醫(yī)院藥房管理藥品管理.ppt

醫(yī)院藥房管理-藥品管理(加),廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部林志繡,高危藥品管理要求,目的：加強(qiáng)醫(yī)院高危藥品的管理，確保安全合理使用，減少不良反應(yīng)，保障患者用藥安全。,依據(jù)：中國醫(yī)院協(xié)會倡導(dǎo)2009年CHA患者安全目標(biāo)目標(biāo)二、提高用藥安全,高危險藥品藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品,高濃度電解質(zhì)制劑肌肉松弛劑細(xì)胞毒化藥品等,高危險藥品：,高濃度電解質(zhì)制劑,高濃度電解質(zhì)制劑,肌肉松弛劑,細(xì)胞毒化藥品,化療藥物，注射或口服（chemotherapeuticagents,parenteralandoral）環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟、羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素D、絲裂霉素、平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氟他胺、曲普瑞林、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣,審核化療藥物注意事項,藥品所對應(yīng)的溶媒是否正確、注射用水使用劑量是否超量推薦的日劑量、療程總劑量、用藥間隔用藥部位是否正確靜脈注射、鞘內(nèi)注射、動脈注射、膀胱灌注化療前后其他輔助用藥的使用毒副作用疊加,其他類,其他類,國外高危藥品分類,2008年ISMP公布的19類高危險藥物,2008年ISMP公布的19類高危險藥物,2008年ISMP公布的19類高危險藥物,2008年ISMP公布的19類高危險藥物,2008年ISMP公布的13種特殊高危險藥物,2008年ISMP公布的13種特殊高危險藥物,2008年美國ISMP確定的高危藥物目錄中，前5位的高危藥物分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液(0.9)。,絕對安全的藥物是不存在的更何況高危藥品,藥品風(fēng)險的組成,天然風(fēng)險,藥品的不良反應(yīng),已知的,未知的,人為風(fēng)險,不合理用藥,藥品質(zhì)量問題,用藥差錯,社會管理因素,為促進(jìn)高危藥品的合理使用，降低該類藥品的風(fēng)險，制訂高危藥品管理制度,高危藥品管理制度,1、高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。,專柜放置,專柜放置,專柜放置,清晰醒目的藥品標(biāo)識,冰箱中冷藏的高危藥品,高危藥品管理制度,4、高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。5、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。6、加強(qiáng)高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。,高危藥品管理制度,7、定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。,對藥師的期望,持之以恒地按高危藥品管理制度的要求做好日常工作（供應(yīng)、保管、調(diào)配、發(fā)放、不良反應(yīng)信息反饋等）高度的責(zé)任心及謹(jǐn)慎的工作態(tài)度熟知高危藥品特性(劑量、極量、禁忌癥、配伍等）熟知高危藥品中毒的搶救用藥及該藥品的儲存位置,本章節(jié)復(fù)習(xí)思考題,1.高危藥品的概念。2.高危藥品的種類有哪些？舉例說明。3.熟悉高危藥品的管理制度。,2016.04,ThankYou!,醫(yī)院藥房管理-藥品管理(加),廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部林志繡,糖皮質(zhì)激素類藥物使用管理要求,激素的基礎(chǔ)知識,激素（Hormone）音譯為荷爾蒙。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為四類1.類固醇如腎上腺皮質(zhì)激素、性激素。2.氨基酸衍生物如甲狀腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、松果體激素等。3.肽類與蛋白質(zhì)類如下丘腦激素、垂體激素、胃腸激素、降鈣素等。4.脂肪酸衍生物如前列腺素。,激素的基礎(chǔ)知識,腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)素鹽皮質(zhì)素少量性激素,釋放調(diào)節(jié)：HPA軸：下丘腦（CRH）垂體（ACTH）腎上（GCs）,激素的基礎(chǔ)知識,糖皮質(zhì)激素(GCs)強(qiáng)大的免疫抑制劑、抗炎藥。同時是“雙刃劍”：改變病理過程的同時，也會導(dǎo)致新的病變。對GCs不恰當(dāng)?shù)氖褂?，其不良后果將會超過原發(fā)病本身。,激素的基礎(chǔ)知識,作用：生理劑量：三大代謝，尤其糖代謝超生理劑量：藥理作用：強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克）近年來有研究顯示GCs亦具有增強(qiáng)炎癥和免疫效應(yīng)與GCs的不良反應(yīng)有關(guān)。,激素的基礎(chǔ)知識,1糖代謝：升高血塘、降低糖耐量激素性糖尿病。2蛋白質(zhì)代謝：減少合成、增加分解、導(dǎo)致負(fù)氮衡，增加尿鈣排泄。低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松。3脂肪代謝：促進(jìn)分解，某些部位合成增加脂肪異常分布。4水鹽代謝：利尿：增加腎血流量和腎小球濾過率。潴鈉、排鉀：與醛固酮結(jié)構(gòu)相似高血鈉低血鉀。,激素的基礎(chǔ)知識,5心血管系統(tǒng)：功能增強(qiáng)：心肌收縮功能、傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、血管對兒茶酚胺的敏感性，改善循環(huán)。功能減弱：長期大量應(yīng)用：心肌退行性變化和損害心肌收縮力降低、心功能不全。,激素的基礎(chǔ)知識,6消化系統(tǒng)：增加胃蛋白酶分泌胃、十二指腸潰瘍。7血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞：延長壽命。中性粒細(xì)胞：外周血白細(xì)胞增加。嗜酸粒細(xì)胞：抑制釋放、加速破壞淋巴組織和淋巴細(xì)胞：抑制淋巴組織增生、溶解淋巴細(xì)胞。巨核細(xì)胞：活躍。血小板：數(shù)量增加。,激素的基礎(chǔ)知識,8內(nèi)分泌系統(tǒng)：久用：腎上腺皮質(zhì)萎縮應(yīng)激：易發(fā)生腎上腺危象。9中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（腦內(nèi)有GCs特異性受體）解熱：阻止內(nèi)生致熱原對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用。降低顱內(nèi)壓：使顱內(nèi)血管通透性降低，減輕腦水腫。中樞興奮：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性欣快、多食、肥胖、失眠等精神癥狀10皮膚：長期應(yīng)用：創(chuàng)口愈合延遲、痤瘡、毛囊炎、皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張。,糖皮質(zhì)素的不良反應(yīng),激素性糖尿病骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死肌無力（潑尼松10-20mg/d）和肌萎縮電解質(zhì)紊亂低蛋白血癥誘發(fā)和加重感染（潑尼松0.3mg.kg.d）：尤其是真菌和結(jié)核菌。誘發(fā)或加重消化道潰瘍（潑尼松0.3mg/d）誘發(fā)精神癥狀（潑尼松30mg/d）生長抑制（潑尼松0.5mg.kg.d較輕）眼部并發(fā)癥：青光眼、白內(nèi)障、真菌性角膜炎致畸,糖皮質(zhì)素的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)素使用前后需要對患者的各器官尤其是心血管、消化道、內(nèi)分泌系統(tǒng)的狀況進(jìn)行了解，盡可能地減少并發(fā)癥，不留后遺癥。,激素類藥物使用原則,嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切關(guān)注藥物治療效果和不良反應(yīng)。治療需要使用激素類藥物時，應(yīng)制定個體化給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、用藥途徑。注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者費用支出。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,1.