COPD急加重期治療PPT課件.ppt

2019 12 20 1 COPD急性加重期的治療 2019 12 20 2 一 何謂COPD慢性阻塞性肺病 ChronicObstructiveLungDisease COPD 是一種具有氣流受限特征的疾病 氣流受限不完全可逆 呈進行性發(fā)展 與肺部對或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān) 2019 12 20 3 COPD占疾病死亡原因的第六位 影響45歲以上人口的4 6 1985年美國估計COPD病人達540萬人 在65歲以上人口中因COPD死亡的比率繼續(xù)上升 我國的發(fā)病人數(shù)亦高 據(jù)最近部分地區(qū)統(tǒng)計 在15歲以上人口中 COPD患病率約3 2019 12 20 4 癥狀1 咳嗽 常為長期慢性咳嗽 部分患者在早晚咳嗽明顯 2 咳痰 常為白色粘痰 合并感染時有膿痰 3 氣短 勞力性氣促 進行性加重 4 喘息 部分患者有喘息的表現(xiàn) 2019 12 20 5 體征早期可不明顯 通常可有桶狀胸 肺界移動度下降 叩診過清音 肺泡呼吸音降低 呼氣延長 可有濕羅音 少數(shù)患者有干羅音 當合并有呼吸衰竭和肺心病時有相應的體征 2019 12 20 6 X線征象1 慢性支氣管炎的表現(xiàn) 如肺紋理增多 紊亂 合并急性感染時出現(xiàn)斑片狀影等 2 肺氣腫的表現(xiàn) 如肺容量增大 肋間隙增寬 肋骨走向變平 肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加 橫膈低平 心影狹長等 3 肺心病的表現(xiàn) 肺動脈圓錐膨隆 右下肺動脈干增寬 外周肺野的周圍血管紋理減少 纖細 右心增大等 2019 12 20 7 肺功能改變1 呼氣氣流阻塞 FEV1 FVC 40 診斷為肺氣腫 功能殘氣量 FRC 和殘氣容積 RV 增加 肺活量下降 RV TLC增大 4 DLCO下降 5 動脈血氣 合并呼吸衰竭時 早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥 隨病情進展出現(xiàn)高碳酸血癥 2019 12 20 8 2019 12 20 9 二 什么是COPD急性加重期 COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期 COPD急性加重期是指在疾病過程中 患者短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短和 或 喘息加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期則指患者咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 2019 12 20 10 Anthonisen提出AECOPD AcuteexacerbationsofCOPD 的標準為1 咳嗽 2 咳痰 痰量增加 膿性痰增加 3 呼吸困難 型有三種表現(xiàn) 型有兩種表現(xiàn) 型只有一種表現(xiàn) 2019 12 20 11 附加下例指征之一 近5天有上呼吸道感染史 發(fā)熱而無其他原因 哮鳴音增加 咳嗽加重 呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20 應用抗生素治療 抗生素應用可降低復發(fā)率 可以不用抗生素 注意觀察 2019 12 20 12 Voelkel等認為AECOPD是一種超出日常安靜時呼吸困難變化的以呼吸困難惡化為特征的綜合征 對規(guī)則治療或增加常規(guī)劑量沒有效果 嚴重加重者伴有心動過速 用力呼吸 并最終發(fā)生呼吸衰竭 2019 12 20 13 Wedgine 2002年 提出 將患者出現(xiàn)的癥狀 分為主要癥狀 包括呼吸困難 痰量增加 膿性痰 和次要癥狀 包括咳嗽 喘鳴 胸悶 感冒等普通癥狀 患者如出現(xiàn)其中二個癥狀 并至少有一個主要癥狀 持續(xù)二天者 則為出現(xiàn)急性加重 2019 12 20 14 評價病情嚴重程度 0 非藥物療法 鍛煉 去除危險因素如戒煙 醫(yī)療常識教育藥物療法 根據(jù)病情給予適當?shù)乃幬锒ㄆ趶驮\調(diào)整重新評估病情治療方案調(diào)整治療方案康復治療康復治療治療并發(fā)癥長期氧療必要時手術(shù)治療 2019 12 20 15 一 COPD加重期的治療 一 確定COPD加重的原因1 感染病毒感染 細菌感染 2 吸入環(huán)境刺激物 3 藥物治療中斷 4 肺炎 充血性心力衰竭 氣胸 胸腔積液 肺血栓栓塞癥 心律失常等 2019 12 20 16 二 診斷和嚴重性評價COPD加重的主要癥狀是氣促加重 常伴有喘息 胸悶 咳嗽加劇 痰量增加 痰液顏色和 或 粘度改變以及發(fā)熱等 此外亦可出現(xiàn)全身不適 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁和精神紊亂等癥狀 當患者出現(xiàn)運動耐力下降 發(fā)熱和 或 胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆 痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染 2019 12 20 17 啟動因子如吸煙粘液纖毛清除受損損傷氣道上皮細菌定植細菌產(chǎn)物圖惡性循環(huán)理論 2019 12 20 18 AECOPD分類及治療 2019 12 20 19 院外治療對于COPD加重早期 病情較輕的患者可以在院外治療 但需特別注意病情變化 及時決定送醫(yī)院治療的時間 2019 12 20 20 1 增加原用支氣管擴張劑的劑量或使用頻率 2 聯(lián)合使用抗膽堿能藥 吸入劑 和 受體激動劑 吸入劑 直至癥狀好轉(zhuǎn) 3 根椐病情需要 給予高劑量的霧化吸入藥物 直至癥狀好轉(zhuǎn) 4 必要時加用口服糖皮質(zhì)激素 特別是當患者的FEV1 50 預計值時 療程一般為10天 5 有感染征象者需使用抗生素 2019 12 20 21 支氣管擴張劑 2激動短效定量霧化吸入喘康速喘樂寧長效定量吸入沙美特羅福莫特羅抗膽堿藥異丙托溴銨 ipratropium 噻托溴銨 tiotropium 茶堿類藥物緩釋型或控釋型糖皮質(zhì)激素6周 