傳染病學(緒論)

第一章總論 第一節(jié)概述 課時安排 3節(jié)教學目的要求 掌握 感染 隱性感染 傳染源 潛伏期 復發(fā) 再燃定義 熟悉 爆發(fā) 流行 大流行 人工主動免疫 人工被動免疫定義 教學重點難點 重點 傳染過程表現(xiàn) 傳染病的基本特征 難點 傳染過程表現(xiàn) 治療和預防 傳染病學總論 傳染病 是由病原微生物如朊毒體 病毒 衣原體 立克次體 支原體 細菌 真菌 螺旋體和寄生蟲 如原蟲 蠕蟲 醫(yī)學昆蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性 在一定條件下可造成流行的疾病 最新的感染定義 寄生物 微生物及寄生蟲 在宿主體內(nèi)的寄生和繁殖 感染性疾病 是指由病原體感染所致的疾病 包括傳染病和非傳染病 傳染病學 是一門研究各種傳染病在人體中發(fā)生 發(fā)展 傳播 診斷 治療和預防規(guī)律的科學 鼠疫 黑死病 在2000年前即有記載 世界上曾發(fā)生三次大流行 第一次發(fā)生在公元6世紀 從地中海地區(qū)傳入歐洲 死亡近1億人 第二次發(fā)生在14世紀 波及歐 亞 非 使得歐洲人口減少三分之一 第三次是18世紀 傳播32個國家 14世紀大流行時波及我國 1793年云南師道南所著 死鼠行 中描述當時 東死鼠 西死鼠 人見死鼠如見虎 鼠死不幾日 人死如圻堵 充分說明那時在我國流行十分猖獗 目前對人類危害性很高的疾病有很多 例如 病毒性肝炎 傳染性非典型肺炎 艾滋病 霍亂 流感等 第二節(jié)感染與免疫一 感染的概念感染 infection 是病原體入侵人體內(nèi)寄生的過程 傳染過程三因素 病原體 人體 周圍環(huán)境 感染性疾病和傳染性疾病主要區(qū)別 是否有傳染性 為什么會抵抗力差 人體的免疫力大多取決于遺傳基因 但是環(huán)境的影響也很大 如飲食 睡眠 運動 壓力 心情等 二 感染過程的表現(xiàn) 5種表現(xiàn) 一 清除病原體1 非特異性免疫屏障 胃酸 吞噬細胞 溶菌酶等 2 特異性免疫 母體的抗體 人工自動免疫所產(chǎn)生的抗體 人工被動免疫 丙種球蛋白等 二 隱性感染 稱亞臨床感染 最常見 定義 是指病原體侵入人體后 僅誘導機體產(chǎn)生特異性免疫應答 而不引起或只引起輕微的組織損傷 因而在臨床上不顯出任何癥狀 體征甚至生化改變 只能通過免疫學檢查才能發(fā)現(xiàn) 積極因素 多數(shù) Ab產(chǎn)生清除病原體 防止流行擴散 消極因素 形成病原攜帶 作為傳染源 三 顯性感染 又稱臨床感染 最易識別在大多數(shù)傳染病中 顯性感染只占全部受感染者的一小部分 顯性感染定義 是指病原體侵入人體后 不但誘導機體發(fā)生免疫應答 而且通過病原體的本身作用或機體的變態(tài)反應 導致組織損傷 引起病理改變和臨床表現(xiàn) 病后免病力持久的疾病有 麻疹 甲肝 傷寒等病后免病力不持久的疾病有 細菌性痢疾 阿米巴痢疾等 以隱性感染為主的病原體有 如 甲肝病毒 乙腦病毒 結(jié)核桿菌 以顯性感染為主的疾病有 如 漢坦病毒 麻疹病毒 流行性腮腺炎病毒 四 病原攜帶狀態(tài)病原體在人體內(nèi)停留于入侵部位或離入侵處較遠臟器生長繁殖 而人體不出現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn) 分為三種狀態(tài) 帶毒者 帶菌者 帶蟲者特點 無明顯臨床表現(xiàn) 但能排出病原體急性攜帶者 3個月慢性攜帶者 3個月 五 潛伏性感染 潛在性感染 病原體感染人體后寄生于某些部位 由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染 但又不足以將病原體清除時 病原體便可長期潛伏起來 待機體免疫功能下降時 則可引起顯性感染 單純皰疹 瘧疾 結(jié)核 