第八章濕熱類溫病.ppt

第八章濕熱類溫病,濕熱類溫病是指感受兼有濕邪的溫邪如濕熱病邪或暑濕病邪所致的一類急性外感熱病，主要包括濕溫、暑濕、伏暑等。多發(fā)于氣候炎熱、雨濕較盛的夏秋季節(jié)傳變緩慢，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，病情復(fù)雜多變，既有濕熱偏重的病理特征，又有傷陰、傷陽(yáng)的不同轉(zhuǎn)歸化濕清熱為主，注意分解濕熱，顧陰護(hù)陽(yáng),第一節(jié)濕溫,一、濕溫的概念由濕熱病邪引起的急性外感熱病。以濕熱阻遏衛(wèi)氣為主要證候，臨床常見(jiàn)身熱纏綿，惡寒少汗，頭重肢困，胸悶脘痞，苔膩脈緩等濕象偏重、熱象不顯的表現(xiàn)。本病全年可見(jiàn)，但好發(fā)于夏秋雨濕較盛，氣候炎熱之季。,西醫(yī)學(xué)：傷寒、副傷寒、沙門(mén)氏菌屬感染，流行性乙型腦炎，鉤端螺旋體病，某些腸道病毒感染等,二、歷代醫(yī)家對(duì)濕溫的認(rèn)識(shí),難經(jīng)“傷寒有五：有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”劉河間“治濕不利小便，非其治也”，并創(chuàng)制天水散葉天士“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”薛生白著濕熱病篇，詳細(xì)討論濕溫病的因證脈治吳鞠通首立濕溫專病，闡述三焦分證論治規(guī)律,三、病因外因濕熱病邪內(nèi)因脾胃功能呆滯內(nèi)濕停聚葉天士：“外邪入里，里濕為合”薛生白：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九?！眳蔷贤ǎ骸皟?nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”,內(nèi)外合邪相引為病,四、病理特點(diǎn)起病緩滯，傳變較慢，纏綿難愈濕熱留戀氣分脾胃為病變中心易阻滯氣機(jī)兩種傳變趨勢(shì)（熱化、寒化）,濕熱流連（留戀）氣分,熱處濕中，濕裹熱外，濕熱郁蒸，膠著難解脾胃為氣機(jī)升降之樞紐；氣滯濕停，熱被濕遏而難以速化治療治療棘手，難獲速效,脾胃為病變中心,病邪侵入途徑有利于內(nèi)傳脾胃邪由口鼻而入；“邪由上受，直趨中道”病邪同類相召，終歸脾胃脾為濕土之臟，胃為水谷之海；濕土之氣，同氣相求，同類相召，濕對(duì)脾胃有易感性或趨向性章虛谷：“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”內(nèi)外合邪，病在脾胃先有內(nèi)濕停聚，復(fù)引外濕侵入，內(nèi)外合邪薛生白：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”,熱化；寒化取決于中氣的盛衰薛生白：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”熱化的四個(gè)階段：濕重于熱濕熱并重?zé)嶂赜跐窕锘?兩種傳變趨勢(shì)：,典型的腸傷寒自然病程分為4期：（一）初期：發(fā)熱，可有畏寒，伴全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽，熱退出汗不顯著（二）極期:高熱,食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)有腹瀉,肝脾腫大,黃疸,玫瑰疹,白痱,精神恍惚，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽(tīng)力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征,舌邊尖紅，苔厚膩,相對(duì)緩脈（三）緩解期:食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，肝脾腫開(kāi)始回縮。但有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險(xiǎn)（四）恢復(fù)期:體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn),五、診斷要點(diǎn),多發(fā)于長(zhǎng)夏和初秋氣候炎熱雨濕較多之季，即大暑至白露間初起以濕熱郁遏衛(wèi)氣分見(jiàn)證為特征，亦可見(jiàn)有邪阻膜原之特殊類型，初起陽(yáng)熱征象不顯；自始至終以脾胃為病變中心起病滯緩，傳變較慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，愈后易復(fù)發(fā)再燃病程中可出現(xiàn)蒙上流下，上閉下壅，彌漫三焦的變化,鑒別診斷,暑濕：與濕溫均屬濕與熱相夾為患，發(fā)生于夏季。瘧疾：發(fā)病急驟，發(fā)熱前伴寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗，且寒熱發(fā)有定時(shí)，往往呈周期性發(fā)作濕阻：濕邪郁阻脾胃，以脾胃運(yùn)化功能失調(diào)為主證。不發(fā)熱，或僅有低熱，更無(wú)衛(wèi)氣營(yíng)血的演變過(guò)程。陰虛發(fā)熱：為內(nèi)傷雜病，無(wú)表證過(guò)程，午后低熱多遷延日久而熱勢(shì)不盛，并有陰虛火旺癥,六、治療原則,初起衛(wèi)氣同病，濕邪偏盛芳香透表里之濕氣分階段宣上、暢中、滲下三焦分解法濕重?zé)彷p苦溫芳化，燥濕運(yùn)脾，輔苦寒清熱熱重濕輕清泄胃熱，兼苦溫燥濕濕熱并重辛開(kāi)苦降，化濕清熱并進(jìn),以分解濕熱，濕去熱孤為原則吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”,入營(yíng)血清營(yíng)涼血止血陽(yáng)氣衰脫溫陽(yáng)益氣恢復(fù)期輕宣芳化淡滲,辨治要點(diǎn),辨濕與熱之偏盛初起濕重于熱清宣芳化邪入氣分后濕重/濕熱并重/熱重要辨別病位上下淺深脾胃為病變中心，蒙上流下，入氣、入營(yíng)、動(dòng)血辨體質(zhì)類型_葉天士“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”_薛生白：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”要審證情虛實(shí)轉(zhuǎn)化衛(wèi)氣同病，氣分階段及濕熱化燥入血邪實(shí)為主氣隨血脫濕熱寒化，濕盛陽(yáng)微后期邪退正虛,正虛為主,濕溫初起注意“三禁”：禁辛溫峻汗、禁苦寒攻下、禁滋膩養(yǎng)陰吳鞠通：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解。”