肩袖損傷MR診斷課件.ppt

1,肩袖損傷的MRI診斷,2,正確認識肩袖損傷,凡是飽受肩關(guān)節(jié)疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周炎（粘連性肩關(guān)節(jié)炎）的帽子，給人造成“肩關(guān)節(jié)疾病中肩周炎發(fā)病率最高”的假象。實際上根據(jù)統(tǒng)計，肩袖損傷才是肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞擊征和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而真正的肩周炎發(fā)病卻相對較少。,3,因為MRI完全無創(chuàng)，軟組織分辨率高，任意平面成像，能清晰顯示肩袖肌腱及損傷情況，所以，MRI成為肩袖檢查的主要方法。,4,正常解剖及MRI表現(xiàn)病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現(xiàn)肩袖損傷的MRI表現(xiàn),5,肩袖的組成,肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱構(gòu)成包裹肱骨頭的袖套結(jié)構(gòu)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖構(gòu)造。,6,肩袖肌腱起止點及功能,7,8,9,肩袖的正常MRI表現(xiàn),常規(guī)掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1加權(quán)、肪抑脂制PD加權(quán)掃描。MRI信號：肌肉：所有序列上為中等信號肌腱及韌帶：所有序列上為低信號。,10,橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳,岡上肌中央腱,11,1：肩胛下肌肌腱2：岡下肌肌腱,1,2,12,小圓肌肌腱,13,斜冠狀面：岡上肌腱顯示最佳,肩胛下肌肌腱,14,岡上肌肌腱,15,岡下肌及小圓肌肌腱,16,斜矢狀面,1,2,3,4,1、肩胛下肌腱2、岡上肌腱3、岡下肌腱4、小圓肌腱,17,正常解剖及MRI表現(xiàn)病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現(xiàn)肩袖損傷的MRI表現(xiàn),18,病因,退變學說、血運學說、撞擊學說、創(chuàng)傷學說四種主要論點。,19,1.退變學說：肩袖損傷主要是由于肌腱內(nèi)在退行性變所引起的。國外學者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發(fā)生，而40歲以后起發(fā)生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學說。,20,2.血運學說：岡上肌腱遠端1cm內(nèi)為無血管區(qū)域，是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位；尸體標本的灌注研究也證實了該危險區(qū)的存在，即岡上肌腱關(guān)節(jié)面血供比滑囊面?zhèn)炔睿@與岡上肌腱關(guān)節(jié)面撕裂多于滑囊面?zhèn)人毫严嘁恢隆５沁€有人發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應(yīng)當還存在其他因素。,21,3.撞擊學說：Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結(jié)節(jié)兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當肩關(guān)節(jié)運動時，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發(fā)生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是唯一的因素。,22,4.創(chuàng)傷：創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動作業(yè)損傷、運動損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖損傷。創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動或運動中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復(fù)，將進一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運動的職業(yè)運動員中較為常見。,23,5.綜上所述：肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點；而創(chuàng)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。事實上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。