí)行。 (3)為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。十、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員技術能力準入授權管理制度為了確?；颊甙踩?，保障醫(yī)療質量，根據衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南結合我院實際，特制定本制度與流程。1、本制度包含重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格要求、技術能力準入及授權、高風險診療操作技術考核及授權制度。2、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。3、醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大地風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。4、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。5、醫(yī)院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制度、定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。6、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。7、應當結合操作者的利率水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。8、所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。9、診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次。當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。10、符合申請高風險診療操作的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫醫(yī)院高風險診療操作資格準入申請表，交本科室主任；（1）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；（2）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，并討論通過備案；（3）對取消高風險診療操作的醫(yī)師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科討論通過；（4）醫(yī)師高風險診療操作能力評價與再授權結果院內公示；（5）醫(yī)務科備案。11、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于。例如：經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復、除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、經皮氣管造口術、環(huán)甲軟骨切開置管術（Seldinger法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續(xù)靜-靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權的其它項目等。12、醫(yī)師重點項目：（一）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。 （二）除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內壓監(jiān)測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。13、護理重點項目（一）掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。 （二）除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員技術能力準入授權管理程序醫(yī)護人員提出申請，填寫重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格準入授權申請表科室醫(yī)療質量管理小組審核醫(yī)務科、護理部審核審核合格（期間進行定期考核）醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會評審分管院長審批附表：重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格準入授權申請表 醫(yī)院高風險診療操作資格準入申請表附表1：重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格準入授權申請表姓 名性 別年 齡職 稱工作時間申請時間取得執(zhí)業(yè)證時間執(zhí)業(yè)證編號執(zhí)業(yè)類別取得職稱時間證書編號執(zhí)業(yè)類別申請資格理由及相關技術培訓和進修（注明時間和證書）： 申請人簽名：重癥醫(yī)學科資質培訓考核情況： 科主任簽名：科室質量與安全管理小組意見： 科主任簽名：醫(yī)務科審核意見： 主任簽名：醫(yī)療技術管理委員會意見： 主任委員簽名：分管院長意見： 簽名：附表2：安丘市人民醫(yī)院高風險診療技術操作資格準入申請表 編號： 日期：科室姓名性別出生日期職稱任職時間授權再授權申請高風險診療技術項目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申請人簽名： 年 月 日以上高風險診療技術項目已完成例數1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要說明：相關技術培訓或進修：科室質量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務科審核意見： 年 月 日醫(yī)療質量和安全管理委員會意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：十一、重癥患者分級查房及多科聯合查房制度為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實醫(yī)院各級醫(yī)師分級查房及多科聯合查房的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師分級查房及多科技聯合查房制度。患者查房從范圍分為科內查房，科間查房，院內查房；從級別分主任/副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。一、科內查房（一）、查房頻次及時限1、科主任、副主任醫(yī)師查房。每周至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房。對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。負責對新入院的一般病人在24小時內查房；對新入院的危重患者應在8小時內查房；對住院期間的危重患者應隨時查房，且至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師。對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。（二）、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。4、查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。（三）、查房內容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房。應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。2、主治醫(yī)師查房。要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房。要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。二、聯合查房危重患者涉及到多學科醫(yī)療專業(yè)，他科專業(yè)情況比較明顯，為了患者能夠得到持續(xù)連貫醫(yī)療診治，改進醫(yī)療服務服務和流程，提高診治率，執(zhí)行多科聯合查房制度。（一）科間查房。由經治醫(yī)師提出, 上級醫(yī)師同意填寫會診查房申請單。非急診會診, 將會診申請發(fā)送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會診醫(yī)師應在 24小時內會診查房, 并完成會診查房記錄。急診會診查房, 以電話邀請被邀請的醫(yī)師, 被邀醫(yī)師應當在規(guī)定10分鐘內參加查房，完成會診查房記錄。 （二）多科查房。由科主任向醫(yī)務科提出, 并提供病歷摘要。醫(yī)務科確定查房時間并安排相應的醫(yī)學專家在規(guī)定的時間內參加查房，由業(yè)務院長或高年資最高技術職稱的相應專業(yè)的專家匯總各專家查房后總結。查房工作一般由科主任主持，住院醫(yī)師要做好會診前的準各, 并詳細介紹病史，做好查房記錄。十二、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制入住重癥醫(yī)學科患者常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯綜復雜，需要多科室通力合作。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定本協(xié)作和支持機制。1、重癥醫(yī)學科患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)生負責管理，重癥醫(yī)學科醫(yī)生應當與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯系與溝通。2、重癥醫(yī)學科醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關專科情況，主要由原發(fā)疾病的相關?？漆t(yī)師負責及時診療。3、對高?；颊?、疑難病例，建立實行重癥醫(yī)學科醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯合查房并進行疑難病例討論。4、凡遇疑難病例,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診。（1）、科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診：會診醫(yī)師應在12小時內完成，并寫會診記錄。急診會診:被邀請的人員，應在10分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。