注意顧護(hù)脾胃注意兼顧三焦注意理氣行滯注意飲食禁忌,治療注意事項(xiàng),1邪遏衛(wèi)氣,【證候與病機(jī)】身熱不揚(yáng)，午后熱勢(shì)較顯，惡寒，無(wú)汗或少汗，頭重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸悶脘痞，口不渴，苔白膩，脈濡緩病機(jī)要點(diǎn)：濕遏衛(wèi)氣，阻滯氣機(jī)，濕重?zé)彷p辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，惡寒，胸悶脘痞，苔白膩【治法】辛宣芳化，宣氣化濕【方藥】藿樸夏苓湯（醫(yī)原）三仁湯（溫病條辨）雷氏宣疏表濕法（時(shí)病論）,七、分型證治,（一）濕重于熱,藿樸夏苓湯,藿香淡豆豉杏仁辛宣芳化開(kāi)上,半夏厚樸蔻仁,辛開(kāi)苦降燥濕降濁,暢中,赤苓薏仁豬苓澤瀉淡滲利濕泄熱滲下,赤苓薏仁健脾蔻仁醒胃,三仁湯,竹葉杏仁芳化宣透上焦開(kāi)上,半夏厚樸蔻仁,辛開(kāi)苦降燥濕降濁,暢中,滑石生薏仁通草淡滲利濕泄熱滲下,生薏仁健脾蔻仁醒胃,辛宣芳化力不足，可加藿香、白芷、蘇葉,吳鞠通：“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！?藿香蒼術(shù)防風(fēng)生姜芳香辛散、疏解表濕陳皮、砂殼行氣化濕秦艽清熱利濕生甘草緩和溫藥之燥,雷氏宣疏表濕法,吳鞠通：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之。”,類證鑒別：風(fēng)寒表證；食滯證；陰虛證,2濕熱釀痰，蒙蔽心包,【證候與病機(jī)】身熱不揚(yáng)，神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧或似清似昧，晝輕暮重，苔黃濁膩，脈濡滑數(shù)病機(jī)要點(diǎn)：濕熱釀痰，蒙蔽心包辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，神識(shí)昏蒙，晝輕暮重，苔濁膩【治法】清化濕熱，豁痰開(kāi)竅【方藥】菖蒲郁金湯送服蘇合香丸,七、分型證治,（一）濕重于熱,臨床運(yùn)用：濕濁偏盛而熱勢(shì)不著送服蘇合香丸，不可用安宮牛黃丸等痰熱較重，邪熱熾盛送服至寶丹濕熱并重痙厥加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶,2濕熱釀痰，蒙蔽心包,菖蒲、郁金、竹瀝、玉樞丹芳香辟穢，豁痰化濁連翹、鮮竹葉、山梔、丹皮輕清宣透濕中之熱郁金性寒入心經(jīng)清心熱、解郁開(kāi)竅木通、燈芯導(dǎo)濕熱下行,菖蒲郁金湯,蘇合香丸辛溫芳香燥濕化痰開(kāi)竅,類證鑒別：熱陷心包證、熱灼營(yíng)陰證、熱結(jié)腑實(shí)證,王某某，男，15歲，初診：據(jù)其家屬述病情：患者4月5日開(kāi)始發(fā)燒，頭暈，惡心嘔吐，胸中滿悶不適。曾服銀翹解毒丸8丸，其熱退，4月8日經(jīng)本街某醫(yī)診為春溫，即服清解方劑，藥如銀花、連翹、桑葉、菊花、元參、沙參、蘆根、石膏，二劑后病勢(shì)加重，胸悶如痞，夜不能寐，飲食不進(jìn)，且已臥床不起，小便黃，大便略稀。,病案,又請(qǐng)某醫(yī)往診，時(shí)4月11日。某醫(yī)謂：此乃溫病日久深重，方用元參，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宮牛黃丸，服二付。4月14日因病勢(shì)日重，身熱不退，神志不清，7、8日未能進(jìn)食，胸中滿悶異常，大便稀，4月15日，醫(yī)謂病勢(shì)沉重，原方改安宮牛黃為紫雪丹五分繼服二付，病愈危重。4月17日上午，體溫39，高燒不退，神志不清，面危蒼白，胸中自痦已漸退，周身干熱，大便溏稀，兩脈沉濡略數(shù)，舌白膩而滑，舌質(zhì)邊尖紅絳,此濕溫之證，過(guò)服滋膩寒涼，乃濕阻不化，遂成冰伏之勢(shì)，逼熱邪入營(yíng)。非通陽(yáng)溫中并宣化疏解之法不能開(kāi)閉通竅,冷已十二日，用辛溫開(kāi)閉以暢氣機(jī)，芳香宣解而通神明，病勢(shì)甚重，諸宜小心，飲食當(dāng)慎，防其增重。香豆豉12克，炒山梔3克，前胡3克，藿香葉10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚樸3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研裝膠管，分兩次隨藥送下。服二付。,二診連服辛開(kāi)溫化宣陽(yáng)疏調(diào)之劑，身熱已退，體溫372，遍體小汗，下至兩足，面色紅潤(rùn)，神志已清，語(yǔ)言清楚，舌苔漸化，胸中自痞基本消失，小溲較暢，大便未通，兩脈中取滑濡，冰伏漸解，寒濕得溫漸化，氣機(jī)宣通，仍以辛宣疏化方法：香豆豉10克，炒山梔3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚樸10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。,三診病情逐漸好轉(zhuǎn)，病人已下地活動(dòng)，飲食二便如常，舌白滑潤(rùn)，脈濡滑，宜調(diào)理中焦，以善其后。香豆豉10克，旋復(fù)花10克，生白術(shù)5克，陳皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麥芽10克，三付之后諸恙皆愈，調(diào)養(yǎng)半月而安。,按：此為濕溫誤治案?；颊?月發(fā)病，前醫(yī)據(jù)時(shí)令以為春溫，而選用寒涼滋膩，濕邪得冷而凝，遂成冰伏之勢(shì)。