腎綜合征出血熱重醫(yī)PPT課件.ppt

腎綜合征出血熱,HemorrhagicFeverWithRenalSyndrome,HFRS,1,目的：,目的和要求Purpose&Requisition,掌握病理生理機(jī)制、治療及藥物選擇；,熟悉各期臨床表現(xiàn)，早期診斷要點(diǎn)；,了解病原學(xué)、鑒別診斷要點(diǎn)及各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)：,腎綜合征出血熱的病理生理機(jī)制；,腎綜合征出血熱的各期藥物治療。,難點(diǎn)：,發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。,屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱,概述GeneralReviews,HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome,HFRS,為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源；,以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功衰為主要表現(xiàn)；,呈五期經(jīng)過(guò)。,病原學(xué)Etiology,布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱(chēng)漢坦病毒。,漢坦病毒至少可分為16型，WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定4型。,我國(guó)：型漢灘病毒（野鼠型）、型漢城病毒（家鼠型）。,漢灘病毒感染病情漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。,EHFV對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。,對(duì)紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。,不耐熱、不耐酸，37和PH5.0以下易滅活，5630min和1001min可滅活。,社區(qū)大黨委，黨建機(jī)構(gòu)。是社區(qū)工作的領(lǐng)導(dǎo)核心，由社區(qū)黨組織牽頭與轄區(qū)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位在平等基礎(chǔ)上，以共同需要、共同利益、共同目標(biāo)為紐帶，建立起的社區(qū)各單位黨組織。下面是美文閱讀網(wǎng)小編整理的2017年社區(qū)大黨委實(shí)施方案，歡迎大家閱讀參考！【2017年社區(qū)大黨委實(shí)施方案1】為進(jìn)一步提升街道社區(qū)黨建工作科學(xué)化水平，構(gòu)建區(qū)域化黨建工作新格局，按照自治區(qū)黨委組織部關(guān)于全面推行街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制的通知(寧黨組發(fā)2017154號(hào))精神，區(qū)委決定全面推行街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制，特制定如下實(shí)施方案。一、合理設(shè)置街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制，就是由街道、社區(qū)黨組織分別與轄區(qū)黨政機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、各級(jí)組織、居民群眾共同組建區(qū)域性黨組織，整合利用區(qū)域內(nèi)各種資源，通過(guò)組織聯(lián)建、黨員聯(lián)管、活動(dòng)聯(lián)搞、資源聯(lián)用、服務(wù)聯(lián)做等形式，推動(dòng)街道社區(qū)黨建從封閉運(yùn)行、自我服務(wù)向開(kāi)放運(yùn)行、共同服務(wù)轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建條塊結(jié)合、資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共駐共建的街道社區(qū)黨建工作新格局。1.組織設(shè)置。街道“大工委”由街道和轄區(qū)單位黨組織共同組建，設(shè)書(shū)記1名，副書(shū)記1-2,流行病學(xué)Epidemiology,AnimalhostsandInfectionsources,為多宿主性的自然疫源性、動(dòng)物源性疾病。,主要有嚙齒類(lèi)：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括貓、豬、狗、家兔等。,在中國(guó)主要宿主動(dòng)物和傳染源是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。,EHF患者早期的血和尿中攜帶EHFV，但人不是主要傳染源。,Routesoftransmission：(五種),1.呼吸道：鼠類(lèi)尿、糞、唾液氣溶膠呼吸道。,2消化道：污染食物口腔和胃腸黏膜。,3接觸傳播：鼠類(lèi)血液和排泄物鼠咬傷或破損傷口接觸。,4.蟲(chóng)媒傳播：寄生于鼠類(lèi)身上的革螨、恙螨,5.母嬰傳播：病毒可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒。,Epidemicfeatures,普遍易感：病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。,地區(qū)性：31個(gè)國(guó)家，亞、歐、非。中國(guó)疫情最重。,季節(jié)性：四季，有高峰季節(jié),黑線姬鼠,大林鼠,褐家鼠,分布,農(nóng)區(qū),林區(qū),居民區(qū),冬（11-1）,季節(jié),初夏（5-7）,春季(3-5),周期性：相隔數(shù)年有一次較大流行。,人群分布：男多，青壯年多，農(nóng)民和工人多。