對發(fā)熱原因不明者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2.對病毒感染性疾病患者，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素類藥物。3.有明確的使用指征時，應(yīng)根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、動力學(xué)特征及病情特點嚴(yán)格選藥，注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個性化給藥。原則上糖皮質(zhì)激素使用時間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,4.對明確診斷且需較長時間使用時，應(yīng)使用個體化最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,5.使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意事項：細(xì)菌感染患者使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)同時使用敏感而足量的抗菌素。服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以及時發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病長期用藥者，糖皮質(zhì)激素給藥時間應(yīng)定在早晨8時和下午4時，盡可能符合激素的生理分泌規(guī)律。撤藥時采取逐漸減量方式，使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,長期用藥時應(yīng)采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；為對抗負(fù)氮平衡宜加用同化激素；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；飯后服用，加服抑酸劑預(yù)防消化性潰瘍；防止交叉過敏防止各種感染發(fā)生，特別是多重感染的發(fā)生。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,6.下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染單純皰疹性角膜炎、角膜潰瘍等；活動性消化性潰瘍；活動性肺結(jié)核新近胃腸吻合術(shù)嚴(yán)重糖尿病；嚴(yán)重高血壓病；妊娠初期和產(chǎn)褥期；癲癇、嚴(yán)重精神病的患者。(10)較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；(11)對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,7.劑量選擇生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量(以潑尼松為例)長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；小劑量：l00mg/日）。激素與激素受體全部結(jié)合。增加劑量后通過非基因效應(yīng)增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。沖擊治療（相當(dāng)于潑尼松500mg/日）。靜脈給藥多為甲基潑尼松龍lg/日，連用35天后減量至lmg/(kg日)，非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖和類同醇性肌炎等ADR。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,局部用藥對于接觸性皮炎、濕疹等皮膚性疾病，宜選擇局部應(yīng)用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。局部用藥可減少全身用藥的ADR。長期局部濫用出現(xiàn)激素依賴性皮炎。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,8.療程不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同所以療程不同，原則上時間愈短愈好。小劑量激素:長期維持治療。中、大劑量:一般不超過46周，超大劑最:在1周左右，沖擊治療:35天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,9.減量與停藥(維持鞏固療效的關(guān)鍵)遵循“先快后慢”的原則；注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。(1)停藥反應(yīng)：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者:精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者:發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者:發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。,（2）反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,（3）減量（先快后慢）沖擊治療可直接減量到lmg/(kg日)；初始治療劑量為60mg/日，可直接減量至40mg/日，然后每12周減原劑量的10或5mg，當(dāng)劑量7.5mg/日后可停藥。小劑量激素治療ADR少可長期維持使用。病情活動時：一日量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后：模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。,糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則,停用激素后垂體的分泌功能約35個月才能恢復(fù)，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應(yīng)功能需69個月或更久。應(yīng)用激素時間長在停藥后的1年內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行有創(chuàng)性檢查時必須告訴醫(yī)生有激素服用史。需要再次短期應(yīng)用激素以彌補(bǔ)不足。,激素類藥物使用的管理要求,1.未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用激素類藥物。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，且進(jìn)行相關(guān)知識的考試考核。3.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。4.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上決定。,5.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上決定。6.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長期治療方案制定需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)治醫(yī)師以上決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上決定。7.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量。,藥師的責(zé)任要求,藥劑人員負(fù)責(zé)處方檢查，對處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責(zé)任記錄并通知醫(yī)師更正，并定期將情況匯總，在藥事會上進(jìn)行通報。藥事管理委員會每半年對各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查，并在全院通報檢查結(jié)果。,藥師的技術(shù)要求,了解此類藥物相互作用：1.非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用。2.可增強(qiáng)對乙酰氨基酚的肝毒性。3.與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用時，可加重低鉀血癥，應(yīng)注意血鉀和心臟功能變化長期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松。4.與蛋白質(zhì)同化激素合用，增加水腫的發(fā)生率，使痤瘡加重。,5.與抗膽堿能藥（如阿托品）長期合用，可致眼壓增高。6.三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重。7.與降糖藥如胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降糖藥