艾滋病臨床治療專家組病例分析ppt課件.ppt

病例討論,病例討論,1,抗病毒治療-主要問題,治療指證與時(shí)期國內(nèi)現(xiàn)有的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物成人及青少年的HAART特殊人群的HAART療效評(píng)估換藥的指證與原則依從性母嬰垂直傳播ARV預(yù)防用藥職業(yè)暴露后預(yù)防(PEP)用藥,2,開始HAART的指征和時(shí)機(jī),一、成人及青少年HIV/AIDS患者,3,1.CD4200/mm3,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HAART2.CD4350/mm3,延遲治療.3.CD4350/mm3,定期復(fù)查，如：CD4一年內(nèi)下降30%，或VL100，000/ML及時(shí)進(jìn)行HAART4.如果無法檢測CD4T細(xì)胞數(shù)并且出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)候，外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)1200/mm3時(shí)可以開始HAART。5.在開始進(jìn)行HAART前，如果病人存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)控制感染后再開始治療。但是CD450/mm3,應(yīng)及時(shí)治療.,4,二、嬰幼兒和兒童HIV/AIDS患者,兒童處于艾滋病期或CD4百分比15%，建議治療；CD421%25%之間，建議延遲治療，但須密切監(jiān)測CD4T淋巴細(xì)胞百分比的變化；無臨床癥狀，CD4T淋巴細(xì)胞的百分比25%，建議延遲治療、定期隨訪，監(jiān)測臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)及病毒學(xué)指標(biāo)的變化。,5,國內(nèi)現(xiàn)有抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,目前國內(nèi)最常用有前3類ARV藥物共9種NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC，（AZT+3TC），NNRTI:NVP，EFVPI:IDV，LPV/RTV（Kaletra）,6,成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案,按我國已有藥物為基礎(chǔ)推薦以下幾種組合方案一線推薦方案AZT（或d4T）3TCEFV（或NVP）。替代方案AZT（或d4T）3TCIDVddId4TEFV（或NVP）AZTddIEFV（或NVP）,7,特殊人群的HAART方案,兒童HIV/AIDS患者推薦兒童使用的一線藥物包括2種NRTI加EFV或NVP，前者用于3歲以上或能夠吞服膠囊的兒童，后者用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童。替代方案為2種NRTI加1種PI。PI首選LPV/RTV。,8,妊娠期HIV/AIDS患者開始HAART時(shí)機(jī)與成人相同，但必須同時(shí)考慮：方案要同時(shí)具有降低母嬰傳播的效果必須權(quán)衡藥物對(duì)孕婦、胎兒和新生兒的影響D4T乳酸性酸中毒或脂肪變性EFV：致崎PI：妊娠糖尿病，增加巨大兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的危險(xiǎn)一般原則是對(duì)妊娠前已開始HAART者不建議停止治療如果原方案中無AZT，在可能的情況下應(yīng)加入AZT對(duì)未開始HAART者在妊娠的前3個(gè)月一般不推薦治療推薦一線方案：AZT3TCNVP,9,如果需要同時(shí)服用抗結(jié)核藥物和ARV藥物首選AZT/3TC（或d4T/3TC）EFV(或ABC)。如果服用NNRTI類藥物，則首選EFV，因?yàn)樗鼘?duì)肝臟的毒性作用要小于NVP。但是，其劑量可能需要增加到800mg/日。在抗結(jié)核治療過程中不推薦使用PI類藥物，因?yàn)镻I類有拮抗利福平的作用。,10,靜脈藥物依賴的HIV/AIDS患者方案要注意ARV藥物和其他藥物尤其是美沙酮之間存在的藥物相互反應(yīng)AZT與美沙酮聯(lián)用時(shí)濃度會(huì)上升約40ddI與美沙酮聯(lián)用時(shí)濃度會(huì)降低約60%NVP、EFV會(huì)通過誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)可降低美沙酮的濃度最好采用簡單的、固定劑量聯(lián)合方案d4T3TCNVP注意肝毒性,11,療效評(píng)估1.病毒學(xué)指標(biāo)治療有效的病人血漿中病毒載量的水平4周內(nèi)應(yīng)下降1000copies/ml以上，312個(gè)月內(nèi)應(yīng)達(dá)到檢測不出的水平。2.免疫學(xué)指標(biāo)治療3個(gè)月后CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加30%，或治療1年后CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增長100/mm3，提示治療有效。