,發(fā)病機(jī)制與病理Pathogenesis&Pathology,一、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）,病毒通過(guò)3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。,(一)損害的發(fā)生,1.病毒直接致病,2.免疫損傷,3.細(xì)胞因子和介質(zhì),(二)損傷的機(jī)制,1.休克機(jī)制,2.出血機(jī)制,3.急性腎功能衰竭機(jī)制,病毒直接致病作用,HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系,病毒血癥,發(fā)熱,小血管病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性壞死,血漿外滲組織水腫血液濃縮,病毒直接作用,血容量,出血,腎損害,休克低血壓,免疫作用,擴(kuò)張（充血）,通透性,脆性,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,二、病理解剖（Pathology）,基本病變-全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死，主要體現(xiàn)在以下器官損害。,1.腎：髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性受壓而變窄或閉塞。,2.心：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，鏡檢心肌纖維有不同程度變性、壞死，部分可斷裂。,3.后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫,4.腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞變性,5.腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。,6.肝：肝細(xì)胞變性、灶性壞死或融合性肝細(xì)胞壞死。,臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures,復(fù)雜多樣(complex,diversify),必備三大主癥：,五期經(jīng)過(guò),潛伏期446d，一般714d，多數(shù)急起。,發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀；,出血見(jiàn)于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一，嚴(yán)重出血是病死的主因之一；,急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,發(fā)熱,出血,腎損害,一、發(fā)熱期（持續(xù)35天）,1.發(fā)熱,2.全身中毒癥狀,3.毛細(xì)血管損害,4.出血,5.腎損害,1發(fā)熱：最早出現(xiàn)的必備癥狀,2全身中毒癥狀：,三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛,消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。,神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷等。,3毛細(xì)血管損害充血、出血、滲出水腫,充血（三紅）,(皮膚三紅)顏面、頸、胸潮紅，（酒醉貌）,(粘膜三紅)眼結(jié)膜、軟腭和咽部。,出血,皮膚-腋下和胸背部，條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn),粘膜-軟腭針尖樣出血點(diǎn),眼結(jié)合膜呈片狀出血,腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿,DIC-大片瘀斑和腔道出血，顱內(nèi),滲出水腫征,球結(jié)膜、面部、眼瞼(三水腫征),腹水,滲出水腫征，病情,4.腎損害：蛋白尿和管型,二、低血壓休克期,時(shí)間：病程的46d,遲者89d；即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)。,持續(xù)：13d,最大特點(diǎn)：體溫下降，癥狀體征反而加重,表現(xiàn),臉色蒼白、四肢厥冷、BP，尿量,煩躁、譫妄,頑固性休克：,紫紺、DIC、腦水腫、ARDS和急性腎衰竭,三、少尿期（病程的58d）,少尿：400ml/24h,無(wú)尿：50ml/24h,時(shí)間：發(fā)生于病程的58天，持續(xù)25日,主要表現(xiàn),尿毒癥,酸中毒,水電解質(zhì)紊亂,DIC,尿毒癥,消化道表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),出血現(xiàn)象加重,酸中毒：,呼吸增快、深大呼吸,水電解質(zhì)紊亂：,組織水腫加重、腦水腫,高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差大、心率加快,高血鉀、低血鈉、低血鈣,四、多尿期,尿量從少尿增至2000ml/日,原因,時(shí)間,移行期：尿量400ml2000ml,多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上,多尿后期：每日尿量3000ml,多尿期危重癥,嚴(yán)重繼發(fā)感染,營(yíng)養(yǎng)障礙,大出血,繼發(fā)性休克,新生腎小管吸收功能差,高滲性利尿,多見(jiàn)于914病日，持續(xù)1日或數(shù)月,五、恢復(fù)期,尿量逐漸恢復(fù)到2000ml以下,需13個(gè)月恢復(fù)體力,少數(shù)患者可有高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退,實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)abfindings,1血常規(guī),白細(xì)胞：早期正常，第3病日后升高，中性為主；第45病日淋巴為主,可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞（包括空泡、不規(guī)則和幼稚）,紅細(xì)胞:發(fā)熱后期及休克期明顯升高,血紅蛋白升高。