,24,病理學特點,肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完全或完全撕裂?；静±磉^程：水腫、出血變性肌腱撕裂,25,Neer分期期：臨床初期肩袖損傷是由于微創(chuàng)傷伴有水腫、出血引起的急性無菌性炎癥，多發(fā)生在25歲內(nèi)。期：如果損傷繼續(xù)發(fā)展形成肌腱炎、纖維化，多發(fā)生在25-40歲。期：進一步發(fā)展導(dǎo)致肌腱脆性增加、斷裂，多發(fā)生于40歲以上。,26,正常解剖及MRI表現(xiàn)病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現(xiàn)肩袖損傷的MRI表現(xiàn),27,臨床表現(xiàn),主要癥狀是肩痛，其次是肩關(guān)節(jié)活動受限，肌肉痙攣和肌肉萎縮。因病程長短、發(fā)病緩急不同癥狀表現(xiàn)程度不一。,28,1、外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。2、疼痛：最典型的是頸肩部的夜間疼痛和“過頂位”活動疼痛（患肢高舉超過頭頂，簡稱“過頂位”活動），患者無法患側(cè)臥位。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。3、功能障礙：主動肩外展、外旋及上舉功能均受限。但被動活動范圍無明顯受限。4、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。5、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有不同程度的受限。,29,正常解剖及MRI表現(xiàn)病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現(xiàn)肩袖損傷的MRI表現(xiàn),30,MRI表現(xiàn),肩袖損傷時，因為肌腱內(nèi)有液體存在，在T2WI或PDWI影像上均表現(xiàn)為信號增高；而正常肌腱、肌腱退變、損傷、撕裂在T1WI上均表現(xiàn)為低信號，難以辨別。所以我們一般在T2WI或PDWI上觀察肩袖肌腱。岡上肌腱損傷最多見。其它肌腱單獨損傷少見，但岡上肌腱可合并岡下或其它肌腱損傷。,2019/12/19,31,可編輯,32,Neer期,期（水腫出血期）MRI表現(xiàn)：肌腱T2WI或PDWI信號增高；形態(tài)正常或增粗；連續(xù)性存在。期（慢性肌腱炎）MRI表現(xiàn)：肌腱T2WI或PDWI信號增高，可伴有較低信號（鈣化）；形態(tài)異常（萎縮或增粗）；連續(xù)性存在。,33,男34歲右肩不適,右肩岡上肌肌腱變性。,34,男61歲右肩疼痛一年,右岡上肌肌腱變性。,35,女62歲左肩疼痛,左側(cè)岡上肌肌腱變性。,36,女47歲右肱骨大結(jié)節(jié)骨折后4月,右側(cè)岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷。,37,女50歲右肩疼痛10天,38,右肩岡上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱鈣化。,39,Neer期,部分撕裂完全撕裂,40,部分撕裂,MRI表現(xiàn)：肌腱局限性T2WI或PDWI高信號，未貫穿肌腱全層；形態(tài)異常（萎縮或增粗）；局部中斷，但整體連續(xù)性仍存在。關(guān)節(jié)面緣撕裂較滑膜囊面或肌腱內(nèi)撕裂常見。岡上肌腱上、下緣內(nèi)的液體信號是其特征性表現(xiàn)。,41,部分撕裂示意圖,42,男69歲右肩腫痛兩月,右岡上肌腱關(guān)節(jié)面緣部分撕裂。,43,女56歲左肩疼痛伴活動受限數(shù)月,左岡上肌腱關(guān)節(jié)面緣部分撕裂。,44,女41歲右肩疼痛數(shù)月,右岡上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱損傷。,45,男71歲右肩疼痛,右岡上肌腱滑膜囊面部分撕裂。,46,女54歲右肩酸痛半年余,右岡上肌腱止點部分撕裂。,47,女52歲右肩疼痛,右岡上肌腱止點部分撕裂，伴肩胛下肌腱損傷。,48,Neer期,部分撕裂完全撕裂,49,完全撕裂,MRI表現(xiàn)：T2WI或PDWI高信號貫穿肌腱全層；形態(tài)明顯異常（斷端回縮）；整體連續(xù)性中斷。盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊積液。,50,完全撕裂示意圖,51,男54歲左肩疼痛，數(shù)月前有外傷史。,左岡上肌腱完全撕裂。,52,男43歲右肩外傷后疼痛20天,53,右肩胛下肌腱完全撕裂，及右岡上肌腱損傷。,54,肩峰下撞擊征（又稱肩卡壓綜合征）,95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩部外側(cè)的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。任何原因?qū)е录绶逑麻g隙體積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。常見原因因素：肩峰下骨贅、肩峰及喙突形態(tài)、喙肩韌帶增厚、肩鎖關(guān)節(jié)退變并骨贅形成、肩峰下籽骨、外傷導(dǎo)致肩峰及喙突