3.臨床癥狀治療有效時(shí)臨床癥狀能夠緩解，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率降低。,12,換藥的指征,1、治療失?。号R床失?。和ㄟ^疾病進(jìn)展來評(píng)估，如在啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個(gè)月后發(fā)生了新的機(jī)會(huì)性感染。免疫學(xué)失?。哼M(jìn)行抗病毒治療過程中出現(xiàn)CD4計(jì)數(shù)下降，低于了病人的基線CD4水平，不能用其他合并感染來解釋。病毒學(xué)失?。哼M(jìn)行抗病毒治療過程中出現(xiàn)病毒載量持續(xù)升高，提示病毒對(duì)抗病毒治療耐藥。,13,換藥的指征,2、出現(xiàn)ARV藥物的嚴(yán)重毒副作用如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴(yán)重的肝功能異常等。,14,換藥的原則,治療失敗的換藥原則根據(jù)耐藥試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)出現(xiàn)耐藥的藥物進(jìn)行更換。無法進(jìn)行耐藥試驗(yàn)，在可能的條件下應(yīng)更換所有的治療藥物。,15,HAART中因藥物毒副作用換藥的原則和方案,16,依從性,在開始HAART之前應(yīng)與病人有充分的交流，讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現(xiàn)的不適、堅(jiān)持規(guī)律用藥和服藥后必須進(jìn)行定期檢測的重要性，以及在發(fā)生任何不適時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。同時(shí)要得到其家屬或朋友的支持，以提高病人的依從性。,17,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),1、AZTNVP方案自妊娠28周開始口服AZT，每次300mg，每日2次，至分娩。臨產(chǎn)后服用NVP200mg，若服藥后24小時(shí)仍未分娩，則重復(fù)服用200mg。分娩過程中每3小時(shí)口服AZT300mg，至分娩結(jié)束。若行選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用NVP200mg。新生兒在出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用NVP2mg/kg，最多不超過6mg。,18,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),2、AZT3TC方案自妊娠36周開始服用AZT300mg3TC150mg，每日2次，至分娩。分娩過程中AZT300mg3小時(shí)1次3TC150mg每日2次，至分娩結(jié)束。分娩后，產(chǎn)婦AZT300mg每日2次3TC150mg每日2次，持續(xù)用藥1周；新生兒AZT4mg/kg每日2次3TC2mg/kg每日2次，持續(xù)用藥1周。,19,母嬰傳播ARV藥物干預(yù),3、NVP方案臨產(chǎn)后服用NVP200mg，若服藥后24小時(shí)仍未分娩，則重復(fù)服用200mg。若行剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用NVP200mg。新生兒在出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用NVP2mg/kg，最多不超過6mg；若服用后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生嘔吐，則應(yīng)重復(fù)服用1次。,20,HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案,21,PEP開始用藥的時(shí)間及療程,發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過24小時(shí)，但即使超過24小時(shí)，不足72小時(shí)也建議實(shí)施預(yù)防性用藥?；居盟幏桨负蛷?qiáng)化用藥方案的療程均為28天。,22,暴露物是否是傳染性物質(zhì)，,是,不是,其他傳染性物*質(zhì)物,血液或含血液體,暴露的類型,粘膜或有損傷的皮膚*,不需PEP,完整的皮膚*,刺、割傷皮膚,暴露量,不需PEP,危險(xiǎn)度,量小暴露時(shí)間短,1級(jí)暴露,低危如：表皮擦傷、實(shí)心針頭刺傷等,量大暴露時(shí)間長,2級(jí)暴露,高危如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺、肉眼可見出血+,2級(jí)暴露,3級(jí)暴露,暴露級(jí)別,23,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性ART的適應(yīng)癥,24,病例討論,25,病例一病史,l患者女28歲體重40公斤，身高1.60米l近3個(gè)月反復(fù)腹瀉35次/天，體重下降10公斤l一個(gè)月前出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛、胸骨后燒灼樣痛，吞咽時(shí)加重。