,血小板：可第二病日起開(kāi)始減少,2尿常規(guī),尿蛋白,血尿,管型,尿膜狀物:蛋白脫落的上皮細(xì)胞+融合細(xì)胞；能檢EHF抗原。,3血生化,尿素氮、肌酐：升高,酸堿:,發(fā)熱期：呼堿,休克期和少尿期：代酸,Na+、Cl-、Ca+,電解質(zhì):,K+不定,4凝血功能,血少板減少,DIC的改變,5免疫學(xué)檢查,特異性抗原：早期病人血清，周?chē)行粤＜?xì)胞，單核細(xì)胞，尿沉渣融合細(xì)胞中可檢出病毒抗原。,特異性抗體：IgM：1：20陽(yáng)性；IgG：1：40陽(yáng)性,雙份4倍增長(zhǎng)。,6.RT-PCR。,并發(fā)癥Complications,1腔道出血；,2中樞神經(jīng)系:腦炎、腦膜炎、腦水腫、顱內(nèi)出血,3肺水腫ARDS：肺間質(zhì)水腫，低氧血癥心衰性肺水腫,4.其他,繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染,自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）,心肌、肝損害。,早期臨床特點(diǎn)記憶口訣,癥狀涉及多系統(tǒng)，三紅三痛三水腫；,全身中毒象感冒，惡心嘔吐蛋白尿；,熱退病重血壓掉，脈細(xì)缺氧尿量少；,白細(xì)胞多，血小板少，異淋細(xì)胞仔細(xì)找。,診斷與鑒別診斷Diagnosis&Differentialdiagnosis,1.診斷依據(jù),臨床特征發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；充血（三紅）、出血外滲（三水腫）、腎損害；5期經(jīng)過(guò)；熱退后癥狀加重。,流行病學(xué)：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留；與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染食物；發(fā)病日與接觸時(shí)間在潛伏期內(nèi)446d。,實(shí)驗(yàn)檢查,a.WBC總數(shù)Pt，異淋,b.尿蛋白或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN，尿中有膜狀物,c.HFRS特異性Ag或Ab(+)(IgM、IgG,d.RT-PCR,2.鑒別診斷,不同病期與不同的疾病相鑒別,發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢,休克期：感染性休克鑒別,少尿：急性腎炎，其他原因腎功衰,出血明顯：消化性潰瘍、血小板減少性紫癜，DIC。,治療Therapy,綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療,“三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵,把好“四關(guān)”是治療本病的重要環(huán)節(jié),休克、腎衰、出血、繼發(fā)感染,各期治療原則,一、發(fā)熱期是本病治療的關(guān)鍵,減輕中毒癥狀：忌強(qiáng)烈退熱藥，可地塞米松,抗病毒治療：利巴韋林（病后5天以?xún)?nèi)）研究進(jìn)展：恢復(fù)期血清、出血熱單克隆抗體,減輕外滲：蘆丁、維生素，平衡液,預(yù)防DIC：低分子右旋糖酐、丹參、肝素,液體療法仍然是HFRS治療的基礎(chǔ)，應(yīng)力爭(zhēng)作到不發(fā)生休克,二、低血壓休克期,補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)、血管活性藥物,上聯(lián)-擴(kuò)容糾酸疏血管；下聯(lián)-強(qiáng)心利尿抗感染；橫批-激素,積極擴(kuò)容：早期、快速、足量。使收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上藥物選擇：平衡鹽液、低分子右旋糖酐、血漿或白蛋白。,糾正酸中毒：5碳酸氫鈉,血管活性藥物和激素：多巴安、山莨菪堿。地寒米松,低血壓頑固或伴出血傾向、血小板數(shù)下降時(shí)作有關(guān)DIC檢查，必要時(shí)可酌用肝素治療,三、少尿期,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)利尿,導(dǎo)瀉和放血,透析,合理補(bǔ)液：應(yīng)區(qū)分“功能性少尿”。限制液體入量，入量一般為出量(尿、便、嘔吐、失血等)加500(冬天)800ml(夏天)。,適當(dāng)支持治療：保證熱量充分，給高糖、高維生素、低蛋白、低鈉、低鉀飲食?？杉∽⒈奖嶂Z龍以減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥,維持酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,呋塞米(速尿)：小劑量開(kāi)始，必要時(shí)可連續(xù)加倍注射，可至100-300mg/次。,20%甘露醇減輕腎間質(zhì)水腫,促進(jìn)利尿,血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明、山茛菪堿,導(dǎo)瀉：利尿無(wú)效者宜早用瀉藥60山梨醇、甘露醇、硫酸鎂、中藥,放血療法：高血容量綜合征，有心衰、肺水腫前兆者,導(dǎo)瀉和放血,透析治療,透析的指征：少尿5日或無(wú)尿2日；水腫明顯或有心衰、肺水腫先兆；BUN高于正常3倍；血鉀6.0mmol/L出現(xiàn)腎型腦病或其它嚴(yán)重并發(fā)癥者。,透析療法：口服導(dǎo)瀉無(wú)效，少尿或無(wú)尿，BUN進(jìn)行性升高，應(yīng)及時(shí)行腹膜透析或血液透析,四、多尿期,多尿后期防止及糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，根據(jù)尿量酌情補(bǔ)液，以口服為主，必要時(shí)靜滴。補(bǔ)給充分營(yíng)養(yǎng)、水分與鹽類(lèi)(主要是鉀)。中藥：參麥地黃湯、六味地黃湯、金匱腎氣丸或固腎湯。,移行期和多尿早期：同少尿期,五、恢復(fù)期,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，避免勞累。防止