潛伏性感染與病原攜帶狀態(tài)的區(qū)別是 潛伏性感染潛伏期間病原體一般不排出體外 病原攜帶者是傳染源 三 傳染過程中病原體的作用病原體侵入人體后能否引起疾病 取決于 病原體的致病力 機體的免疫功能致病力 一 侵襲力 是指病原體侵入機體并在機體內(nèi)生長 繁殖的能力 病原體通過 菌毛 定植因子 粘附作用等發(fā)揮侵襲作用 例如 鉤端螺旋體直接侵入人體 霍亂孤菌 分泌腸毒素 傷寒桿菌的Vi抗原有抑制吞噬作用的能力 引起腹瀉的大腸桿菌能表達受體和腸細胞結(jié)合 稱為定植因子 二 毒力 毒力包括 毒素和其他毒力因子 毒素包括 外毒素和內(nèi)毒素 外毒素以白喉 破傷風和腸毒素為代表 外毒素與靶器官的受體結(jié)合 進入細胞內(nèi)起作用 內(nèi)毒素以革蘭氏陰性桿菌為代表的脂多糖為代表 內(nèi)毒素激活單核 巨噬細胞釋放細胞因子起作用 三 數(shù)量 同一傳染病中 入侵病原體的數(shù)量一般與致病力成正比 如 HBV不同傳染病 傷寒為10萬個菌體可致病 菌痢為10個菌體可致病 四 變異性 病原體可因環(huán)境或遺傳等因素而產(chǎn)生變異 流感病毒 四 傳染過程中免疫反應的作用保護性免疫應答變態(tài)反應 一 保護性免疫應答 1 非特異性免疫 天然免疫 是機體對進入體內(nèi)的病原體的一種清除機制 1 天然屏障 包括外部屏障和內(nèi)部屏障 2 吞噬作用 游走大單核細胞 固定的吞噬細胞 肝 脾 淋巴結(jié) 骨髓中的 各種粒細胞 N為主 3 體液因子 體液中補體 溶菌酶 纖連蛋白 各種細胞因子 2 特異性免疫 是由于對抗原特異性識別而產(chǎn)生的免疫 1 細胞免疫 致敏T細胞與相應抗原再次相遇時 通過細胞毒性和淋巴因子來殺傷病原體及其寄生在細胞內(nèi)的細菌 細胞內(nèi)寄生的細菌 結(jié)核桿菌 傷寒桿菌 麻疹病毒 皰疹病毒 真菌 隱球菌 念球菌 立克次體等 2 體液免疫 致敏的B細胞受抗原刺激后 轉(zhuǎn)化為漿細胞并產(chǎn)生與相應抗原結(jié)合的抗體 即免疫球蛋白 Ig 抗體 Ab 是B細胞識別抗原后增殖分化為漿細胞所產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì) 主要存在于血清等體液中 能與相應抗原特異地結(jié)合 具有免疫功能 抗體包括 抗毒素 抗菌抗體 中和 病毒的 抗體 調(diào)理素等 免疫球蛋白 Ig 可分為 IgG IgA IgM IgD IgE IgG 75 80 于出生后3個月開始合成 3 5歲接近成人水平 體內(nèi)最重要抗體 丙種球蛋白 抗毒血清主要含IgG 唯一能通過胎盤的Ab 在新生兒抗感染起重要作用 近恢復期出現(xiàn) 持續(xù)時間較長 IgA 13 分為血清型IgA和分泌型IgA 分泌型IgA合成和分泌的部位 腸道呼吸道乳腺唾液腺淚腺主在存在于 胃腸道和支氣管分泌液初乳唾液淚液 分泌型IgA是參與粘膜局部免疫的主要抗體 與相應病原微生物 細菌 病毒等 結(jié)合 阻止病原體粘附到細胞表面在局部抗感染中起重要作用 新生兒易患呼吸道 胃腸道感染 與IgA合成不足有關(guān) 嬰兒可從母親初乳中獲得分泌型IgA 這是一種重要的自然被動免疫 IgM 分子量最大 稱為巨球蛋白 IgM是個體發(fā)育中最早合成和分泌的抗體 在胚胎發(fā)育晚期的胎兒即能產(chǎn)生IgM如臍帶血IgM增高提示胎兒有宮內(nèi)感染 如風疹病毒 巨細胞病毒等感染 在抗原刺激誘導的體液免疫應答中 IgM出現(xiàn)最早說明有近期感染有助于早期診斷 IgD 正常人血清濃度很低 平均約0 03mg ml 血清IgD的確切功能不清楚 可能與某些變態(tài)反應性疾病有關(guān) IgE 是人體血清中含量最少的Ig 血清濃度極低 約為5 10 5mg ml 與原蟲和蠕蟲感染有關(guān) 