此時(shí)治法，非辛熱不足以開(kāi)閉結(jié)，故有草蔻(白蔻)、干姜之用。非芳香不足以暢其氣機(jī)，醒其神明。藥后遍體小汗，面轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，是冰伏之勢(shì)已解，而余邪未盡，故續(xù)用前法。終以調(diào)理脾胃而安。,3邪阻膜原,【證候與病機(jī)】寒熱往來(lái)，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩病機(jī)要點(diǎn)：邪阻膜原，濕濁郁閉辨證要點(diǎn)：寒熱往來(lái)，寒甚熱微，舌苔白厚濁膩【治法】疏利透達(dá)膜原濕濁【方藥】雷氏宣透膜原法（時(shí)病論）,（一）濕重于熱,積粉苔,3邪阻膜原,雷氏宣透膜原法,臨床運(yùn)用：雷氏宣透膜原法適應(yīng)于濕邪重而熱象不明顯者（舌質(zhì)不紅，苔白膩，脈濡緩）雷少逸時(shí)病論濕溫“如果寒熱似瘧，舌苔白滑，是為邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之”濕邪重?zé)嵯鬂u增（舌質(zhì)紅絳，苔白膩，脈數(shù)）可用達(dá)原飲葉香巖外感溫?zé)崞叭舭滋{底者，濕遏熱伏也”雷氏宣透膜原法偏溫燥，須適可而止，以防助熱傷津可加柴胡和解半表半里之邪,3邪阻膜原,4濕困中焦【證候與病機(jī)】身熱不揚(yáng)，胸悶脘痞，腹脹納呆，惡心嘔吐，口不渴，或渴不欲飲，或渴喜熱飲，大便溏瀉，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩病機(jī)要點(diǎn)：熱被濕遏，濕阻氣滯吳鞠通：“本證以中焦為扼要”辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，苔白膩類證鑒別：濕遏衛(wèi)氣證【治法】芳香宣化，燥濕運(yùn)脾吳鞠通：“以升降中焦為定法”【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯,（一）濕重于熱,濕去熱除,辛開(kāi)苦降,燥濕降濁使?jié)駶嵯滦?半夏厚樸陳皮大腹皮,宣通肺氣,導(dǎo)濕熱邪從小便而出,杏仁,通調(diào)水道,淡滲分利,薏苡仁白通草滑石,鮮荷葉、竹葉,升清化濁，輕透郁熱,藿香佩蘭白蔻仁辛宣芳化透泄上、中焦?jié)駶?雷氏芳香化濁法合三仁湯,濕困中焦傳變趨勢(shì),傳入下焦下焦?jié)裰赜跓嶂C,5濕滯大腸【證候與病機(jī)】身熱不揚(yáng)，脘痞，嘔惡，少腹硬滿，大便不通，頭暈脹如裹，甚則神志昏蒙，苔垢膩，脈濡病機(jī)要點(diǎn)：濕邪阻滯大腸，濁氣彌漫辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，少腹硬滿，大便不通，苔垢膩【治法】化濕清熱，宣通氣機(jī)【方藥】宣清導(dǎo)濁湯溫病條辨,七、分型證治,（一）濕重于熱,溫病條辨“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之?！?豬苓、茯苓淡滲利濕寒水石利濕清熱晚蠶砂和胃化濁導(dǎo)濁皂莢子燥濕開(kāi)郁，通關(guān)利竅，通便宣清,濁降清升,宣清導(dǎo)濁湯,溫病條辨“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走濁道而清氣獨(dú)全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蠶，取其生化最速也”,（二）濕熱并重,1.濕熱中阻【證候與病機(jī)】發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色黃，小溲短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù)病機(jī)要點(diǎn)：濕熱交蒸，郁阻脾胃辨證要點(diǎn)：身熱汗出不解，脘痞嘔惡，心中煩悶，苔黃膩【治法】辛開(kāi)苦降，燥濕泄熱【方藥】王氏連樸飲（隨息居霍亂論）,制厚樸6g川連姜汁炒石菖蒲醋炒半夏各3g淡豆豉焦山梔各9g蘆根60g,辛溫,半夏菖蒲,開(kāi)郁燥濕,降逆止嘔,寧神除煩,黃連焦山梔,苦寒,清熱生津,豆豉,開(kāi)郁宣表透邪,甘寒,蘆根,清熱燥濕降濁,辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁降濁,燥濕清熱生津,王氏連樸飲,【臨床運(yùn)用】嘔甚而痞半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)生姜方（半夏、生姜、黃連、黃芩、枳實(shí)）?；蚣硬莨邹⒁韵浶?jié)M嘔吐者加霍香，竹茹濕熱郁蒸肌表，外發(fā)白陪者，可加竹葉、薏苡仁大便隱血加地榆炭、茜草炭,2濕熱蘊(yùn)毒證治,【證候與病機(jī)】發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，脘腹脹滿，肢酸倦怠，苔黃膩，脈滑數(shù)病機(jī)要點(diǎn)：濕熱交蒸，蘊(yùn)釀成毒，彌漫上下，充斥氣分辨證要點(diǎn)：發(fā)熱倦怠，脘腹脹滿，苔黃膩，咽喉腫痛或身目發(fā)黃【治法】清熱化濕解毒【方藥】甘露消毒丹（溫?zé)峤?jīng)緯）,（二）濕熱并重,飛滑石450g綿茵陳330g淡黃芩300g石菖蒲180g川貝母木通各150g藿香射干連翹薄荷白豆蔻各120g,身目發(fā)黃,甘露消毒丹,【臨床運(yùn)用】黃疸明顯減貝母、薄荷，加大黃咽喉腫痛明顯加白僵蠶、銀花、桔梗、玄參、生甘草口渴明顯者蘆根、花粉生津止渴大便不通加生大黃、檳榔通便泄熱,中焦?jié)駸岵⒅氐淖C型鑒別,【證候與病機(jī)】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗，脘痞身重，苔黃微膩，脈洪大滑數(shù)病機(jī)要點(diǎn)：熱盛陽(yáng)明，濕困太陰辨證要點(diǎn)：高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕【方藥】白虎加蒼術(shù)湯【臨床運(yùn)用】熱郁化火，津傷不甚配以黃芩，黃連嘔惡，不食加藿香，佩蘭，滑石，大豆卷，通草,（三）熱重于濕,（四）濕溫變證,(1)濕熱化燥，傷絡(luò)便血,【證候與病機(jī)】灼熱煩躁，驟然腹痛，便下鮮血，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥，舌質(zhì)紅絳辨證要點(diǎn):身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳【治法】清火解毒，涼血止血【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味薛生白說(shuō)：“大進(jìn)涼血解毒之劑，以救陰而泄邪，邪解而血自止矣?！?1.