糖尿病圍手術(shù)期的處理.ppt

糖尿病患者圍手術(shù)期的處理 一 概述二 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響三 糖尿病對(duì)手術(shù)的影響四 術(shù)前處理五 術(shù)中處理六 術(shù)后處理 一 概述 一 糖尿病患病率我國(guó)糖尿病患病率約9 7 患病人數(shù)近1億糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25 50 的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中 其中15 20 為糖尿病患者 二 糖尿病患者接受手術(shù) 血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂 急慢性并發(fā)癥 抵抗力減低 易感染 組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加 并發(fā)癥多 風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng) 死亡率高 二 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 一 應(yīng)激狀態(tài)手術(shù) 麻醉 焦慮 疼痛 低血壓 高熱 低溫 創(chuàng)傷1 應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加 ca 糖皮質(zhì)激素 gh 胰高糖素等水平升高 胰島素抵抗加重和胰島素分泌障礙胰島素需要量增加胰島素減少 腎上腺素抑制胰島素釋放 胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 2 應(yīng)激的其它影響vip prl 血管加壓素 vp 等水平升高巨噬細(xì)胞 白介素 1和腫瘤壞死因子1 白介素 1 內(nèi)源性致熱原 刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白 刺激粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 細(xì)胞集落刺激因子 釋放白介素 2 干擾素等2 腫瘤壞死因子 中毒性休克表現(xiàn) 低血壓 代謝性酸中毒 高血糖 高血鉀 胃腸道出血 急性腎小管壞死等 3 應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉 失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于臨界狀態(tài)的心 腎功能加重 二 代謝率升高 應(yīng)激時(shí)代謝率增加 擇期手術(shù)代謝率增加10 15 有感染者可增加20 45 能量消耗過(guò)多手術(shù) 麻醉 禁食狀態(tài)下 體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生 而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備 易導(dǎo)致能量供給不足 三 致酮癥傾向 擇期手術(shù) 術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2 3倍禁食狀態(tài) 氧化脂肪酸 水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài) 升糖激素釋放 刺激肝糖產(chǎn)生 限制葡萄糖利用 刺激脂肪分解 生成酮體能量消耗 ca釋放使心率快 換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加 三 糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 一 糖尿病增加誤診普通尿路感染易快速發(fā)展至腎盂腎炎 敗血癥糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛 血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高 易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯 因而延誤治療 二 糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1 5倍 突出表現(xiàn)于老年 病程長(zhǎng) 血糖控制不佳者 麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱 吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染 全身 局部 營(yíng)養(yǎng)不良 微血管病變腎臟病變 腎功能不全神經(jīng)病變 胃癱 尿潴留 低體溫 低血壓等大血管病變心血管病變 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 高血壓 心性猝死等腦血管病變 暫時(shí)性腦缺血 腦梗死 腦出血等周圍血管病變 動(dòng)脈栓塞 深部靜脈栓塞等 三 低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿病 胰島素絕對(duì)缺乏 血糖波動(dòng)大2型糖尿病 年老 體弱 病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退 延遲低血糖藥物影響 b受體阻滯劑 某些麻醉藥 ca反應(yīng)不足 掩蓋低血糖臨床表現(xiàn) 交感神經(jīng)興奮 心慌 手抖 出汗神經(jīng)精神癥狀 視力模糊 定向障礙 精神障礙 昏迷 四 術(shù)前處理 一 一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師 內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人 年齡 健康狀況 病情 治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù) 手術(shù)類別 麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案 術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后 二 手術(shù)類別 小型手術(shù) 如活組織檢查 體表手術(shù) 血管造影或介入等 0 5 1小時(shí)完成 局部麻醉 不需禁食 無(wú)菌手術(shù)中 大型手術(shù) 如開(kāi)胸 開(kāi)腹 開(kāi)顱 骨折內(nèi)固定 截肢等 1小時(shí)以上 椎管或全身麻醉 需禁食 胃腸道或非無(wú)菌手術(shù) 三 術(shù)前檢查 病史和查體小型手術(shù) 術(shù)前檢查血糖 空腹和餐后 小時(shí) 尿糖 尿酮體 電解質(zhì) 血?dú)夥治龅戎?