外科病歷書寫與體檢.ppt

外科病歷書寫及體檢,病歷,是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動得到有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作總結。具有法律效應,病歷,反映疾病全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。反應醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平、臨床教學、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作業(yè)績的主要依據(jù)。,提綱,一、病歷組成二、病歷書寫基本規(guī)則三、首頁填寫四、入院記錄書寫內(nèi)容及要求五、病程記錄及其它記錄書寫內(nèi)容及要求六、門診病歷書寫內(nèi)容及要求,一、病歷組成,二、基本規(guī)則,1、實習醫(yī)務人員、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫住院病歷（經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須書寫首次病程記錄）；進修醫(yī)師、本院工作滿一年以上的住院醫(yī)師書寫入院記錄。,2、病歷用藍黑/碳素墨水書寫需復寫的資料可用圓珠筆書寫（出院記錄）修改、簽名用紅筆3、門診病歷及時書寫；急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫4、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應與患者入院后24小時內(nèi)完成,5、危重病人的病歷應及時完成因搶救危急患者未能及進書寫病歷的，應在搶救結束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等有關資料。,6、修正方法：應在錯字、錯句上用“”標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法修正。修改下級醫(yī)師書寫的病歷應保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時間，修改病歷應在72小時內(nèi)完成?！啊?019-02-26”,7、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱應符合ICD-10規(guī)范要求。如：尿感、功血。8、各項記錄應注明年、月、日，采用8位數(shù)表示。急診、搶救記錄應注明至時、分，采用24小時制：“20190120，15：08”9、各種表格欄填寫完整，無內(nèi)空者劃“”各張病歷用紙眉欄、頁碼均須填寫完整。,10、凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。11、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。12、各種檢查報告單應分類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,三、住院病案首頁填寫說明及要求,首頁示范,首頁示范,首頁示范,首頁示范,三、住院病案首頁填寫說明及要求,空格填法：一個項目多個空格，只在第一空格處填寫：“”（如：年月日）；醫(yī)療付款方式的空格打鉤；其他欄目有空格則填寫適當數(shù)字。,實際住院天數(shù)：入、出院算一天術前住院天數(shù)：入院日與手術日算一天門（急）診診斷：以住院單上為準入院后確診日期：明確診斷的日期，必須與病程記錄中的記錄相一致。,入院時的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時處置者一般：除上述兩種情況以外。,入院診斷主治醫(yī)師認可的診斷出院診斷之主要診斷只有一個疾病本次住院過程中對身體危害最大、花費精力最多、住院時間最長，即本次重點治療的疾病選擇特異性疾病，指明疾病的具體情況已確定病因及病變部位診斷，不應使用癥狀診斷，應將癥狀與病因合并書寫（如：胃潰瘍并出血）產(chǎn)科的主要疾病則是主要并發(fā)癥或伴隨疾病，否則用“單胎順產(chǎn)”,出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內(nèi)感染院內(nèi)感染：為主要疾病時，可填在主要疾病中，但在醫(yī)院內(nèi)感染欄目中還重復填寫病理診斷和尸檢診斷病理診斷：各種活檢、細胞學檢查、手術切除標本的病理診斷尸檢診斷：尸體解剖的主要疾病診斷。,出院情況治愈、未愈、好轉按省廳疾病臨床診斷和療效標準其他包括：正常分娩、計劃生育、未治、轉院、自動出院和因其他原因而離院的患者。診斷符合符合：主要診斷與相比較的前三項診斷之一相符時計為符合不符合：主要診斷與相比較的前三項診斷不相符不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。,臨床與病理出院診斷為腫瘤，無論病理診斷為良惡性，均為符合出院診斷為炎癥，無論是特異性感染或非特異性感染，均為相符病理診斷與出院診斷前三項診斷之一相符者計為符合病理診斷未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關者為不肯定。,搶救次數(shù)與成功標準,指對生命體征不平穩(wěn)患者的搶救對于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算經(jīng)搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次搶救計算有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗慢性消耗性疾病的臨終前救護，不按搶救次數(shù)計算每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計算危重病診斷和搶救成功標準按省廳危重病診斷標準和搶救成功標準執(zhí)行,四、入院記錄的書寫及要求,1、主訴癥狀+部位+時間(如：轉移性右下腹痛9小時)能導致第一診斷20字特殊情況下，寫出本次住院的目的如：確診胃癌二年，入院第三次化療切開復位內(nèi)固定術后二年，入院取內(nèi)固定B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，要求入院手術,2、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史內(nèi)容及格式發(fā)病情況；主要癥狀特點及發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結果。