從陽(yáng)化熱,臨床運(yùn)用:可加紫珠草、茜草根、地榆炭、側(cè)柏炭、參三七,（四）濕溫變證,(2)氣隨血脫,【證候與病機(jī)】便血不止，身熱驟降，面色蒼白，冷汗淋漓，甚則四肢厥逆，舌淡白無(wú)華，脈芤或微細(xì)欲絕辨證要點(diǎn):便血不止，身熱驟降，面色蒼白，冷汗淋漓【治法】補(bǔ)氣固脫【方藥】獨(dú)參湯,1.從陽(yáng)化熱,（四）濕溫變證,(3)陽(yáng)氣陰血俱虛,【證候與病機(jī)】面色白光白，四肢不溫，倦怠乏力，或有少量便血，舌淡無(wú)華，脈沉細(xì)無(wú)力【治法】溫陽(yáng)益氣，滋陰補(bǔ)血【方藥】黃土湯灶中黃土、白術(shù)、附子溫陽(yáng)健脾以統(tǒng)血地黃、阿膠養(yǎng)血止血黃芩清泄腸道余熱甘草調(diào)和諸藥,1.從陽(yáng)化熱,（四）濕溫變證,2.從陰化寒濕勝陽(yáng)微,【證候】形寒肢冷，口渴胸痞，嘔吐泄瀉，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。病機(jī)濕不去而熱漸退，陽(yáng)氣受損，轉(zhuǎn)化成寒濕病辨證要點(diǎn)形寒肢冷，胸痞，苔白膩【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕【方藥】薛氏扶陽(yáng)逐濕湯（引溫?zé)峤?jīng)緯）人參、附子、益智仁補(bǔ)氣溫陽(yáng)白術(shù)、茯苓運(yùn)脾滲濕【臨床運(yùn)用】腎陽(yáng)衰微，水濕內(nèi)停真武湯溫腎散寒，健脾利水陽(yáng)虛至極而致脫亡者參、附等回陽(yáng)救逆,1.余濕留戀【證候】身熱已退，或有低熱，脘中微悶，知饑不食，苔薄膩_病機(jī)要點(diǎn)：余濕未凈，脾氣不舒，胃氣未醒_辨證要點(diǎn)：脘中微悶，知饑不食【治法】輕宣芳化，淡滲余濕【方藥】薛氏五葉蘆根湯（濕熱病篇）,（五）后期證治,薛生白說(shuō)：“此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽(yáng)，胃氣不舒，宜用極輕清之品以宣上焦陽(yáng)氣，若投味重之劑，是與病情不相涉矣?！?【臨床運(yùn)用】余濕較盛，困倦乏力加蒼術(shù)、茯苓嘔惡加豆蔻殼、蘇梗便溏、食欲不振加白扁豆、薏苡仁、大豆黃卷、炒麥芽,薛氏五葉蘆根湯,淡滲余濕滲下生津,藿香葉佩蘭葉鮮荷葉薄荷葉枇杷葉,蘆根、冬瓜仁,2.余邪留擾氣陰兩傷【證候】身熱已退或有低熱，口渴唇燥，神思不清，倦語(yǔ)，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數(shù)。病機(jī)：熱重濕輕或化燥化火后期，邪勢(shì)大解而氣陰傷耗辨證要點(diǎn)：神思不清，倦語(yǔ)，口渴，納呆，舌紅苔少【治法】清泄余熱，扶中益虛【方藥】薛氏參麥湯（濕熱病篇）,（五）后期證治,人參、麥冬、石斛、甘草補(bǔ)元?dú)舛B(yǎng)胃津木瓜、谷芽和胃化濕而醒脾胃鮮蓮子健脾養(yǎng)心王孟英：”此為肺胃氣液兩虛之證，故宜清補(bǔ)，不但陰膩不可用，且與脾虛之宜于守補(bǔ)溫運(yùn)者亦異?！蓖跣窀哒f(shuō)：“此生津養(yǎng)胃一法，清補(bǔ)元?dú)?，體氣薄弱者最宜仿此”。,補(bǔ)而不膩,薛氏參麥湯,若有低熱并見(jiàn)心煩喜嘔者，可改用竹葉石膏湯加減,第二節(jié)暑濕,暑濕是感受暑濕病邪，以暑濕阻遏肺衛(wèi)為初起證候特點(diǎn)的急性外感熱病。好發(fā)于夏末秋初。西醫(yī)病名：夏季的上呼吸道感染、急性胃腸炎、鉤端螺旋體病、夏季熱、流行性乙型腦炎病因：暑濕病邪；脾胃虛弱、元?dú)獠蛔悴±硖攸c(diǎn)：本病發(fā)病急驟，既可邪留氣分而病情纏綿難解，亦可迅速內(nèi)陷營(yíng)血；除表現(xiàn)暑熱見(jiàn)證外，還有濕邪郁阻的癥狀,診斷要點(diǎn),發(fā)病季節(jié)在夏末秋初（農(nóng)歷大暑至秋分），氣候炎熱，雨濕較盛之時(shí)起病急驟，初起以暑濕郁阻肺衛(wèi)證候?yàn)橹鳎砗畠?nèi)郁暑濕者亦多見(jiàn)臨床上既有發(fā)熱、心煩、尿赤等突出的暑熱內(nèi)盛癥狀，又兼有身重、胸痞、苔膩等濕邪內(nèi)阻癥狀病程中常有黃疸、出血之變證治療原則清暑熱、化濕濁、調(diào)氣機(jī)、和脾胃,1.暑濕郁遏肌表型【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛肢酸，無(wú)汗或微汗出，脘痞心煩，小便黃。舌尖紅，苔薄黃白相兼，脈浮滑數(shù)或濡數(shù)?！局畏ā繙焓罨瘽?，透邪達(dá)表【方藥】衛(wèi)分宣濕飲(曹炳章暑病證治要略)香薷8(后下)，青蒿8(后下)，滑石15，茯苓12，通草8，杏仁9，淡竹葉9，鮮冬瓜皮12，鮮荷葉邊8,香薷、青蒿、鮮荷葉芳香辛散疏解在表暑濕杏仁宣通肺氣通調(diào)水道竹葉、滑石清暑利濕茯苓、通草、冬瓜皮淡滲祛濕,臨床運(yùn)用：惡寒明顯而無(wú)汗者重用香薷，或加荊芥、防風(fēng)發(fā)熱較甚加銀花、連翹咳嗽痰多加象貝、牛蒡肢體酸重、煩痛苦楚、苔厚膩者加秦艽蒼術(shù)皮厚樸惡心嘔吐加藿香竹茹紫蘇梗,發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，身形拘急，胸痞心煩，舌苔薄膩病機(jī)：暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪外束證，暑、濕、寒三氣交感治法：疏表散寒，滌暑化濕方藥：新加香薷飲(溫病條辨)香薷辛溫散寒，芳化除濕厚樸苦溫燥濕鮮扁豆花滌暑化濕銀花、連翹辛涼滌暑臨床運(yùn)用濕邪較甚者，可加藿香、佩蘭、滑石、通草暑熱較甚者，可加荷葉、青蒿、西瓜翠衣,2.