3月吸入型激素 2019 12 20 22 復方吸入劑 2019 12 20 23 吸入性抗膽堿藥 2019 12 20 24 祛痰藥 粘液溶解劑 鹽酸氨溴素 ambroxol 乙酰半胱氨酸抗氧化劑N 乙酰半胱氨酸 富露施 免疫調(diào)節(jié)劑疫苗肺炎球菌疫苗流感疫苗 2019 12 20 25 慢阻肺急性加重相關(guān)的細菌主要為肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌 但在AECB患者中 痰培養(yǎng)陽性率最多也僅為50 且由于痰液排出經(jīng)過口腔 而在口咽部也會有細菌定植 包括肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 因在穩(wěn)定期慢阻肺患者也會分離到這些細菌 2019 12 20 26 COPD細菌學研究 纖支鏡獲取標本 2019 12 20 27 2019 12 20 28 抗感染治療1 重錘猛擊 hittinghard 2 序貫治療 sequential 3 降階梯治療 step down 病原學特異性治療 不動桿菌 碳青霉烯類 氟喹諾酮加氨基糖甙類 氨曲南 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢噻肟 次選 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺抑制劑 2019 12 20 29 住院治療指征1 癥狀明顯加重 如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難2 出現(xiàn)新的癥狀 如發(fā)紺 外周水腫 3 原有治療方案失敗4 有嚴重并發(fā)癥5 新近發(fā)生心律失常6 診斷不明確7 年老患者出現(xiàn)病情加重8 院外治療不力或條件欠佳9 曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史 2019 12 20 30 收入ICU的指征1 嚴重呼吸困難 且對初始治療反應不佳 2 精神紊亂 嗜睡 昏迷 3 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 后低氧血癥 PaO2 50mmHg 仍持續(xù)或進行性惡化 或高碳酸血癥 PaO2 70mmHg 嚴重或惡化 和 或呼酸 PH 7 30 嚴重或惡化 2019 12 20 31 三 治療方案1 氧療 鼻導管或Venturi面罩吸氧 必要時給予無創(chuàng)性人工通氣 密切監(jiān)測動脈血氣 2 給予支氣管擴張劑 短效 受體激動劑如不能迅速見效 加用抗膽堿藥 吸入劑 如病情嚴重或治療效果欠佳 再加用茶堿類藥物 靜脈給藥 可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴張劑 2019 12 20 32 3 糖皮質(zhì)激素 必要時口服或靜脈給藥 4 其他治療 根椐病情需要防治感染 清除痰液 通暢氣道 考慮應用無創(chuàng)性機械通氣治療合并存在的肺心病 心衰 心律失?；蚱渌喜Y 一般性治療 營養(yǎng)支持 密切監(jiān)護 注意體液平衡等 2019 12 20 33 機械通氣 無創(chuàng)性機械通氣 COPD急性加重期患者應用無創(chuàng)傷性正壓通氣 NIPPE 可以降低PaCO2 減輕呼吸困難 從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用 縮短住院天數(shù) 降低患者病死率 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 避免漏氣 從低壓力開始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低PaCO2的方法 從而提高NIPPV的效果 2019 12 20 34 NIPPV其應用指征尚不統(tǒng)一 表3所列標準可作為參考 表3NIPPV在COPD加重期的選用和排除標準選用標準 至少符合其中2項 中至重度呼吸困難 伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血癥 PaCO245 60mmHg 呼吸頻率大于25次 min 排除標準 符合下列條件之一 呼吸抑制或停止嗜睡 神志障礙及不合作者 2019 12 20 35 續(xù)表3易誤吸者 吞噬反射異常 嚴重上呼吸道出血 痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)頭面部外傷 固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣 2019 12 20 36 有創(chuàng)性 常規(guī) 機械通氣在積極藥物治療的條件下 患者呼吸衰竭仍進行性惡化 出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和 或 神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療 有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的具體應用指征見表4 2019 12 20 37 表4有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應用指征嚴重呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸 并出現(xiàn)胸腹矛盾危及生命的低氧血癥 PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 嚴重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡 神志障礙 2019 12 20 38 續(xù)表4嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 休克 心力衰竭 其他并發(fā)癥 代謝紊亂 膿毒血癥 肺炎 肺血栓栓塞癥 氣壓傷 大量胸腔積液 NIPPV失敗或存在NIPPV排除指征 見表3 2019 12 20 39 營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑凡命