垂體瘤護(hù)理查房ppt課件

,神經(jīng)外科,神經(jīng)外科護(hù)理查房-鞍區(qū)占位,正常的腦垂體位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，約1.2x1.0 x0.5cm大小。垂體分為腺垂體（垂體前葉）和神經(jīng)垂體（垂體后葉）兩部分，具有非常復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能。垂體通過(guò)垂體柄與下丘腦有著密切的聯(lián)系，是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部。,腺垂體的正常解剖生理,占腦垂體的75%。腺細(xì)胞排列成索或團(tuán)，網(wǎng)眼內(nèi)有血竇。細(xì)胞生長(zhǎng)激素細(xì)胞：GH泌乳素細(xì)胞：PRL促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞：ACTH促甲狀腺激素細(xì)胞：TSH促性腺激素細(xì)胞：LH（黃體生成素）FSH（卵泡刺激素）,神經(jīng)垂體無(wú)分泌功能，貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH），內(nèi)含血管升壓素和縮宮素。,概念,垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，以前葉的腺瘤占大多數(shù)，為常見(jiàn)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%居第3位。好發(fā)年齡為青壯年，男性多于女性。90為良性腺瘤，極少數(shù)為癌。多為單個(gè)，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。,病因,涉及多種因素影響，無(wú)確切解釋，主要集中兩方面。1.由異常的生理調(diào)節(jié)引起，如下丘腦激素的異常調(diào)節(jié)、生長(zhǎng)因子及其受體的激活等。2.癌基因的激活或者抑制癌基因的喪失。,分類,按腫瘤大小可分為：微腺瘤（直徑10mm）按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤（PRL）生長(zhǎng)激素腺瘤（GH）促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）,分類,泌乳素腺瘤（PRL）女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽(yáng)痿、體重增加、毛發(fā)稀少。生長(zhǎng)激素腺瘤（GH）青春期前發(fā)病者為巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者為肢端肥大癥。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH）主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、“水牛背”、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。,臨床表現(xiàn),1神經(jīng)功能障礙,臨床表現(xiàn),2內(nèi)分泌功能紊亂,LOGO,LOGO,檢查,病史和體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力視野檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查各種激素測(cè)定及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查放射學(xué)檢查頭顱X線CT掃描檢查磁共振成像（MRI）,治療,手術(shù)治療是首選，主要有經(jīng)額顳入路垂體瘤切除術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入路切除術(shù)，,放射治療適用術(shù)后腫瘤殘留的病人或不愿意手術(shù)的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞ACTH或生長(zhǎng)激素腺瘤GH病人而高齡患者、身體情況差者可選藥物治療或放射治療。,藥物治療,免疫治療,有垂體前葉功能減退者，應(yīng)補(bǔ)充外源性激素，糾正內(nèi)分泌紊亂。在手術(shù)或放射治療前先用藥物糾正內(nèi)分泌紊亂，改善全身代謝情況，增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力，有助于手術(shù)或放射治療順利進(jìn)行，提高安全系數(shù)。,適用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后的病人1、溴隱亭2、諾果亭3、卡麥角林,手術(shù)治療,放射療法,手術(shù)治療：目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù),經(jīng)蝶手術(shù)的死亡率為0%-2%，慢性鼻炎患者禁忌癥。,手術(shù)治療-首選,經(jīng)蝶竇手術(shù)。目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù)。手術(shù)過(guò)程：右側(cè)鼻孔-分離鼻中隔粘膜-暴露蝶竇前壁-去除蝶竇-咬除鞍底骨質(zhì)-暴露硬膜-可見(jiàn)灰白色腫瘤-分塊刮除腫瘤-止血沖洗-人工硬腦膜修補(bǔ)鞍底-雙側(cè)鼻腔紗條填充,手術(shù)禁忌癥,1、巨型或大型垂體瘤向側(cè)方、額底生長(zhǎng)或腫瘤呈啞鈴型者2、垂體瘤向鞍上擴(kuò)展、影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬著3、蝶竇氣化不良者4、鼻腔或副鼻竇有炎癥者5、有凝血機(jī)制障礙者。,經(jīng)鼻蝶竇切除術(shù)護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備：1.心理護(hù)理、與病人交談，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，以減輕心理壓力，積極配合手術(shù)治療。術(shù)前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔以預(yù)防感染。觀察患者有無(wú)口鼻疾患，如牙齦炎、鼻腔癤腫等。如有感染存在，須改期手術(shù)。另外還要行右股內(nèi)側(cè)備皮，已備手術(shù)中取皮下脂肪填塞蝶鞍2.加強(qiáng)口腔及鼻腔護(hù)理，術(shù)前三日藥液滴鼻，漱口液漱口。指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，床上大小便。3.如有視力、視野障礙者，外出時(shí)要有專人陪護(hù),術(shù)后護(hù)理,1、一般處理：按神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化或術(shù)后血腫、腦水腫給予對(duì)癥處理。取平臥位，血壓平穩(wěn)后無(wú)腦脊液鼻漏者抬高床15-30，使腦組織移向顱底而封閉漏口，麻醉清醒后取半臥位，促進(jìn)術(shù)后硬腦膜粘連愈合，防止腦脊液逆流引起感染。一周后下床活動(dòng)。有腦脊液鼻漏者取去枕平臥位715天。2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。3、注意觀察鼻腔滲液情況，鼻腔內(nèi)紗條4872小時(shí)拔除，隨時(shí)觀察鼻孔內(nèi)有無(wú)清水樣液體流出，避免術(shù)后劇烈咳嗽，用力擤鼻涕等高壓氣流的沖擊，以防腦脊液鼻漏，指導(dǎo)患者張口呼吸4、觀察病人視力視野改變情況，注意安全防護(hù)，將呼叫器放于病人視力范圍內(nèi)。,5、每日按時(shí)做口腔護(hù)理，防止經(jīng)口腔逆行感染。6、不經(jīng)鼻腔吸痰及插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。7、遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗菌素。8、保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)。限制探視人員，減少外源性感染因素。,病例分析,一般情況：XX，男，29歲，于2015-1-23由普外科轉(zhuǎn)入主訴：因五官及肢端進(jìn)行性肥大變形10年轉(zhuǎn)入查體：T36.6，P80次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，自理能力評(píng)分80分,神志清楚。雙同等大等圓約0.4CM，五官及四肢肥大，視力未見(jiàn)明顯異常，頸阻陰性。,輔助檢查：入院常規(guī)尿、心電圖、視力視野測(cè)定、眼底檢查均正常血內(nèi)分泌陽(yáng)性結(jié)果：泌乳素1014.89uIU/ml（72.66-407.4）睪酮203.29ng/dl(241-827)生長(zhǎng)激素17.6ng/dl（0-0.8）CT:1-12鞍區(qū)及雙側(cè)海綿竇區(qū)改變，建議MRIMRI:1-13鞍區(qū)占位診斷：鞍區(qū)占位（垂體瘤),病例分析,病例分析,2015-1-23轉(zhuǎn)入我科，給予神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、普食、激素治療。并開(kāi)始予完善術(shù)前準(zhǔn)備，即慶大霉素8U、地塞米松5呋麻滴鼻液2ml霧化Bid,連續(xù)4天，定于1.28.19時(shí)氣管插管全麻下行經(jīng)蝶竇鞍區(qū)占位切除術(shù)。術(shù)前交叉和血備血、禁食水，備皮（剪鼻毛）術(shù)前兩小時(shí)給予術(shù)前抗炎治療頭孢呋辛3克等。,術(shù)前護(hù)理診斷,【一】焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：與垂體腺瘤診斷和擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：平穩(wěn)病人和家屬心態(tài)，減輕恐懼或焦慮狀況，接受疾病的現(xiàn)實(shí)護(hù)理措施：介紹責(zé)任醫(yī)生的技術(shù)水平介紹同類成功病例的情況以病人為中心，營(yíng)造人文氣氛態(tài)度熱情，解釋和回答疑問(wèn)時(shí)應(yīng)口氣平和，措詞得當(dāng)，表現(xiàn)耐心，使患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備，平靜接受手術(shù)，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?術(shù)前護(hù)理診斷,【二】睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與心理及環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保證充足睡眠，提高睡眠質(zhì)量護(hù)理措施：保持安靜，溫濕度適宜，氣氛溫馨聽(tīng)輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力對(duì)家屬健康指導(dǎo)，予心理支持必要時(shí)使用藥物,術(shù)前護(hù)理診斷,三】知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與對(duì)疾病不了解有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)，明確手術(shù)目的護(hù)理措施：通俗地講解疾病類型，處置目的及注意事項(xiàng)告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施幫助家屬學(xué)會(huì)特殊照料方法和技巧,術(shù)前護(hù)理診斷,四】自我形象紊亂相關(guān)因素：肢端肥大、五官改變有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):讓患者接受疾病相關(guān)知識(shí)，增加生活的自信心,護(hù)理措施：加強(qiáng)與患者溝通交流，關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，樹(shù)立正確人生觀，使其自信樂(lè)觀繼續(xù)生活。,病例分析,2015-1-28-19.30全麻下行經(jīng)鼻蝶安區(qū)占位病變切除術(shù)1-29-1時(shí)手術(shù)安返ICU。右側(cè)鼻腔予膨脹海綿填塞，少量黃色滲液。留置尿管通暢，尿液呈淡黃色，澄清。跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分9分，管道滑脫11分，存在危險(xiǎn)，予以使用床欄等相關(guān)護(hù)理措施。自理能力10分，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、病重、禁食、吸氧、止血、抗炎、補(bǔ)液補(bǔ)能力、密切觀察生命征、監(jiān)測(cè)2小時(shí)尿量。超過(guò)500ml皮下注射垂體后葉素6U，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。,顱內(nèi)出血,尿崩癥,潛在并發(fā)癥,水電解質(zhì)紊亂,腦脊液鼻漏,（1）顱內(nèi)出血常發(fā)生術(shù)后24小時(shí)內(nèi)?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔及生命體征變化，視物不清，視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥,（2）尿崩癥相關(guān)因素：與神經(jīng)功能損傷有關(guān)，與手術(shù)對(duì)垂體后葉及垂體柄的影響，術(shù)后一過(guò)性尿崩發(fā)生率較高預(yù)期目標(biāo)：尿量正常護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)，生命體征觀察尿的色、質(zhì)。用量杯準(zhǔn)確測(cè)量飲水量及尿量，記錄24小時(shí)出入量(子母尿袋）定時(shí)測(cè)量尿比重，檢查電解質(zhì)的變化合理經(jīng)口、經(jīng)靜脈補(bǔ)液，保持出入量平衡。飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理。,潛在并發(fā)癥,術(shù)后24h尿量表格,（3）有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與尿崩癥和進(jìn)食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病員水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理措施：禁食水期間遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)密觀察病情，如脫水癥狀觀察病人可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐腹脹等癥狀，表情淡漠，全身無(wú)力。此時(shí)需每日進(jìn)行血生化檢查，根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)補(bǔ)充監(jiān)測(cè)離子。飲食指導(dǎo)可讓病人進(jìn)食含鉀、鈉較高的橙子、獼猴桃、咸菜等食物。,潛在并發(fā)癥,術(shù)前后,（4）腦脊液鼻漏相關(guān)因素：與手術(shù)和傷口愈合程度有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：顱內(nèi)無(wú)感染護(hù)理措施：頭部左右活動(dòng)范圍不宜過(guò)大，若有腦脊液鼻漏，抬高床頭，或取半臥位，防止上行感染。嚴(yán)密觀察鼻腔填充物完整性及滲出液色、質(zhì)、量，腦脊液漏表現(xiàn)為由鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無(wú)色或淡血性水樣液體。漏液較輕時(shí)無(wú)需特殊處理。漏液較重應(yīng)行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管體外引流，必要時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)鞍底。做好健康教育，防止顱內(nèi)壓增高，噴嚏、捏鼻子，手摳鼻子等動(dòng)作，囑患者勿自行拔除鼻腔填塞物。,潛在并發(fā)癥,術(shù)后病情觀察及對(duì)癥處理,（1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察并認(rèn)真記錄意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動(dòng)。如麻醉清醒后再昏迷或術(shù)后昏迷逐漸加重，同時(shí)出現(xiàn)瞳孔不等大，光反射消失等小腦幕裂孔疝癥狀者應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦積水等并發(fā)癥。要立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑積極給予脫水、降溫、保持呼吸道通暢及腦室引流或準(zhǔn)備再次手術(shù)等措施。有的患者術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，但多為暫時(shí)性，一定要注意保護(hù)，以防發(fā)生意外傷害。（2）高熱的護(hù)理：鞍區(qū)腫瘤切除時(shí)易使下丘腦功能受損，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能障礙而出現(xiàn)高熱?？山o予物理降溫，頭枕冰枕，持續(xù)高熱時(shí)可采取亞低溫療法用全身冰毯控制體溫在38以下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫。,術(shù)后病情觀察及對(duì)癥處理,（3）出入量監(jiān)測(cè)：尿崩癥常見(jiàn)于鞍區(qū)手術(shù)，這是由于丘腦下部至垂體后葉通路受損，使抗利尿激素的分泌和釋放減少，不能促使水分在腎遠(yuǎn)區(qū)小管及集合管中重吸收，使尿液不能濃縮，導(dǎo)致尿量異常增多（每日尿量在4000毫升以上）和尿比重減低（尿比重在1.005-1.000）。術(shù)后應(yīng)每小時(shí)測(cè)尿量，我們采用精密集尿袋，因其屬于硬性容器，故精確度高，當(dāng)每小時(shí)尿量超過(guò)4000毫升時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予垂體后葉素，長(zhǎng)效尿崩停等抗利尿激素治療至尿量減少，尿比重上升。根據(jù)尿量的多少補(bǔ)充液體，以保證出入量平衡。應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體而加重腦水腫?？蛇M(jìn)食者應(yīng)少補(bǔ)液，多飲水。,術(shù)后病情觀察及對(duì)癥處理,（4）腦脊液鼻漏的預(yù)防及護(hù)理：腦脊液是由于鞍膈的破裂所致，若術(shù)后患者用力擤鼻涕或咳嗽等均可致顱內(nèi)壓增高，致鞍膈薄弱處的硬腦膜破裂，并發(fā)腦脊液漏。當(dāng)患者坐起，垂頭時(shí)漏液增多，在患者意識(shí)未完全清醒前，先用約束帶固定其雙上肢防鼻腔填塞的油紗條被意外拔出，患者完全清醒后，應(yīng)耐心向患者作好解釋，鼻腔內(nèi)紗條4872小時(shí)拔除，隨時(shí)觀察鼻孔內(nèi)有無(wú)清水樣液體流出，囑其勿用力擤鼻、咳嗽、屏氣、大便用力高壓氣流的沖擊。以防顱內(nèi)壓增高使顱底的硬腦膜破裂而造成腦脊液漏。必要時(shí)配合醫(yī)生行腰穿持續(xù)外引流以停止漏液。,術(shù)后病情觀察及對(duì)癥處理,（5）激素的使用：腎上腺皮質(zhì)激素是治療全垂體功能減退的首要治療。但有降低機(jī)體免疫作用，不利炎癥控制及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)。因此除了按醫(yī)囑用藥外，要關(guān)注患者用藥后的副作用，如繼發(fā)感染、痤瘡、滿月臉以及精神癥狀。,術(shù)后護(hù)理診斷,【一】焦慮相關(guān)因素：與并發(fā)癥的出現(xiàn)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：緩解焦慮程度護(hù)理措施：1、熟悉環(huán)境，全面實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2、講解疾病知識(shí)，介紹成功病例3、加強(qiáng)巡視，主動(dòng)交流評(píng)價(jià)：焦慮，恐懼減輕,術(shù)后護(hù)理診斷,【二】低效性呼吸形態(tài)相關(guān)因素：與全麻插管刺激有關(guān)、鼻腔填塞止血棉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病員在術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)能夠有效呼吸。護(hù)理措施：持續(xù)吸氧（1-2L/min），面罩吸氧指導(dǎo)用口有效呼吸，縮嘴呼吸及腹式呼吸密切觀察病員呼吸頻率、節(jié)律、深度吸音的變化及血氧飽和度口鼻腔護(hù)理。術(shù)后為防止傷口出血，鼻腔需紗條填塞壓迫止血，紗條一般于72小時(shí)后拔除。評(píng)價(jià)效果：拔出紗條后，患者自述呼吸順暢。,術(shù)后護(hù)理診斷,【三】舒適的改變相關(guān)因素：與臥床，活動(dòng)受限，鼻腔填塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減少刺激，增強(qiáng)舒適度護(hù)理措施：床單位整潔環(huán)境安靜協(xié)助床上活動(dòng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理濕紗布敷在口唇部評(píng)價(jià)效果：拔出紗條后，患者自述呼吸順暢，無(wú)其它不適。,術(shù)后護(hù)理診斷,【四】疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)切口有關(guān)、反復(fù)注射垂體后葉素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病員疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：與病員交流，分散注意力緩解疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥并觀察效果，皮下注射經(jīng)常更換部位，必要時(shí)熱敷。心理護(hù)理。評(píng)價(jià)效果：患者自述皮下注射部位疼痛，熱敷緩解。,術(shù)后護(hù)理診斷,【五】睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與術(shù)后體位有關(guān)、與鼻腔填塞物有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量有所改善護(hù)理措施：保持安靜，溫濕度適宜，氣氛溫馨聽(tīng)輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)使用藥物對(duì)家屬健康指導(dǎo)，予心理支持拔出紗條后有鼻塞，在鼻腔內(nèi)滴入呋喃西林液，使鼻腔保持濕潤(rùn)評(píng)價(jià)效果：拔出紗條后，患者自述呼吸順暢，睡眠尚可。,術(shù)后護(hù)理診斷,【六】便秘相關(guān)因素：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：排便通暢護(hù)理措