濕邪郁表，暑熱在里【證候】身灼熱，惡寒，少汗，面赤頭痛，肢體困重，心煩口渴，小便黃短。舌紅苔薄白膩，脈濡數(shù)?！局畏ā壳迨钚篃?，化濕透邪【方藥】清絡(luò)飲加味鮮荷葉邊9鮮金銀花12西瓜翠衣18絲瓜皮12鮮竹葉心9鮮扁豆花9青蒿9(后下)生石膏30(先煎)滑石18(另包)薄荷9(后下)甘草5臨床運(yùn)用無(wú)汗、頭痛、周身酸痛者加香薷嘔吐惡心、便溏或泄瀉加藿香黃連厚樸口渴甚者加天花粉蘆根,3.暑濕犯肺，壅滯肺絡(luò)型【證候】身熱，咳嗽，咯痰不爽，胸悶脅痛，心煩，口渴，咽喉紅而痛，小便黃。舌紅，苔黃濁，脈滑數(shù)。【治法】解暑祛濕，宣肺化痰。【方藥】清宣金臟法(雷少逸時(shí)病論)牛蒡子10冬桑葉9杏仁10桔梗6川貝母6馬兜鈴9瓜蔞殼9枇杷葉9石膏25(先煎)滑石20(另包)甘草5臨床運(yùn)用：兼有惡寒、少汗者加香薷青蒿大便秘結(jié)、苔黃干者加大黃9枳實(shí)咯痰帶血絲或衄血加白茅根側(cè)柏葉仙鶴草,4.暑濕彌漫三焦癥狀身壯熱，面赤，眩暈，耳聾，胸悶，咳痰帶血，脘痞，惡心，嘔吐，不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑辨證要點(diǎn)見(jiàn)上中下三焦癥狀，熱重于濕治法清熱利濕、宣通三焦方藥三石湯杏仁宣開(kāi)上焦肺氣石膏、竹茹清泄中焦邪熱滑石、寒水石、通草清利下焦?jié)駸徙y花、金汁滌暑解毒,5.暑濕困迫胃腸型【證見(jiàn)】發(fā)熱，嘔吐，心煩，口渴，腹痛腹瀉，瀉下急迫臭穢，小便黃短，舌紅，苔黃白相兼或厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。【治法】清暑利濕,升清降濁,行氣止瀉【方藥】蠶矢湯(王孟英霍亂論)蠶砂15薏苡仁12大豆黃卷12陳木瓜9黃連6法半夏6黃芩12通草6焦梔子12吳茱萸3,臨床運(yùn)用：腹脹痛明顯加廣木香(后下)厚樸腹瀉里急后重加白頭翁馬齒莧嘔吐頻加竹茹藿香紫蘇梗若口渴甚加竹葉天花粉葛根,蠶砂和胃化濁陳木瓜和胃化濕大豆黃卷祛暑清熱除濕黃連黃芩法半夏吳茱萸焦梔子通草薏苡仁滲濕健脾,辛開(kāi)苦降，燥濕降濁,清利三焦?jié)駸?升清,蠶矢湯,本經(jīng)疏證：夫濕痹而筋攣膝痛，濕閉于下者宜升，又欲其濕升者，舍大豆黃卷別無(wú)物矣?！北静荼阕x“豆卷，即黑豆浸水中生芽者也，其性味功用，與黑豆大同。然其浸水生芽，則有生發(fā)之氣”,6.暑濕傷氣型【證見(jiàn)】身熱，自汗，心煩口渴，胸悶氣短，四肢困倦，神疲乏力，大便溏薄，小便短赤。舌淡紅，苔白或黃膩，脈芤大或濡滑無(wú)力。【治法】清暑化濕，培元和中【方藥】李東垣清暑益氣湯太子參18炙黃芪12麥冬15五味子6蒼術(shù)9白術(shù)10升麻8葛根18黃柏10橘皮6茯苓20滑石20炙甘草8,臨床應(yīng)用：發(fā)熱較甚去白術(shù)、橘皮、炙甘草，加生石膏竹葉納呆、脘痞、惡心嘔吐去升麻、葛根，加藿香荷梗神曲,李東垣清暑益氣湯側(cè)重補(bǔ)氣健脾燥濕，清暑生津之力遜元?dú)獗咎摚瑐谑顫?王氏清暑益氣湯清暑益氣，養(yǎng)陰生津暑熱傷津耗氣,7.余熱未清【證候】低熱，頭目昏脹不清，口渴或咳，舌紅苔薄膩病機(jī)要點(diǎn)：本證見(jiàn)于暑濕恢復(fù)期辨證要點(diǎn)：低熱，頭目不清，苔薄膩【治法】清滌余邪【方藥】清絡(luò)飲（溫病條辨）鮮荷葉邊鮮銀花西瓜翠衣鮮扁豆花絲瓜皮鮮竹葉心,吳瑭：“既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥，清肺絡(luò)中余邪足矣”。故方曰“清絡(luò)”。西瓜翠衣清解余邪，生津止渴，利尿祛濕銀花、鮮扁豆花、鮮荷葉邊輕清芳香、疏透暑濕絲瓜皮、鮮竹葉通上利下，促其暑濕外解臨床應(yīng)用：口渴明顯石斛，花粉咳嗽較甚加杏仁，象貝咳而無(wú)痰，咳聲清高加甘草，桔梗，麥冬，知母小便短黃可加杏仁，苡仁，滑石夏令常以本方代茶，有預(yù)防暑病之效,清絡(luò)飲,第三節(jié)伏暑,伏暑是由暑濕或暑熱病邪引起的發(fā)于秋、冬季節(jié)的一種急性熱病。是秋冬發(fā)生的以暑濕或暑熱見(jiàn)癥的溫病，其特點(diǎn)是初起即有高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩等暑濕郁蒸氣分證，或?yàn)楦邿?、煩躁、口干不甚渴飲，舌絳苔少等熱熾營(yíng)分見(jiàn)證。,西醫(yī)學(xué)：發(fā)于秋冬的重型流感、流行性出血熱、散發(fā)性腦炎、鉤端螺旋體病、腸傷寒,素問(wèn)生氣通天論說(shuō)：“夏傷于暑，秋必痎瘧”太平惠民和劑局方“丈夫婦人伏暑，發(fā)熱作渴，嘔吐惡心，黃連一味為丸”醫(yī)學(xué)入門(mén)“伏暑，即冒暑久而藏伏三焦腸胃之間”證治準(zhǔn)繩“暑邪久伏而發(fā)者，名曰伏暑”,歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí),時(shí)病論“伏天所受之暑者，其邪盛，患于當(dāng)時(shí)，其邪微，發(fā)于秋后”,伏暑的特點(diǎn)：發(fā)病后的暑濕或暑熱見(jiàn)癥與深秋、冬季季節(jié)主氣不相符。初起先見(jiàn)表證，但以里熱證或里熱傷陰為主證，初起即表現(xiàn)為表里同病。病程長(zhǎng)，纏綿難愈且病情重。,外因暑邪（暑熱病邪及暑濕病邪）誘因秋冬時(shí)令之邪內(nèi)因正氣虧虛（氣虛為主）,病因,風(fēng)熱風(fēng)寒,正虛不盛，邪氣亢烈邪雖不盛，正氣大虛正虛不盛，邪氣亦微,發(fā)病,吳瑭在溫病條辨說(shuō)：“長(zhǎng)夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者，但頭暈片刻，或半日而已。其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也，蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏而后出也。