l3周前發(fā)熱T3839伴畏寒。偶爾陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰。10天前發(fā)熱T39以上。l既往史：從幼開始有血友病史，曾反復(fù)輸全血及因子。,26,病例一體檢,lT38.9，HR86次/分，BP90/60Hgl營養(yǎng)差，體形消瘦l面部多個(gè)疤痕。皮膚注射部位陳舊性淤癍l上鄂弓、咽喉壁多個(gè)小潰瘍，頰黏膜和舌面有豆渣樣物覆蓋，舌邊見毛狀黏膜白斑l兩肺呼吸音粗，未聞及羅音。l兩膝關(guān)節(jié)變形。l左拇趾甲灰黑、干燥。l會(huì)陰肛周有贅生物,27,口腔毛狀白斑,口腔毛狀白斑,28,會(huì)陰肛周有贅生物,會(huì)陰肛周有贅生物,29,需要做什么檢查？,30,Anti-HIV（初篩）陽性下一步做什么?,31,Anti-HIV（WB法）陽性HIV感染確定！,32,lAnti-HCV(+)HBsAg(-)l血培養(yǎng)（）l咽拭子培養(yǎng)：白色念珠菌lALT182U/L，AST135U/Ll胸片：雙肺紋理增粗l血常規(guī)：WBC2.03109,N71.6%,L13%M12.7%RBC2141012/L,Hgb8.1g/LlCD428個(gè)/3CD4/CD80.02lVL360,000copies/mll細(xì)胞組織HPVDNA(+),33,診斷及分級(jí)?,中國國家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和美國CDC標(biāo)準(zhǔn),34,診斷與鑒比別診斷,（一）中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)1、無癥狀感染：有流行病史，無任何癥狀但可有淋巴結(jié)腫大。有HIV抗體陽性或病人血漿中HIVRNA（+）中任何一項(xiàng)可確診。,35,2.HIV抗體陽性或病人血漿中HIVRNA（+），又從有以下任何一項(xiàng)者可確診艾滋?。海?）原因不明的持續(xù)低熱1個(gè)月；（2）原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月（3）慢性腹瀉35次/日，且3個(gè)月內(nèi)體重下降10%（4）口咽或內(nèi)臟的白色念珠菌感染（5）卡氏肺孢子蟲感染（6）巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染（7）弓形蟲腦病,36,（8）新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎（9）青梅菌感染（10）敗血癥（11）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎（12）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤（13）淋巴瘤（14）活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌（15）反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染（16）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥（17）CD4淋巴細(xì)胞數(shù)200/立方毫米,37,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類，根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1、2、3級(jí)。A類包括原發(fā)臨床感染、無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。,38,B類：有以下11種情況之一者：,1、桿菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持續(xù)、經(jīng)?；蛑委煼磻?yīng)差的外陰陰道念珠菌病4、宮頸發(fā)育異常（輕度/嚴(yán)重）/宮頸原位癌5、持續(xù)1個(gè)月以上的全身性癥狀，如發(fā)熱（38.5）或腹瀉。6、口腔有毛狀的黏膜白斑病7、包括至少二次明顯的突發(fā)或一次以上皮區(qū)的帶狀皰癥8、特發(fā)的血小板減少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎癥性疾病。特別是并發(fā)輸卵管卵巢囊腫11、周圍神經(jīng)病,39,C類：包括25種艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不論CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)高低，即可診斷為艾滋?。?1、支氣管、氣管或肺的念珠菌病2、食道念珠菌病3、侵襲性宮頸癌4、彌漫性或肺外的球孢子菌病5、肺外的隱球菌病6、引起慢性腸炎（病程超過1個(gè)月）的隱孢子蟲病7、除了肝、脾、淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒性疾病8、導(dǎo)致失明的巨細(xì)胞病毒性疾病視網(wǎng)膜炎9、HIV相關(guān)性腦病10、單純皰疹引起的慢性潰瘍（病程超過1個(gè)月），或支氣管炎、肺炎和食道炎,40,11.