（2）、院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關職能科室參加會診。5、重癥醫(yī)學科患者病情需要如輸血、化驗、CT、B超等檢查。各科室積極協(xié)調配合，按“綠色通道”辦理。6、加強與患者及家屬溝通，如遇急危重癥患者，家屬情緒激動，預期可能發(fā)生過激行為或醫(yī)鬧的，立即口頭或電話通知保衛(wèi)科，必要時由保衛(wèi)科通知公安部門介入處理。7、如遇群體性事件或突發(fā)性事件，必須立即報告科主任，同時報告醫(yī)務科或總值班。十三、重癥醫(yī)學科交接班制度 1、各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 3、各病房設交接班記錄本，將危重I級護理、手術當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫(yī)師進行交接班。 4、每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時內生命體征情況，包括24小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 5、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應由醫(yī)護人員護送至病房，并進行床頭交班。十四、重癥醫(yī)學科搶救工作制度 1、重癥醫(yī)學科必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。 2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬物相符。 3、重癥醫(yī)學科人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。 4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。 5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和操作規(guī)程。 6、護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經2人查對后方可丟棄。 7、詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。 8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。 9、如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫(yī)務部及我院行政值班人員由其進行協(xié)調，不能因經費問題拒絕搶救。十五、重癥醫(yī)學科危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下制度。 1、口頭醫(yī)囑范圍標準： (1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。 (2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。 2、口頭醫(yī)囑方式：現場口頭醫(yī)囑方式。 3、相關措施： (1)嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應用到最少并能執(zhí)行的最好。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如g、mg，并重復兩遍。 (3)醫(yī)生離開現場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉抄醫(yī)囑工作。 4、護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應把好最后一道防線。 (1)嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。 (2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。 (3)現場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。 (4)現場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。 (5)及時核對認可的口頭醫(yī)囑。 (6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。 (7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑時使用。 (8)認真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。(9)建立雙方查對制度確保口頭醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。十六、重癥醫(yī)學科死亡病例討論制度 1、 凡醫(yī)院內死亡的患者必須進行死亡病例討論。2、 死亡病例討論應于患者死亡后1周內進行。 3、 死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 4、 討論發(fā)言應詳細記錄，并另立專頁。 5、 死亡病例討論內容應包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細發(fā)言內容、主持人的總結意見，包括最后診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄者簽名。 6、 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應審查、修改并簽名。 死亡討論記錄應歸于病案之中。 十七、重癥醫(yī)學科感染管理制度 1、重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫(yī)學科應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。 2、重癥醫(yī)學科工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓。工作時應穿專用工作服(更衣)、穿室內鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。 3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。 4、嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。5、重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。6、加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監(jiān)測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預防并及早發(fā)現菌群失調而引發(fā)的醫(yī)院感染。 7、進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機的使用等操作，應嚴格按相關操作的感染控制措施操作與護理。 8、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉出或出院后，應清洗消毒。 9、加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時，應及時報感染管理科，盡快調查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到重癥醫(yī)學科感染控制標準。 10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務處和感染管理科。 11、患者離室后，要進行床單位消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可收治患者。十八、重癥醫(yī)學科預防重點部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機相關性肺炎： (1)嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 (2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，對相關人員進行培訓與授權，使其熟知和嚴格遵循。 (3)對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。 (4)重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 (5)連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保征。 (6)定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。 (7)有完整的操作與觀察處置記錄。 (8)有呼吸機相關性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。 2、血管內導管所致血行感染： (1)嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權、使其能夠熟知和嚴格遵循。 (3)三通管保持清潔，發(fā)現污垢和殘留血跡時，能及時更換。 (4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復病原學檢查。 (5)有完整的操作與觀察處置記錄。 (6)有導管相關血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。 3、留置導尿管所致尿路感染： (1)嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。 (2)有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。 (3)插管時應注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 (4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。 (5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 (6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。 (7)定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。 (8)有完整的操作、觀察與處置記錄。 (9)有留置導尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。 4、血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關感染