房顫相關(guān)卒中二級(jí)預(yù)防PPT課件.ppt

專家介紹 孫中武教授 主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士 博士生導(dǎo)師 安徽省 江淮名醫(yī) 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室主任 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員兼癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組秘書 國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專家委員會(huì)血管性認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)委員 安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)主任委員兼癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組組長(zhǎng) 安徽省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng) 安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員 華東六省一市神經(jīng)科協(xié)作組委員 中華神經(jīng)科雜志 編委 安徽醫(yī)藥 雜志常務(wù)編委 安徽省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選 安徽省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人 第一層次 安徽省教育廳優(yōu)秀中青年骨干教師 主持和承擔(dān)國(guó)家級(jí)和省級(jí)科研基金項(xiàng)目10余項(xiàng) 發(fā)表論文110余篇 其中以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文10余篇 中華系列雜志30余篇 主編專著1部 參與編寫專著2部 1 2019 12 19 房顫相關(guān)性卒中二級(jí)預(yù)防的抗凝策略 PC CN 100153 有效期至2018年12月5日 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院孫中武教授 主要內(nèi)容 從現(xiàn)有指南看房顫相關(guān)性卒中的篩查和二級(jí)預(yù)防策略 臨床需特別重視心源性卒中的篩查和預(yù)防 NOAC在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 NOAC 非維生素K拮抗劑口服抗凝藥 臨床需特別重視心源性卒中的篩查和預(yù)防 01 4 房顫是心源性卒中最常見高危因素 1 CHEST 2001 119 1 suppl 300S 320S 2 Stroke1991 22 983 988 3 Stroke2009 40 2607 104 2012心房顫動(dòng) 目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 卒中是AF的主要并發(fā)癥AF患者卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3 4 3 心源性栓子一半源于房顫1 房顫顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn) 每6個(gè)卒中患者有1個(gè)房顫患者4 房顫相關(guān)卒中的病理機(jī)制 Europace 2012 14 3 312 324 左頸總動(dòng)脈 右頸總動(dòng)脈 血栓堵塞大腦血流 栓子 血栓 血凝塊 左心房 右頸內(nèi)動(dòng)脈 影響大腦血供 房顫相關(guān)卒中從本質(zhì)上講是缺血性卒中 房顫相關(guān)卒中約90 為缺血性卒中 IntJCardiol 2013 167 3 733 738WeiJW etal Stroke 2010 41 9 1877 83 采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù) 對(duì)在1987年 2006年的321 276例首次房顫發(fā)作且無(wú)既往卒中史的患者進(jìn)行結(jié)局分析 中國(guó)卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定 ChinaQUEST 研究 其中有房顫病史的卒中患者495例 缺血性卒中89 出血性卒中11 房顫相關(guān)缺血性卒中的特點(diǎn) Stroke 2010 41 2705 2713ExpertRevCardiovascTher 2010 8 10 1405 1415LancetNeurol 2012 11 1066 1081 致死率高 致殘率高 復(fù)發(fā)率高 致死率高 致殘率高 復(fù)發(fā)率高 合并疾病更多 栓塞面積更大 突然栓塞無(wú)法形成側(cè)枝循環(huán) 房顫相關(guān)卒中較非房顫患者致殘率增高74 死亡率增高119 和復(fù)發(fā)率增高61 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 房顫相關(guān)卒中vs 非房顫相關(guān)卒中 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率2 嚴(yán)重殘疾1 mRankin評(píng)分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的復(fù)發(fā)率3 n 463 n 2411 房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15 20 卒中分類TOAST分型顯示 房顫是導(dǎo)致缺血性卒中的重要病因 1 SongS etal StrokeResTreat 2012 2012 735097 2 KelleyRE MinagarA SouthMedJ 2003 96 4 343 93 GoAS AmJGeriatrCardiol 2005 14 2 56 61 心源性卒中比例呈上升態(tài)勢(shì) 臨床需積極關(guān)注 過(guò)去10年 隨著強(qiáng)化干預(yù)措施的開展 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素顯著下降 使大動(dòng)脈疾病和小動(dòng)脈疾病引起的缺血性卒中 TIA大幅度降低但是 2002年 2012年心源性引起的缺血性卒中 TIA比例則從23 升高至56 BogiatziC etal Stroke 2014Nov 45 11 3208 13 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究 對(duì)在加拿大安大略倫敦市指定卒中醫(yī)院急診TIA門診診斷為輕度或中度卒中 TIA患者進(jìn)行回顧性分析 根據(jù)加拿大普查報(bào)告 2006年該市的居民為599535例 2011年為619881例 其中2 0 為中國(guó)居民 研究觀察期內(nèi)3950例急診就診的輕 中度腦卒中 TIA患者 缺血性卒中亞型的變化趨勢(shì) P 0 05 meanperclinic 美國(guó) 跟著指南走項(xiàng)目 提示 缺血性卒中患者的房顫發(fā)生率超過(guò)22 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 缺血性卒中患者中房顫發(fā)生率 