大型手術(shù) 術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能 心電圖 胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià) 四 血糖控制 1 控制血糖的目的不影響脂肪 蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力 減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi) 減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖 2 血糖控制水平擇期手術(shù) 空腹血糖控制在8mmol l以下 全天血糖7 11 1mmol l 急診手術(shù) 1 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正 生命體征穩(wěn)定 2 血糖最好控制在14mmol l以下再施行手術(shù) 3 誘因不能去除致血糖難以控制者 于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖 五 術(shù)前糖尿病治療選擇 1 原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短 病情輕 無(wú)糖尿病急 慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療 空腹血糖在8mmol l以下手術(shù)類別為小手術(shù) 處理a術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥 如格列苯脲 停二甲雙胍b改用短效或中效的口服降糖藥 如格列喹酮 格列吡嗪等 c術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖 調(diào)整口服降糖藥劑量 2 需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病 病程長(zhǎng) 病情重 有急 慢性并發(fā)癥空腹血糖在9mmol l以上手術(shù)類別為中 大型手術(shù) 處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療 停二甲雙胍a 短效胰島素早餐 午餐和晚餐前 中 長(zhǎng)效胰島素睡前b 短效胰島素早餐和午餐前 預(yù)混胰島素晚餐前c 根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量 六 胰島素應(yīng)用 1 胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足 胰島素分泌障礙 胰島素抵抗 胰島素需要量增加 維持碳水化合物 蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù) 減少感染 促進(jìn)傷口愈合 臨時(shí)胰島素應(yīng)用的簡(jiǎn)易方法 1 劑型 選用短效或速效胰島素類似物2 血糖調(diào)整范圍 9 10mmol l 3 快速血糖監(jiān)測(cè) q2h q4h 4 根據(jù)血糖情況及時(shí)注射胰島素 臨時(shí)胰島素應(yīng)用的簡(jiǎn)易方法 11 14mmol l2u 14 16mmol l3 4u 16mmol l5 6u 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定 按病情輕重估計(jì) 全胰切除病人日需要40 50單位 多數(shù)病人可從每日18 24單位初始劑量按0 3 0 8u kg體重 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定 r r r n 或來(lái)得時(shí) 胰島素筆1支 自費(fèi) 基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前 夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解 酮體產(chǎn)生 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定 早餐多中餐少晚餐中量睡前小r25 30 r15 20 r20 25 n20 如 64448664 五 術(shù)中處理 一 原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥 術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖 二 需要用胰島素者小型手術(shù) 當(dāng)日術(shù)前短效胰島素2 3劑量 皮下注射 禁食者餐前胰島素臨時(shí)停用中 大型手術(shù) a 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注 并按比例靜脈給短效胰島素 gik b 血糖宜控制在8 11mmol l 不宜低于6 0mmol 或超過(guò)14 0mmol lc 胰島素泵 有條件可應(yīng)用 僅給基礎(chǔ)量 但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)每小時(shí)1次 葡萄糖 胰島素 氯化鉀溶液 gik 滴注 葡萄糖溶液 5 或10 短效胰島素 胰島素 葡萄糖比例為1u 4g 氯化鉀 20mmol l 1 5g 1000ml 5 葡萄糖500ml ri6u 10 kcl7 5ml10 葡萄糖或10 葡萄糖鹽水500ml ri12u 10 kcl7 5ml 3 術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加 攝食不足 消耗增加 糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2 4mg kg 兒童每分鐘5mg kg 如 5 葡萄糖500ml ri6u 10 kcl7 5ml2 3小時(shí)滴完 4 術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0 2 0 3u肝臟疾病 肥胖者 嚴(yán)重感染時(shí) 糖類皮質(zhì)激素治療 手術(shù)應(yīng)激較強(qiáng)適當(dāng)增加胰島素量必要時(shí)可以在極化液中增加胰島素劑量或另外單獨(dú)靜脈泵注射0 5 2u h 六 術(shù)后處理 一 小型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖 尿糖 尿酮體 電解質(zhì)控制血糖 空腹血糖6 0 9 0mmol l 餐后2小時(shí)血糖8 0 11 0mmol l調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類 必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素 二 中 大型手術(shù) 1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖 術(shù)后當(dāng)天約每2 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù) 尿糖 尿酮體電解質(zhì) 肝 腎功能 血?dú)夥治?心電監(jiān)護(hù)血糖控制 同前 2 注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒 dka 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷 nhdc 乳酸性酸中毒 la 3 維持水 電解質(zhì)平衡 保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類 碳水化合物 攝人量不少于200g腎功能 消化功能允許前提下 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予gik能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用gik外 可鼻飼營(yíng)養(yǎng) 4 胰島素應(yīng)用