與 型超敏反應有關(guān) 第二節(jié)傳染病的發(fā)病機制一 傳染病的發(fā)生與發(fā)展 一 入侵部位 入侵門戶適當病原體才能定居 繁殖及引起病變 二 機體內(nèi)定位 病原體的組織親和性與機體內(nèi)定位密切相關(guān) 肝炎病毒對肝臟有親和性 HIV對CD4 T細胞有親和性 皰疹毒對神經(jīng)組織 對粘膜有親和性 三 排出途徑 定義 排出病原體的途徑稱為排出途徑 是病人 病原攜帶者和隱性感染者有傳染性的重要因素 排出病原體的途徑是單一的有 傷寒桿菌 痢疾桿菌 霍亂孤菌等 多途徑排出病原體的有 脊髓灰質(zhì)炎病毒 需蟲媒傳播 瘧原蟲 絲蟲等 二 組織損傷的發(fā)病機制 一 直接損傷 機械運動及所分秘的酶直接破壞組織 直接破壞組織 鉤體菌 細胞病變導致細胞溶解 脊灰V 誘發(fā)炎癥 鼠疫 耶爾森菌 二 毒素作用 外毒素 損害靶器官 內(nèi)毒素 發(fā)熱 休克 DIC 三 免疫機制 很多傳染病的發(fā)病機制與免疫應答有關(guān) 流行性出血熱 艾滋病 結(jié)核 血吸蟲病 三 重要的病理生理變化 一 發(fā)熱 大多數(shù)傳染病均有發(fā)熱 外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源 二 代謝改變 1 蛋白代謝 肝臟合成一系列急性期蛋白 其中C反應蛋白是急性感染的重要標志 血漿中糖蛋白和球蛋白增加可導致血沉加快 肝臟合成白蛋白減少 糖原異生作用和能量的消耗增加肌肉蛋白分解消瘦 2 糖代謝 糖原異生作用增加 使得血糖升高 新生兒及營養(yǎng)不良者 肝功能衰竭 糖原異生作用下降 使得血糖下降 3 水電解質(zhì)代謝 低鈉血癥 出汗 嘔吐 腹瀉等 低鉀血癥 入少出多 如 霍亂 持續(xù)感染 可致貧血 由于吞噬細胞被激活后釋放出的介質(zhì)則導致鐵和鋅由血漿進入單核吞噬細胞系統(tǒng)所致 如 結(jié)核 4 內(nèi)分泌改變 1 急性感染早期 糖皮質(zhì)激素和醛固酮水平升高 注意臨床上不能隨便使用激素 2 敗血癥并發(fā)腎上腺出血時 糖皮質(zhì)激素分泌不足或停止 第三節(jié)傳染病的流行過程和影響因素傳染病的流行過程 傳染病在人群中發(fā)生 發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程 一 流行過程的基本條件 一 傳染源 是指病原體已在體內(nèi)生長繁殖并能將其排出體外的人和動物 傳染源包括 患者 隱性感染者 病原攜帶者 受感染的動物 二 傳播途徑 定義 病原體離開傳染源后 到達另一個易感者的途徑 水平傳播 1 呼吸道傳播 空氣 飛沫 塵埃 如 流腦2 消化道傳播 水 食物 蒼蠅 如 霍亂3 接觸傳播 手 用具 玩具 如 菌痢4 蟲媒傳播 吸血節(jié)肢動物 如 乙腦5 血液 體液傳播 艾滋病 丙肝垂直傳播 母嬰傳播 如HBV HIV 三 人群易感性 易感者 對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者 疾病的周期性 其些病后免疫力很鞏固的傳染病 經(jīng)過一次流行之后 要等待幾年當易感者比例再次上升至一定水平 才發(fā)生另一次流行 如 流腦 二 影響流行過程的因素 自然因素 社會因素 第四節(jié)傳染病的特征一 基本特征 一 有病原體 二 有傳染性 與其他感染病的主要區(qū)別傳染期 傳染病病人有傳染性的時期 傳染期的作用 決定隔離的期限 如麻疹 病前2d 出疹后5d具有傳染性 三 有流行病學特征 傳染病流行三個基本條件 傳染源 傳播途徑 人群易感性1 散發(fā)性發(fā)病 是指某些傳染病在某地近年來發(fā)病率的一般水平 2 流行 當某病發(fā)病率水平顯著高于一般水平時稱流行 如 甲肝 3 大流行 某傳染病的流行范圍甚廣 超出國界或洲界時稱大流行 