n 1093895 GWTG Stroke項(xiàng)目是由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)開展的持續(xù)卒中改善注冊(cè)研究 2003 4 2011 12之間有1093895例缺血性卒中患者進(jìn)入研究 研究旨在確定研究期間基線缺血性卒中入院患者的患者特點(diǎn)變化及溶栓藥物組織纖溶酶原激活劑 tPA 使用的改變 我國(guó)房顫相關(guān)性卒中可能存在明顯的漏診 1 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心 中華內(nèi)科雜志 2014 53 8 665 672 2 WangYL etal ClinExpPharmacolPhysiol 2010Aug 37 8 775 81 3 4 LiSY etal CNSNeurousciTher 2012 18 988 993 5 HsiehFI Circulation 2010 122 1116 1123 6 SchwammLH CircCardiovascQualOutcomes 2013Sep1 6 5 543 9 7 GrauAJ stroke 2010 41 1495 1500 強(qiáng)烈提示中國(guó)房顫相關(guān)性卒中存在明顯漏診1 房顫相關(guān)性卒中臨床危害大 更需積極預(yù)防 MohanKM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2009Sep 80 9 1012 8 McGrathER etal Neurology 2013 81 9 825 32 SaposnikG etal Stroke 2013 44 1 99 104 房顫相關(guān)性卒中vs 非房顫相關(guān)性卒中復(fù)發(fā)率增高61 致殘率增高74 和死亡率增高119 74 OR 1 7495 CI1 57 1 93 30天的死亡率3 嚴(yán)重殘疾2 mRankin評(píng)分 4 5 n 2 185 n 10 501 n 7774 n 2754 1年的復(fù)發(fā)率1 n 463 n 2411 從現(xiàn)有指南看房顫相關(guān)性卒中的篩查和二級(jí)預(yù)防策略 02 15 2014年AHA ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦缺血性卒中患者注意篩查房顫 KernanWNetal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 專家共識(shí)推薦 缺血性卒中 TIA發(fā)作患者應(yīng)進(jìn)行房顫篩查 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心 中華內(nèi)科雜志 2014 53 8 665 672 2014年缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí) 在不明原因卒中患者中如何挖掘和診斷NVAF 診斷NVAF最常用的方法是Holter監(jiān)測(cè) 然后是心電圖 事件循環(huán)記錄 住院患者心電圖遙測(cè) 門診患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)心電圖 移動(dòng)心臟門診遙測(cè) CulebrasA etal Neurology 2014Feb25 82 8 716 24 A1 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者的心律資料 以確診患者隱匿性NVAF 證據(jù)級(jí)別C A2 醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門診患者長(zhǎng)時(shí)間 如1周或更久 的心律資料 而不僅僅是短時(shí)間 如24小時(shí) 以提高識(shí)別患者隱匿性NVAF 證據(jù)級(jí)別C 長(zhǎng)期的持續(xù)監(jiān)測(cè)更有助于發(fā)現(xiàn)NVAF患者 CEM 持續(xù)床邊監(jiān)測(cè) aCEM 自動(dòng)持續(xù)床邊監(jiān)測(cè) aCEM和CEM監(jiān)測(cè)的時(shí)間 24小時(shí) RizosT etal Stroke 2012 43 2689 2694 P 0 001 P 0 001vs 24小時(shí)Holter 房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 2 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 3 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2 VASc評(píng)分升高而升高3 CHA2DS2 VASc評(píng)分 卒中發(fā)生率 年 CHADS2或CHA2DS2 VASc評(píng)分系統(tǒng)1 2 房顫患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 TIA或缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)每年將近7 10 CHADS2和CHA2DS2 VASc評(píng)分每增加1分 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升22 1 WalterN Kernan etal Stroke 2014 45 2160 2236 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Dec2 64 21 e1 76 3 NtaiosG etal Neurology 2015Mar24 84 12 1213 9 房顫患者的卒中復(fù)發(fā)率 1000患者 年 n 554 HR 1 22 95 CI 1 05 1 41 P 0 01 HR 1 22 95 CI 1 07 1 38 P 0 01 HR 獨(dú)立預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)率 確診合并房顫患者的卒中二級(jí)預(yù)防策略 抗血小板治療 抗凝治療 房顫血栓與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成機(jī)制存在差異 HartRG etal CerebrovascDis 2000Jan Feb 10 1 39 43 細(xì)胞因素為主 如血小板 血栓栓塞并發(fā)癥心源性卒中其他系統(tǒng)栓塞 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死 房顫 血漿因素為主 如凝血因子 聯(lián)合Rx 阿司匹林聯(lián)合無(wú)效劑量華法林 等同于單用阿司匹林 P 0 02 P 0 06 阿司匹林預(yù)防房顫相關(guān)性卒中的療效有限 HartRGetal AnnInternMed 2007Jun19 146 12 857 67 研究 發(fā)表年 抗血小板藥物較安慰劑或?qū)φ战M 阿司匹林相關(guān)研究 n 7 AFASAKI 1989 2 1990 3 SPAFI 1991 5 EAFT 1993 8 ESPSII 1997 13 LASAF 1997 17 每天隔天UK TIA 1999 18 300mg 天1200mg 天JAST 2006 26 100 50 0 50 100 相對(duì)危險(xiǎn)降低 95 CI 抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑或?qū)φ战M更優(yōu) RRR 