其有氣虛甚者，必待深秋大涼、初冬微寒相逼而出”。,病理傳變,暑濕蘊(yùn)伏,早輕淺,晚重深,氣分兼表,營(yíng)分兼表,濕阻氣滯,化燥化火,邪在少陽(yáng)暑濕夾滯，郁阻胃腸,熱在心營(yíng)，下移小腸熱閉心包，血絡(luò)瘀滯動(dòng)血、動(dòng)風(fēng),起病急驟、病情較重、病勢(shì)纏綿難解，初起即有氣分或營(yíng)分里熱見(jiàn)證病發(fā)于氣分者，有暑濕郁蒸癥狀（輕淺，早發(fā)，較好）病發(fā)于營(yíng)分者，有暑熱內(nèi)熾營(yíng)分見(jiàn)癥（深重，晚發(fā)，欠佳）極期見(jiàn)尿閉、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脫等危重證候；少數(shù)留有震顫、癱瘓等后遺癥,病理特點(diǎn)：,診斷要點(diǎn)：,病季節(jié)在深秋或冬季（農(nóng)歷寒露前后至大寒前后）臨床表現(xiàn)多為發(fā)病急驟，病情較重，初起即見(jiàn)氣分熱盛或營(yíng)分熱盛證，均可兼衛(wèi)表證嚴(yán)重者即可出現(xiàn)陰傷尿閉或尿多失固的危重證候,伏暑與暑濕、濕溫的鑒別,初起衛(wèi)氣同病解表清暑化濕衛(wèi)營(yíng)同病清營(yíng)透表邪在氣分清泄少陽(yáng)、分消濕熱，或苦辛通降、導(dǎo)滯泄熱深入營(yíng)血分與暑溫等邪入營(yíng)血者相同,治療原則,清熱化濕為主,分型證治,一、伏暑初發(fā),1.衛(wèi)氣同病【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，或惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，周身酸重而痛，心煩口渴，小便短赤，胸悶脘痞，舌苔黃膩，脈濡數(shù)病機(jī)要點(diǎn)：表邪郁阻，內(nèi)蘊(yùn)暑濕辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，或惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，胸悶脘痞，周身酸重而痛【治法】解表透邪，清暑化濕【方藥】銀翹散去牛蒡元參加杏仁滑石方或黃連香薷飲,銀翹散去牛蒡元參加杏仁滑石外感風(fēng)熱之衛(wèi)氣同病,銀翹散疏透風(fēng)熱而解表銀花、薄荷芳香化濕杏仁開(kāi)宣肺氣，通調(diào)水道飛滑石利尿通淋，清熱解暑臨床運(yùn)用：生薏苡仁健脾利濕清熱通草通利三焦水道濕邪重加半夏、黃芩,黃連香薷飲外感風(fēng)寒之衛(wèi)氣同病,香薷辛溫解表發(fā)汗散寒，芳香化濕厚樸苦溫行氣燥濕化濕黃連苦寒燥濕清熱扁豆和中調(diào)脾胃臨床運(yùn)用：病情重加藿香、佩蘭加強(qiáng)芳香化濁及發(fā)表之力暑熱重加黃芩增強(qiáng)清暑之力,2.衛(wèi)營(yíng)同病,【證候】身熱夜甚，微惡風(fēng)寒,頭痛,少汗,或惡寒,無(wú)汗,口不渴,心煩,舌絳少苔,脈浮細(xì)數(shù)。_病機(jī)要點(diǎn):暑熱內(nèi)伏,營(yíng)熱陰傷,外邪引動(dòng)【治法】解表透邪,清營(yíng)養(yǎng)陰【方藥】銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方或加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮吳鞠通：“太陰伏暑，舌赤，口渴，無(wú)汗者，銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方主之?！庇岣酰骸叭粜吧嵊跔I(yíng)血而在血分，先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮滋陰宣氣，使津液外達(dá)，微微汗出以解表。繼即涼血清營(yíng)以透邪，輕則導(dǎo)赤清心湯，重則犀地清絡(luò)飲”,二、氣分暑濕,1.暑濕郁阻少陽(yáng)【證候】寒熱往來(lái)，熱重寒輕,午后身熱較重,入暮尤劇,口渴,心煩,胸脘痞悶，兩脅脹痛，嘔惡，口苦，天明汗出諸癥稍減，但胸腹灼熱不除，舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。_病機(jī)要點(diǎn):暑濕郁阻少陽(yáng)，熱重于濕_證治要點(diǎn)：寒熱如瘧，寒輕熱重，胸脅脹悶，吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)【治法】清透少陽(yáng),分消走泄【方藥】蒿芩清膽湯通俗傷寒論青蒿腦4.56,淡竹茹9，仙半夏4.5，赤茯苓9，青子芩4.59，生枳殼4.5，廣陳皮4.5，碧玉散9,何秀山重訂通俗傷寒論“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕熱郁遏，則三焦氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火；膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰；然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方。凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效。”“青蒿腦清芬透絡(luò)，從少陽(yáng)膽經(jīng)領(lǐng)邪外出。雖較疏達(dá)腠理之柴胡力緩，而辟穢宣絡(luò)之功比柴胡為尤勝。故近世喜用青蒿而畏柴胡也?！?青蒿苦寒芬芳清透少陽(yáng)邪熱君黃芩苦寒清泄膽府邪熱竹茹、半夏清化痰熱而止嘔臣陳皮、枳殼寬胸暢膈和胃降逆赤茯苓利水滲濕佐、使滑石、甘草導(dǎo)濕熱下行利濕清熱碧玉散青黛清泄肝膽經(jīng)郁熱,清透半表半里暑濕,側(cè)重足少陽(yáng),分消走泄,側(cè)重手少陽(yáng),二、氣分暑濕,2.暑濕夾滯,郁阻胃腸【證候】身熱較重,胸腹灼熱,嘔惡，大便溏滯不爽，色如黃醬,夾不消化食物,舌苔黃膩,脈濡數(shù)。