睡眠、飲食等一般情況的變化。與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。與本病無緊密關系，但本次住院過程中確需治療的其他疾病。另起一段記錄,舉例,主訴：上腹部持續(xù)性疼痛2小時。現(xiàn)病史：中午喝白酒6兩左右，飯后2小時突發(fā)上中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛如刀割樣，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。無心慌及冷汗。起病后到當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫38.5，血壓110/80mmHg，對癥治療無明顯緩解后來我院治療。入院時，二便正常。,3、既往史,既往健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術史外傷史輸血史藥物過敏史,出生地及居留地，疫水接觸史、地方病或傳染病流行地及接觸情況生活習慣及嗜好職業(yè)和工作條件冶游史婚姻史月經(jīng)生育史：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)或人流數(shù)-存活數(shù),4、個人史,（1）一般體檢生命體征、一般狀況、皮膚粘膜、淋巴結、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（2）專科檢查腹部體檢甲狀腺、乳腺體檢肛門指檢,5、體格檢查,視診：外形、腹壁靜脈、胃腸型蠕動波、皮疹、手術疤痕觸診：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、肝膽脾觸診、腹部腫塊（大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面、邊界、壓痛、活動度）、振水音叩診：腹部移動性濁音、肝臟叩診、腎臟叩診、膀胱叩診聽診：腸鳴音,腹部體檢,視診：大小、對稱觸診：雙手觸診（前、后）、單手觸診腫塊（大小、質(zhì)地、表面、邊界、壓痛、隨吞咽活動度）分度I度不能看出腫大但能觸及II度能看到腫大、能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度超過胸鎖乳突肌聽診：血管音,甲狀腺體檢,乳腺體檢,視診：對稱性、外觀、乳頭、皮膚回縮觸診：體位坐位或仰臥位觸診順序外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭腫塊大小、質(zhì)地、表面、邊界、活動度腋窩及鎖骨上淋巴結觸診,肛門指檢,適應癥：肛腸疾病、胃腸惡性腫瘤、前列腺疾病、某些婦科疾病等常用體位：胸膝臥位、左側臥位、截石位觸診內(nèi)容：肛門括約肌緊張度、粘膜是否光滑、有無波動感、有無腫塊（距肛緣距離、定位、大小、質(zhì)地、表面、活動度、觸痛）、退出后指套有無血跡或膿液,6、實驗室及器械檢查,腹部B超（2019-12-21，玄武醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結石伴膽總管上段輕度擴張。,舉例：,記錄與診斷相關的實驗室和器械檢查及其結果。,7、診斷,（1）、初步診斷（2）、入院診斷（3）、修正診斷確定診斷補充診斷,（1）初步診斷,初步診斷：主要疾病次要疾病伴發(fā)疾病難以診斷的疾病“？”某癥狀待診或待查如：發(fā)熱待查（1）腸結核？,（2）入院診斷,與初步診斷相同：主治醫(yī)師：年月日與初步診斷不同：入院診斷：1、2、主治醫(yī)師：醫(yī)師簽名年月日,注意,住院過程中增加新診斷或轉入科對轉出科診斷的修改，不宜在住院病歷、入院記錄上增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時于病程記錄中說明其依據(jù)。,（3）修正診斷,癥狀待診初步診斷、入院診斷不完善修正診斷術前、術后診斷不符合,修正診斷：1、2、醫(yī)師職稱：醫(yī)師簽名年月日（住院醫(yī)師用籃筆）,五、病程記錄及其他記錄書寫要求,病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。（一）、查房記錄（二）、交（接）班記錄（三）、轉科、接收記錄（四）、病例討論記錄（五）、手術記錄（六）、麻醉記錄（七）、出院（死亡）記錄,（一）、查房記錄,1、首次病程記錄2、住院醫(yī)師查房記錄3、上級醫(yī)師查房記錄,1、首次病程記錄書寫內(nèi)容及格式,（1）內(nèi)容患者一般情況。入院原因。病史摘要。初步診斷，診斷依據(jù)。鑒別診斷。診療計劃。（2）要求當日當班（8小時內(nèi)）完成（3）格式首次病程記錄包含兩種格式：診斷明確患者首程格式診斷不明確患者首程格式,診斷明確患者首程格式：,20190120患者，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。初步診斷，診斷依據(jù)。診療計劃。醫(yī)師簽名,診斷不明患者首程格式：,20190120患者，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。診療計劃。醫(yī)師簽名,2、住院醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內(nèi)容：患者自覺癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)及體征改變并發(fā)癥的發(fā)生病情轉歸的預見、診療計劃實驗室及器械檢查結果及分析重要醫(yī)囑的更改及事由他科會診意見及執(zhí)行情況患方的要求及意見,（2）記錄時間,危重患者隨時記，每天至少1次病情穩(wěn)定患者每3天記1次病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者最長5天記1次手術后患者連續(xù)記錄3天,（3）記錄格式,20190122患者自覺癥狀。醫(yī)師的查體情況。實驗室、器械檢查結果及分析判斷。會診意見及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對病情、預后、主要治療反應和預見?；颊呋蚱浣H屬及有關人員的反應及請要求。向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）。2019-01-25,3、上級醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內(nèi)容：病史、體征的補充診斷依據(jù)鑒別診斷的分析診療計劃國內(nèi)外診療新進展,（2）記錄時間,新病人、手術后病人48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房記錄。