功能失調(diào)性子宮出血北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦課件.ppt

功能失調(diào)性子宮出血,郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,青春前,生育期,絕經(jīng)后,青春發(fā)育(1113歲),絕經(jīng)(48歲),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生與雌激素,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落,概念,正常月經(jīng)周期為2435天，經(jīng)期持續(xù)27天，平均失血量為2060ml部分教科書為2135天月經(jīng)過多為80ml以上目前，關(guān)于月經(jīng)紊亂，最常見的有3個概念，異常子宮出血（AUB）、月經(jīng)過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血（DUB）,第十七章生殖內(nèi)分泌疾病,黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤,月經(jīng)出血的機(jī)理,退變(Day1-2),溶酶體酶PGF2(肌層和基底動脈血管收縮)功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶,再生(Day3-4),退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合月經(jīng)停止,月經(jīng)的成分,正常月經(jīng)出血約57天，出血量平均7日）或經(jīng)量過多（80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短,關(guān)于異常子宮出血的概念,異常子宮出血（AUB）,器質(zhì)性疾病引起,功能失調(diào)引起,非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷,功血（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）,功血的病理生理和月經(jīng)模式,卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生,卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進(jìn)表面愈合延遲,月經(jīng)后點(diǎn)滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點(diǎn)滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點(diǎn)滴出血,異常,月經(jīng)模式,正常月經(jīng)的要素,良好的排卵周期,正常止血,青春期和絕經(jīng)過渡期HPO軸的變化,青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間絕經(jīng)過渡期卵巢功能減退月經(jīng)周期開始不規(guī)律，至絕經(jīng)平均約4年，約20的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血,無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血,病理生理,功能失調(diào)性子宮出血分類,功能失調(diào)性子宮出血,無排卵型功血,有排卵型功血,青春期,絕經(jīng)過渡期,月經(jīng)過多,經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血,診斷,診斷依據(jù)病史體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,診斷流程,排除全身疾病及服藥史,月經(jīng)過多,妊娠試驗(yàn),（）,妊娠相關(guān)疾病,婦科檢查,月經(jīng)史、既往疾病、服藥史,B超,血常規(guī)凝血,宮腔鏡定位活檢病灶切除送病理確定診斷,排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變,宮腔占位病變,凝血功能,排除甲亢、甲減、高PRL血癥,內(nèi)分泌激素,功血,BBT,無排卵型功血,有排卵型功血,黃體功能不全,黃體萎縮不全,異常子宮出血,青春期,育齡期,絕經(jīng)過渡期,出血模式確認(rèn),除外器質(zhì)性疾病,按年齡分,按月經(jīng)期分,按出血量分,有無規(guī)律,月經(jīng)前后,排卵期,月經(jīng)過多,月經(jīng)量80ml或主訴經(jīng)量大,排卵期出血,月經(jīng)無規(guī)律,月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相,貧血程度,子宮占位病變,區(qū)分有無排卵,確認(rèn)子宮出血,需排除的病因,系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度,區(qū)分有無排卵,檢查,血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜,診斷性刮宮,目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查,診斷要點(diǎn),除外器質(zhì)性疾病有爭議的檢查B超內(nèi)膜厚度性激素水平分清有無排卵,年齡血色素婚育史合并疾病情況,無排卵型功血的治療原則,止血控制周期防復(fù)發(fā),治療原則,治療依據(jù),止血,性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染,止血（內(nèi)膜脫落法）,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,5天左右，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黃體酮、醋酸甲羥孕酮注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，減少撤退出血量,止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）,給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小時肌肉注射一次結(jié)合雌激素針劑：25mg，靜脈注射，可46小時重復(fù)一次，一般用藥23次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小時一次戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小時一次血止23天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退,止血（避孕藥）,同時給予大量孕激素和雌激素止血較快適于長期而嚴(yán)重的出血第三代口服避孕藥媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶2-3片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，血色素正常時，停藥來月經(jīng),2019/12/19,31,可編輯,治療要點(diǎn),采取何種治療方法的抉擇依據(jù)血色素和一般狀況（生命體征）年齡和婚育狀況用藥時間為達(dá)到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性,絕經(jīng)過渡期無排卵功血,子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮,止血（內(nèi)膜萎縮法）,多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用：左旋18甲基缺諾酮：1.52.25mg/日婦康片：8片每8小時一次起血止23天后開始減量適當(dāng)加用小劑量雌激素可減少突破出血,輔助治療,一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染,調(diào)節(jié)周期,采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生孕激素：最符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng),有排卵功血月經(jīng)過多,月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（MBL）超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多,中國貧血的性別比較,2002中國營養(yǎng)健康調(diào)查,中國人口,城市,農(nóng)村,貧血患病率,男性,女性,中國居民貧血狀況研究,不同年齡婦女的貧血患病率,育齡期婦女是貧血的高危人群,調(diào)研人群包括在京的工人，農(nóng)民，干部和學(xué)生WangLinhong,etal.InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.,患病率,年齡（y）,出血的動態(tài)平衡,月經(jīng)過多的病理發(fā)生子宮局部因素,PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡：血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進(jìn)起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定,月經(jīng)過多的處理,手術(shù),藥物,支持療法、對癥治療,子宮切除,子宮動脈栓塞,內(nèi)膜剝除,釋放左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng),月經(jīng)過多的治療,藥物治療止血藥（如妥塞敏）：可減少經(jīng)量54%左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：閉經(jīng)90孕激素內(nèi)膜萎縮法手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)子宮動脈栓塞術(shù),月經(jīng)過多激素治療方案選擇,OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008,月經(jīng)過多非激素治療方案選擇,OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008,子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥,有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮12周，宮腔14cm必要條件：無生育要求；已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生,全子宮切除術(shù),藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求年齡較大、不易隨訪病理診斷為癌前期病變或癌變者,有排卵功血月經(jīng)周期間出血（intermenstrualbleeding）,建議先對患者進(jìn)行12個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù),經(jīng)間出血,黃體功能不足黃體萎縮不全排卵期出血,正常典型雙相基礎(chǔ)曲線,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,卵泡期短的基礎(chǔ)體溫曲線,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,卵泡期長的基礎(chǔ)體溫曲線,黃體不健全的基礎(chǔ)體溫曲線,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,黃體不健的基礎(chǔ)體溫