如 流感4 暴發(fā) 傳染病病例發(fā)病時間分布高度集中在一個短時間之內(nèi)者稱爆發(fā) 5 疾病三間分布 時間分布 人群分布 地區(qū)分布 四 有感染后免疫 人體感染病原體后 無論是顯性感染或隱性感染 都能產(chǎn)生對病原體及其產(chǎn)物 如毒素 的特異性免疫 但獲得的免疫長短不一 保護性免疫 可通過抗體 抗毒素 中和抗體等 檢測獲知 感染后免疫屬于自動免疫 通過抗體轉(zhuǎn)移而獲得的免疫屬被動免疫 獲長期免疫的疾病有 麻疹 乙腦 流腮 甲肝等 短暫免疫 菌痢 流感 霍亂 二 臨床特點 一 病程發(fā)展的階段性 分四個階段 1 潛伏期 從病原體侵入人體起至出現(xiàn)最初的臨床癥狀為止的時期 稱為潛伏期 1 我國檢疫傳染病 以最長潛伏期計算 鼠疫 6天 霍亂 5天 2 潛伏期的長短一般與病原體感染量成反比 3 潛伏期分為最短 最長 一般潛伏期 其長短因病而異 2 前驅(qū)期 從起病至癥狀明顯開始為止的時期 1 臨床表現(xiàn)通常非特異性 易誤診 2 持續(xù)1 3天 此期要注意疾病的早期診斷 3 癥狀明顯期 通常具有該傳染病特有的癥狀和體征 4 恢復期 機體免疫力增長至一定程度 體內(nèi)病理過程基本終止 患者癥狀及體征基本消失 傷寒患者在緩解期腸道仍有潰瘍 易有腸出血或腸穿孔 復發(fā)與再然 復發(fā) 是指患者進入恢復期后 已穩(wěn)定退熱一段時間 由于體內(nèi)殘存病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形 如 傷寒 再燃 是指當傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕 體溫尚未完全恢復正常的緩解階段 體溫再次升高 初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn) 稱為再燃 原因 血液和組織中病原體再度繁殖后遺癥 傳染病患者在恢復期結(jié)束后 機體功能仍長期未能復常者稱為后遺癥 麻疹可致腦癱 二 常見癥狀與體征1 發(fā)熱 絕大多數(shù)傳染病有發(fā)熱 熱型是傳染病重要特征之一 如傷寒多為稽留熱 2 發(fā)疹 分皮疹和粘膜疹兩大類 出疹參考時間 水痘 風疹 第1日出疹 猩紅熱 第2日出疹 天花 第3日出疹 麻疹 第3 4日出疹 斑疹傷寒 第5日出疹 副傷寒和傷寒 第6 13日出疹 1 斑丘疹 多見于麻疹 風疹 傷寒 猩紅熱等疾病 2 出血疹 多見于流行性出血熱 斑疹傷寒 流腦 敗血癥等疾病 3 皰疹和膿皰疹 多見于水痘 天花 單純皰疹 帶狀皰疹 金葡菌敗血癥等疾病 4 蕁麻疹 多見于血清病 病毒性肝炎等 發(fā)疹性感染 許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹 稱為發(fā)疹性感染 3 毒血癥狀 疲乏 全身不適 厭食 頭痛 肌肉痛等 4 單核 吞噬細胞系統(tǒng)反應 肝 脾 淋巴結(jié)腫大 第五節(jié)傳染病的診斷傳染病的診斷 一 流行病學資料 發(fā)病年齡 職業(yè) 季節(jié) 地區(qū) 預防接種史 過去病史 疾病流行史等 二 臨床資料 癥狀加體征 三 實驗室檢查及其他檢查 一 一般檢查 三大常規(guī)和生化檢查 二 病原學檢查 包括病原體直接檢出和分離培養(yǎng) 二 分子生物學檢測 如PCR 1 聚合酶鏈反應 PCR 用于HBV和其他DNA病毒核酸檢測 2 逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應 RT PCR 用于檢測RNA病毒核酸 如丙型肝炎病毒 四 免疫學檢查1 特異性抗體檢測 早期和恢復期Ab呈4倍以上升高 恢復期Ab轉(zhuǎn)陽有重要意義特異性IgM型Ab的檢出是近期感染標志 凝集反應 顆粒性抗原 