疑難、危重病人需及時有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員的查房記錄。普通病人每周要有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄應于查房結束后及時完成，并請上級醫(yī)師審閱簽名,（3）記錄格式,20190121副主任醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師對病情的分析。入院診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計劃。國內(nèi)外新進展。,舉例,2019-01-22主治醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師查房認為：患者以發(fā)熱起病，具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐三大腦膜炎主要癥狀，頸抵抗、病理癥陽性，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染明確存在。結合腦電圖提示的腦實質(zhì)廣泛輕度異常，和腦脊液檢查提示的壓力高、外觀清、蛋白增高的結果，該患者考慮為：結核性腦膜炎。治療上先給予異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素三聯(lián)抗癆治療；同時作好對癥處理，針對患者頭痛、癲癇發(fā)作可采取甘露醇脫水、大侖丁抗癲癇；因患者抗癆藥物和甘露醇同時使用，應注意監(jiān)測肝腎功能和電解質(zhì)。,（二）交（接）班記錄,交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立一頁，要求在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”字樣,交班內(nèi)容：主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術方式和術中發(fā)現(xiàn)、計劃進行而尚未實施的操作、特殊檢查和手術、目前病情和存在的問題、今后的診療意見、解決方法和其他注意事項接班記錄：在復習病歷基礎上，再重點詢問和體格檢查，簡明扼要，著重書寫今后的診療具體計劃和注意事項,入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交接班記錄”，但接班醫(yī)師應接班24小時內(nèi)書寫較詳細的病程記錄。,（三）、轉科、接收記錄,1、轉科記錄完成時間轉科前完成。書寫格式不需另立專頁，但要有標識。書寫內(nèi)容,書寫內(nèi)容包括：,入院日期、轉科日期患者一般情況主要病情入院診斷診治經(jīng)過目前情況注意事項,2、轉入記錄,完成時間轉科后24小時完成書寫格式另立專頁要有標識書寫內(nèi)容,書寫內(nèi)容包括：,入院日期、轉入日期患者一般情況轉入前病情轉入原因轉入后的問診、體檢及重要檢查結果轉入后診斷治療計劃,（四）、病例討論記錄,疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、死亡病例討論記錄除死亡討論記錄外，不另頁，要有標識，在橫行適中應有“疑難（手術前）病例討論記錄”,疑難病例討論記錄,由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡介，診治難點，與會討論難點。記錄者簽名，主持人總結并簽名。,手術前討論記錄,甲、乙類手術和特殊手術必須進行手術前討論。擬施手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上人員主持,手術前討論記錄,記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員的姓名、職稱、術前準備情況、手術指征、手術方式、手術體位、入路、切口、手術步驟、術中注意事項、預后估計、麻醉和術中及術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄人簽名、主持人總結并審簽。,死亡討論記錄,科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持時間：患者死亡一周內(nèi)進行內(nèi)容：討論日期、地點、主持人和參加人員的姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）,參加者發(fā)言紀要、重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等記錄者簽名、主持人總結并審簽。,手術前小結,經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，在橫行適中位置標明：手術前小結內(nèi)容：1、一般項目（患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號）2、病歷摘要3、術前診斷4、診斷依據(jù),術前小結內(nèi)容,5、手術指征6、擬手術名稱、方式、手術日期7、擬行麻醉方式8、術前準備情況：術前討論、手術審批、手術意見書、其他術前準備9、如為表格式，由按表格要求填寫。,（五）手術記錄,（1）完成時間手術后及時（當日當班）完成（2）書寫責任者手術者。第一助手（特殊情況下），需手術者簽名。,術后病程記錄,另立一頁，在橫行適中位置標明“術后記錄”由術者或一助于術后即時完成內(nèi)容：手術時間、麻醉方式、術中診斷、手術方式、手術簡要經(jīng)過、引流物、術后處理措施、術后應特別注意觀察的事項等術后連記三天、后按病程記錄要求進行傷口情況及拆線日期應在術后病程記錄中反映。,（六）麻醉記錄,麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。另立專頁內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測外，可不填寫麻醉記錄單。,麻醉后隨防記錄,麻醉后對患者進行隨防應達到72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內(nèi)完成麻醉后隨防記錄和麻醉總結,（七）出院（死亡）記錄,完成時間：出院記錄：患者出院時及時完成死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)書寫格式：按表格規(guī)定要求填寫完整強調(diào)3個方面：診療經(jīng)過出院時情況隨防要求,各項病程記錄時間要求,當日當班（8小時內(nèi)）完成：首次病程記錄手術記錄（診療操作記錄）疑難、危重病人的上級醫(yī)師查房記錄當日（24小時內(nèi)）完成：入院記錄轉科、接收記錄交（接）記錄,各項病