_病機(jī)要點(diǎn):暑濕夾食滯，郁阻胃腸氣機(jī),熱重于濕【治法】清熱祛濕,導(dǎo)滯通下通因通用【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯通俗傷寒論小枳實(shí)6,生錦紋4.5,凈楂肉9,尖檳榔4.5,薄川樸4.5,小川連1.8,六和曲9,青連翹4.5,老紫草9,細(xì)木通2.4,生甘草1.5,生錦紋小枳實(shí)薄川樸尖檳榔小川連青連翹老紫草細(xì)木通六和曲凈楂肉生甘草,行氣通下,辛開(kāi)苦降，燥濕降濁,清透熱邪,清熱解毒涼血,利濕泄熱,消食導(dǎo)滯,調(diào)和諸藥,行氣通下清熱燥濕消導(dǎo),三、暑入營(yíng)血,1.心營(yíng)熱盛,下移小腸【證候】身熱夜甚，心煩不寐,甚或躁擾,口干不欲飲,小便短赤熱痛，舌紅絳,脈細(xì)數(shù)。_病機(jī)要點(diǎn):心營(yíng)熱盛,下移小腸，氣營(yíng)兩燔【治法】涼營(yíng)養(yǎng)陰，清利火腑【方藥】導(dǎo)赤清心湯通俗傷寒論鮮生地6錢(qián)，辰茯神2錢(qián)，細(xì)木通5分，原麥冬1錢(qián)（辰砂染），粉丹皮2錢(qián)，益元散3錢(qián)（包煎），淡竹葉1錢(qián)半，蓮子心30支（沖），辰砂染燈心20支，瑩白童便1杯（沖）。,鮮生地麥冬丹皮清營(yíng)涼血，透血中伏熱茯神益元散木通竹葉燈心童便滋陰降火蓮心,涼營(yíng)養(yǎng)陰,清心利尿清利火腑,清心泄熱,導(dǎo)赤清心湯,三、暑入營(yíng)血,2.痰熱蒙蔽心包，瘀血阻滯心絡(luò)【證候】身熱夜甚，痰壅氣粗，神昏譫語(yǔ)，四肢厥逆，漱水不欲咽，口唇爪甲青紫，舌蹇短縮，質(zhì)紅絳或紫晦，望之若干，捫之尚潤(rùn)，苔黃，脈沉數(shù)。_病機(jī)要點(diǎn):暑熱灼傷津液，外有痰熱蒙蔽，內(nèi)有瘀血阻滯【治法】涼血通瘀，豁痰開(kāi)竅【方藥】犀地清絡(luò)飲通俗傷寒論犀角汁6(水牛角30)粉丹皮6克青連翹4.5克淡竹瀝60毫升(和勻)鮮生地24克生赤芍4.5克桃仁9粒(去皮)生姜汁2滴(同沖)鮮茅根30克，燈心1.5克，煎湯代水以煎上藥，另加鮮石菖蒲汁10毫升沖服。,犀角清熱涼血鮮生地涼血散血鮮茅根涼血滋陰丹皮赤芍桃仁連翹清透暑熱燈心清心經(jīng)氣分之熱鮮石菖蒲汁竹瀝生姜汁,活血化瘀,透熱轉(zhuǎn)氣,豁痰開(kāi)竅,臨證可加安宮牛黃丸,犀地清絡(luò)飲,濕熱病辨治規(guī)律,發(fā)病規(guī)律,感受濕熱邪氣而發(fā)病感受濕邪,因濕郁熱而發(fā)病素體水濕內(nèi)蘊(yùn),又感時(shí)令之邪,內(nèi)外相引而發(fā)病,溫病條辨“伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，前后互參，不可偏執(zhí)”,濕熱病辨治規(guī)律,致病特點(diǎn),季節(jié)性強(qiáng)以脾胃為中心,彌漫周身,阻滯氣機(jī),水液代謝障礙臨床多見(jiàn)矛盾癥狀病程長(zhǎng),纏綿難愈,濕熱病辨治規(guī)律,致病類型,濕重于熱濕熱并重?zé)嶂赜跐?濕熱病辨治規(guī)律,辨證綱領(lǐng),三焦辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,一、三焦?jié)駸嶙C的辨證規(guī)律,上焦?jié)駸嶙C,濕熱病的初起階段，濕熱邪氣侵襲肺系，彌漫表里上下或濕熱釀痰蒙蔽心包,中焦?jié)駸嶙C,濕重于熱濕阻膜原或濕困中焦?jié)駸岵⒅貪駸嶂凶杌驖駶?rùn)熱蘊(yùn)毒彌漫三焦熱重于濕濕熱郁阻少陽(yáng)或暑濕困阻中焦或濕熱彌漫三焦,下焦?jié)駸嶙C,濕重于熱濕阻膀胱或濕滯大腸熱重于濕膀胱濕熱或暑濕夾滯郁阻胃腸,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,用藥針對(duì)病位和病性,用藥應(yīng)兼顧三焦,應(yīng)配伍健脾醒胃藥,應(yīng)配伍理氣行滯藥,用藥針對(duì)病位和病性,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,上焦?jié)駸嶙C,病位主要在肺病性濕重于熱,中焦?jié)駸嶙C,濕重于熱辛溫苦溫相配開(kāi)郁燥濕降濁為主濕熱并重辛溫苦溫苦寒相配燥濕清熱并進(jìn)熱重于濕重用寒涼清熱清熱為主兼以祛濕,辛宣芳化法辛溫宣透，芳香化濕,中焦脾胃,用藥針對(duì)病位和病性,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,下焦?jié)駸嶙C,濕重于熱淡滲利濕使?jié)駨男”愣鰺嶂赜跐竦瓭B利濕兼苦寒清利,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,治上焦不忘中、下焦治中焦不忘上、下焦治下焦不忘中、上焦,用藥應(yīng)兼顧三焦,濕熱邪氣具有彌漫三焦之勢(shì)，除病變中心部位外，還應(yīng)兼顧其它二焦,開(kāi)上、暢中、滲下,應(yīng)配伍健脾醒胃藥,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,常用健脾益氣藥：茯苓、生薏苡仁、白術(shù)等常用醒胃消導(dǎo)藥：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、炒薏苡仁等,濕熱邪氣最易困阻脾胃，在祛除三焦?jié)駸嵬瑫r(shí)，應(yīng)兼顧健脾益氣、醒胃消導(dǎo)之品，以振奮脾胃功能，促進(jìn)濕濁運(yùn)化。,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,常用理氣行滯藥：枳實(shí)、厚樸、檳榔、大腹皮、陳皮、藿香梗、蘇梗等常用開(kāi)通肺氣藥：杏仁、蘇葉,濕熱病中，氣機(jī)阻滯，三焦不暢，水道不利是必然之勢(shì)，因而在祛除三焦?jié)駸嵬瑫r(shí)，宜選加理氣行滯、開(kāi)通肺氣藥物。,應(yīng)配伍理氣行滯藥,二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律,濕熱病治療原則及常用藥物簡(jiǎn)表,三、濕熱病的治療禁忌與飲食起居宜忌,濕、熱邪氣屬性相反，治療上應(yīng)注意治濕不助長(zhǎng)其熱，治熱不冰伏其濕。