19 95 CI 1 35 一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn) 共包括28 044名患者的薈萃分析 納入非瓣膜性房顫患者中使用抗栓藥物長(zhǎng)期治療 12周 的隨機(jī)化試驗(yàn) 其中7項(xiàng)研究比較了單用阿司匹林與安慰劑或無(wú)治療對(duì)預(yù)防卒中的療效 對(duì)該7項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示 阿司匹林僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19 95 CI 1 35 與安慰劑相似 權(quán)威指南推薦房顫卒中患者應(yīng)該使用口服抗凝藥物 不建議使用阿司匹林 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 中華神經(jīng)科雜志 2015 48 4 258 273KirchhofP etal EurHeartJ 2016Oct7 37 38 2893 2962 2014年中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南1對(duì)于合并房顫 包括陣發(fā)性 的缺血性卒中和TIA患者 推薦使用口服抗凝治療 預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件 I類 A級(jí) 選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素 口服抗凝藥 較阿司匹林 氯吡格雷降低了房顫相關(guān)性卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41 伴有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的房顫患者隨機(jī)分組 接受口服華法林抗凝治療 目標(biāo)INR2 0 3 0 N 3371 或氯吡格雷75mgqd 阿司匹林75 100mgqd治療 N 3335 主要有效性終點(diǎn)是腦卒中 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞 心肌梗死或血管性死亡組成的復(fù)合終點(diǎn) ConnollyS etal Lancet 2006 367 1903 1912 P 0 0003 P 0 001 30 41 口服抗凝藥 華法林 薈萃分析 口服抗凝藥 較阿司匹林顯著降低了房顫相關(guān)性卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38 誤差范圍 95 置信區(qū)間 RRR 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降幅ShiXX etal IntJClinExpMed 2015Jun15 8 6 8384 97 AFASAKIBAFTAACTIVE WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究 華法林更優(yōu) 阿司匹林更優(yōu) 研究或亞組 風(fēng)險(xiǎn)率 95 CI 風(fēng)險(xiǎn)率 95 CI 38 RRR 口服抗凝藥 華法林 0 01 0 1 1 10 100 0 32 0 12 0 90 0 49 0 29 0 84 0 580 770 800 861 130 62 總體效應(yīng) P 0 0001 真實(shí)世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率 1994 2010RWE數(shù)據(jù) 口服抗凝藥 1 66 100患者年 范圍 0 4 9 抗血小板治療 4 45 100患者年 范圍 2 0 10 未治療 4 45 100患者年范圍 0 25 5 9 真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示口服抗凝藥可顯著降低房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn) 接受抗血小板治療 未治療的患者的大出血發(fā)生率 32項(xiàng)研究 與口服抗凝藥相似 真實(shí)世界 臨床實(shí)踐中 抗血小板治療 未治療的房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高 OgilvieIM etal ThrombHaemost 2011 106 1 34 44 缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng) 62 7 發(fā)生率 卒中 TIA發(fā)生后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療的時(shí)機(jī) 1 3 6 12法則 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 開始口服抗凝劑 急性事件后1天 急性事件后3天 急性事件后6天 急性事件后12天 顱內(nèi)出血后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療的時(shí)機(jī) KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 顱內(nèi)出血后是否以及何時(shí)恢復(fù)抗凝的決策需要評(píng)估患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益 daSilvaIRF etal CurrTreatOptionsNeurol 2017Sep30 19 11 39 不建議在機(jī)械假體心臟瓣膜或左心室輔助裝置的患者中使用NOAC NOAC在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 03 32 凝血瀑布和抗凝藥 4 VKA 維生素K拮抗劑 Circulation 2017 e604 e633 華法林局限性 傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用 華法林增加了大出血 顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn) 除BAATAF外 大出血定義為需要輸液或住院 或關(guān)鍵部位出血 如腦 髓周 BAATAF的大出血定義為顱內(nèi)出血 致命性出血或因出血導(dǎo)致48h內(nèi)需要輸血4U AlbersGWetal Chest2001 119 194S 206S 研究 研究 NOAC克服了華法林的不足 SinnaevePR etal JInternMed 2012Jan 271 1 15 24 與控制良好的華法林相比 泰畢全 治療卒中 TIA史患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低16 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec 9 12 1157 63 RE LY研究卒中 TIA患者卒中亞組 25 73 28 RE LY研究中 共有3 623 20 例患者在入組前有卒中史或TIA史 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異 與控制良好的華法林相比 泰畢全 顯著降低卒中 TIA史患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)80 DienerHC etal LancetNeurol 2010Dec