完整的細菌 紅細胞等 與相應抗體在一定條件下出現(xiàn)凝集的現(xiàn)象稱為凝集反應 或直接凝集反應 如 肥達氏反應 顯凝試驗 直接凝集反應用已知抗原檢查病人血中的抗休 間接凝集試驗 將可溶液性抗原吸附或偶聯(lián)至無關(guān)載體上 使之成為致敏載體顆粒 再與相應抗體結(jié)合而出現(xiàn)的凝集現(xiàn)象 稱為間接凝集反應或被動凝集反應 反向間接凝集試驗 將抗體吸附在載體顆粒上以檢測抗原的反應稱為反向間接凝集試驗 2 特異性抗原檢測 較Ab檢測更為可靠 五 其他檢查1 內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡 纖維支氣管鏡等 2 影像學檢查 CT X線 MRI3 活體組織檢查 慢性肝炎 肝硬化 淋巴結(jié)核病 卡波濟肉瘤 第六節(jié)傳染病的治療治療原則 要堅持綜合治療原則 治療 護理與隔離 消毒并重 一般治療 對癥治療與特效治療并重的原則治療方法 一 一般及支持治療 包括隔離 護理及心理治療 如 癌癥病人 支持療法 營養(yǎng) 維生素 血液 免疫制品等 二 病原或特效療法 針對病原體的治療法具有清除病原體的作用 達到根除和控制傳染源的目的 常用藥物有 抗生素化學治療制劑血清免疫制劑 三 對癥治療 毒血癥嚴重患者 用腎上腺皮質(zhì)激素治療 腦水腫 脫水 休克 改善微循環(huán) 心衰 強心 四 康復療法 五 中醫(yī)中藥及針灸療法 第七節(jié)傳染病的預防一 管理傳染源 一 傳染病分3類 共38種甲類 2種 鼠疫 霍亂 為強制管理傳染病乙類 26種 為嚴格管理傳染病丙類 10種 為監(jiān)測管理傳染病 乙類傳染病 26種 傳染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰質(zhì)炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血熱 狂犬病 流行性乙型腦炎 登革熱 炭疽 細菌性和阿米巴性痢疾 肺結(jié)核 傷寒和副傷寒 流行性腦脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生兒破傷風 猩紅熱 布魯氏菌病 淋病 梅毒 鉤端螺旋體病 血吸蟲病 瘧疾 人感染豬鏈球菌 丙類傳染病 10種 流行性感冒 流行性腮腺炎 風疹 急性出血性結(jié)膜炎 麻風病 流行性和地方性斑疹傷寒 黑熱病 包蟲病 絲蟲病 除霍亂 細菌性和阿米巴性痢疾 傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病 二 傳染病報告時間甲類 城鎮(zhèn)2h內(nèi)上報農(nóng)村6h內(nèi)上報乙類 城鎮(zhèn)6h內(nèi)上報農(nóng)村12h內(nèi)上報丙類 24h內(nèi)上報 二 切斷傳播途徑 一 消毒定義 廣義的消毒 包括消滅傳播媒介 即殺蟲措施 在內(nèi)的消毒 狹義的消毒 是指消滅污染環(huán)境的病源體而言 二 類型 疫源地消毒和預防性消毒 疫源地 傳染源向周圍環(huán)境播散的病原體所能波及到達的地方 稱疫源地 消滅肝炎V可選用哪些方法 1 過氧乙酸2 戊二醛3 碘酒4 高壓滅菌5 煮沸 三 除四害 老鼠 臭蟲 蒼蠅 蚊子 四 三管一滅 管水 管食物 管糞便 消滅蒼蠅 五 消化道傳染病 蟲媒傳染病 許多寄生蟲病 切斷傳播途徑起主導作用 三 保護易感人群 一 提高非特異性免疫 營養(yǎng) 鍛煉等 二 主動或被動免疫 人工主動免疫 是用疫苗接種機體 使之產(chǎn)生特異性免疫 從而預防感染的措施 常用滅活疫苗 減毒活疫苗 類毒素 人工被動免疫 是給人體注射含特性抗體的免疫血清或細胞因子等制劑 以治療或緊急預防感染的措施 抗毒素 丙種球蛋白 高滴度免疫球蛋白等 作業(yè)與思考一 名詞解釋 1