彌漫性或肺外的組織胞漿菌病12.孢子球菌病引起的慢性腸炎（病程超過1個(gè)月）13.卡波氏肉瘤14.淋巴瘤15.免疫母細(xì)胞淋巴瘤16、腦的原發(fā)的淋巴瘤17.彌漫性或肺外的鳥型結(jié)核分枝桿菌復(fù)合癥18.任何部位（肺部或肺外的）結(jié)核分枝桿菌19.彌漫性或肺外其他種別或未鑒定種別的分枝桿菌20.卡氏肺囊蟲肺炎21.反復(fù)發(fā)作的肺炎22.進(jìn)行性多病灶的腦白質(zhì)病23.反復(fù)發(fā)作的沙門氏菌敗血癥24.腦弓形蟲病25由.HIV引起的消瘦綜合癥,41,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）分類標(biāo)準(zhǔn),42,病例一,診斷：1、AIDSC3期合并（1）口腔食道念珠菌感染（2）消瘦綜合征（3）甲癬（4）肛周濕疣2、丙型肝炎3、血友病,43,病例一,是否開始HAART？CD428個(gè)/3CD4/CD80.02,44,藥物選擇？,藥物選擇？,45,目前在中國最常使用的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有3類9種：AZT（齊多夫定）AZT+3TC（雙肽芝）ddl（去羥肌苷）d4T（司他夫定）3TC（拉米夫定）ABC（阿巴卡韋）NVP（奈韋拉平）EFV（依非韋倫）IDV（因地那韋）克力芝,46,回顧病史體征,lALT182U/L，AST135U/Ll血常規(guī)：WBC2.03109,N71.6%,L13%M12.7%RBC2141012/L,Hgb8.1g/Ll血友病lVL360,000copies/ml,47,病例一,ddI+d4T+EFVD4T+3TC+EFV,48,病例一,ddI+d4T+EFV用法與劑量？,49,病例一,ddl60kg:200mg每日兩次（片劑），250mg每日兩次（粉劑）60kg20mg每日兩次60kg600mgqn32.2Kg-59Kg350qn25Kg300qn20Kg250qn15Kg200qn,51,病例一,服藥當(dāng)天晚上頭暈、多夢(mèng)，次日早晨因?yàn)轭^暈而不能起床。(加服SMZco1片qd),52,病例一,繼續(xù)服藥頭暈逐漸減輕服藥后第10天患者出現(xiàn)皮疹，全身散在性充血性斑疹和斑丘,53,54,病例一,皮疹原因？如何處理？,55,皮疹的分類,56,病例一,處理：繼續(xù)原ART對(duì)癥治療：葡萄糖酸鈣仙特明地塞米松短療程,57,病例一,1個(gè)月后體重45Kgl血常規(guī)：WBC5.13109,N62.1%,L19%M18.9%RBC3441012/L,Hgb10.6g/LlCD479個(gè)/3CD4/CD80.16lVL350,000copies/mll原有癥狀消失l自覺雙足底麻木，落地時(shí)踩棉花感覺如何處理？,58,病例一,處理：維持原ART方案對(duì)癥治療：VitB1+B6+復(fù)方丹參,59,病例一,3個(gè)月后雙足底麻木，落地時(shí)踩棉花感覺癥狀加重白天癥狀輕微。原：ddI+d4T+EFV改為：3TC+d4T+EFV,60,病例一,6個(gè)月后體重45Kgl血常規(guī)：WBC6.03109,N67.4%,L20%M12.6%RBC3511012/L,Hgb10.9g/LlCD4166個(gè)/3CD4/CD80.30lVL50,000copies/mll原有癥狀消失，肝功能、白細(xì)胞正常l自覺手足麻木，疼痛加重。行走困難落地時(shí)踩棉花感覺如何處理？,61,病例一,原：3TC+d4T+EFV改為：3TC+AZT+EFV,62,病例一,治療后9個(gè)月：CD4200/立方毫米，CD4/CD80.34VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻明顯減輕治療后15個(gè)月：CD4242立方毫米/，CD4/CD80.35VL50copies/ml足底麻木、疼痛、手麻消失,63,病例一,SMZco預(yù)防PCP是否還要使用？為什么？,64,病例二病史,患者男31歲Anti-HIV（WB）陽性因發(fā)熱11天入院。查體：鵝口瘡，頸部右側(cè)發(fā)現(xiàn)37cm大小的包塊胸片示兩肺間質(zhì)性改變。包塊穿刺細(xì)菌培養(yǎng)：消化鏈球菌血常規(guī)：WBC13.7109,N82.1%,L8.19%lCD498個(gè)/3CD4/CD80.12,65,66,病例二診斷及分期,67,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三類，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1、2、3級(jí)。,68,B類：有以下11種情況之一者,1、桿菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病3、持續(xù)、經(jīng)?；蛑委煼磻?yīng)差的外陰陰道念珠菌病4、宮頸發(fā)