,治療禁忌,忌大汗汗之則神昏、耳聾，甚則目瞑不欲言”忌大下下之則洞泄?！奔勺萄a(bǔ)“潤(rùn)之則病深不解”忌溫補(bǔ)壅滯助熱、甘膩助濕,三、濕熱病的治療禁忌與飲食起居宜忌,飲食宜忌,濕熱病脾胃呆鈍，應(yīng)進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)食物忌食油膩、甜、粘、冷、硬、辛辣類食物病情初愈，食欲漸增，也應(yīng)控制飲食，防止食復(fù),起居宜忌,注意慎勞作、避寒保暖，以防勞復(fù)、感冒復(fù),四、濕熱病的轉(zhuǎn)歸,濕熱病的轉(zhuǎn)化多發(fā)生在中焦?jié)駸嶙C中,從陽(yáng)化熱,體質(zhì)陽(yáng)氣素盛邪氣熱重于濕過(guò)用溫燥藥物過(guò)食肥甘辛辣食物,濕漸退熱漸盛,化燥成溫,溫?zé)岵?氣分證營(yíng)分證血分證,四、濕熱病的轉(zhuǎn)歸,濕熱病的轉(zhuǎn)化多發(fā)生在中焦?jié)駸嶙C中,從陰化寒,體質(zhì)陽(yáng)虛陰盛邪氣濕重于熱過(guò)用寒涼藥物冷食、冷飲過(guò)多,濕不去熱漸退,陽(yáng)氣受損,寒濕病,溫陽(yáng)化濕,王某，男性，65歲，11月15日來(lái)診。病史：患者一周前因下鄉(xiāng)探親，回家后覺(jué)上腹部不適，精神疲倦。次日又見(jiàn)發(fā)熱,微惡寒，頭暈，胸脘痞悶，心煩口渴，小便短赤，全身重痛,舌苔黃膩，脈濡數(shù);曾在某醫(yī)院就診，給予退熱劑及抗生素等藥物治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。,病案一,近6天來(lái)，病者寒熱如瘧，體溫39.1，口苦口渴，心中煩悶,胸脘痞悶灼熱,納呆身倦，腹脹，每于晚間各癥加甚，無(wú)嘔吐，身目無(wú)黃染。大便日次，質(zhì)爛，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。作出診斷、辨證、分析證候，擬出治法及方藥,診斷：伏暑辨證：暑濕郁于少陽(yáng)分析：根據(jù)其發(fā)病季節(jié)，初起病情和病變經(jīng)過(guò)故可診為伏暑。本病初起為暑濕郁遏衛(wèi)氣。近6天來(lái)，為暑濕之邪仍留戀氣分，郁阻少陽(yáng)。暑濕郁阻少陽(yáng)，正邪往復(fù)交爭(zhēng)，故見(jiàn)寒熱往來(lái)如瘧；濕為陰邪，而夜晚屬陰，午后夜晚邪盛與正氣交爭(zhēng)加劇，故每于晚間各癥加甚；暑邪內(nèi)盛，故心煩、口苦口渴，舌質(zhì)紅，小便黃赤；氣機(jī)失暢，則胸脘痞悶,濕熱內(nèi)阻見(jiàn)納呆身倦，腹脹；舌苔黃膩，脈弦數(shù)，均為暑濕蘊(yùn)蒸少陽(yáng)之象。治法：和解少陽(yáng)，清熱化濕方藥：蒿芩清膽湯加減。青蒿12（后下），黃芩12，淡竹葉10，枳殼10，半夏10，陳皮5，赤茯苓15，碧玉散1包沖、黃連6、梔子10水煎服，日一劑，分兩次服用。,李某某，女20歲初診主訴：患者于8月5日自覺(jué)惡寒發(fā)熱，體溫在3739之間。經(jīng)某醫(yī)院診為病毒性感冒，曾服解表藥，熱勢(shì)不退。因持續(xù)發(fā)燒19天收住院治療。經(jīng)西醫(yī)系統(tǒng)檢查，診為發(fā)燒待查。歷用液體支持療法、抗生素等藥治療，中藥曾服清營(yíng)湯、調(diào)胃承氣湯、白虎湯、紫雪、至寶以及秦艽鱉甲湯等方藥，其勢(shì)不佳。體溫仍在38左右。9月30日請(qǐng)會(huì)診。診查：證見(jiàn)發(fā)熱，午后熱重，汗出熱不解，頭暈而沉，口渴不欲飲，胸悶納呆，周身疲乏倦怠，小便色黃，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。,病案二,診斷：濕溫病辨證：濕熱中阻治法：辛開(kāi)苦降，佐以芳香淡滲處方：佩蘭葉10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黃芩10克，木香6克，馬尾連10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麥芽10克，梔子6克三劑，水煎服。忌食腥勞，甜膩。,二診10月4日。服藥后熱勢(shì)稍減。因濕熱之邪難以速祛，故再守原方服藥四劑，以冀全功。三診10月7日。體溫已退至37.1，唯覺(jué)頸部酸痛。繼服原方藥兩劑，遂諸癥若失，于10月12日痊愈出院。,按：此案為濕熱蘊(yùn)郁中焦氣分，經(jīng)發(fā)汗、清營(yíng)，攻下、開(kāi)竅、滋陰等誤治，寒涼滋膩，更助其濕，濕熱壅塞，阻滯氣機(jī)，濕不化而熱不除。此所發(fā)熱日久不退也。濕溫病為濕與熱合，膠固難解。濕若不去，熱則難除。故治療當(dāng)以祛濕為先。宜用芳香宣化，辛開(kāi)苦降，淡滲分消等法，當(dāng)先調(diào)暢氣機(jī)，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化濕，宣通肺氣，以肺主氣，氣化則濕亦化，濕化則熱易清；梔子、豆豉清宣郁熱，濕熱郁久則為陳腐之氣，梔豉合用，最善發(fā)越陳腐，故有宣陽(yáng)解郁之功；半夏、芩連辛開(kāi)苦降，清熱燥濕，開(kāi)泄中焦之濕熱積滯；木香、腹皮、麥芽，理氣滯，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，氣之所終始，決瀆之官，水道出焉。三焦暢則上下分消，邪氣自去。藥后得二便通得，是三焦通暢之征，故周身汗出而熱退。本案初診予藥三劑，服后熱勢(shì)略減，而脈癥未變，故二診繼用原方4劑，則霍然而愈矣。非胸中有定見(jiàn)者不能如此處置。若二診時(shí)欲速其效而改弦更張，恐不免功虧一簣。要之，濕溫病濕邪阻滯，不易速去，須得濕邪緩緩化去，當(dāng)其由量變漸至質(zhì)變，才可達(dá)到豁然開(kāi)朗的境界。故治療濕溫須胸中有定見(jiàn)，不可朝三暮四，頻頻換方。只要認(rèn)證準(zhǔn)確，立法無(wú)誤，即可依法用藥，自可功到自然成。本案即是例證。,張某某，女，40歲8月26日初診近日患感，自覺(jué)頭暈，身熱，惡心，胸悶，全身酸軟無(wú)力。,病案三,昨日自服安宮牛黃