從腎天癸沖任胞宮軸論排卵障礙中醫(yī)診治教育.ppt

,主講人:羅頌平博士，廣東省珠江學(xué)者特聘教授廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院婦產(chǎn)科主任，博士生導(dǎo)師全國著名中醫(yī)婦科學(xué)家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人國務(wù)院學(xué)位委員會第5、6屆中醫(yī)學(xué)學(xué)科組成員中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會候任主委國家重點學(xué)科帶頭人，國家級教學(xué)團隊帶頭人全國模范教師，全國首屆杰出女中醫(yī)師廣東省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事兼婦科專委會主任委員,概述,腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖調(diào)節(jié)的核心素問上古天真論：女子七歲，腎氣盛二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。腎氣充盛，天癸按期而至，沖任通盛，胞宮定期藏瀉，則可正常孕育,羅元愷教授從中醫(yī)古籍研究入手，建構(gòu)了腎-天癸-沖任-子宮軸的學(xué)說。并以此為理論架構(gòu)，形成了中醫(yī)婦科調(diào)經(jīng)、助孕、安胎的基本思路。,孕育以腎氣盛、天癸至，沖任脈通盛為前提男精壯，女經(jīng)調(diào)為外候以真機（的候）期兩精相搏為重要條件子宮出納精氣則成胎孕,腎-天癸-沖任-胞宮軸,腎,天癸,沖脈任脈,胞宮,肝,脾,心,肺,帶脈,督脈,腎起主導(dǎo)作用。主藏精，為先天之本，元陰、元陽之宅，沖任之本促使天癸成熟。天癸促進生長、發(fā)育和生殖的陰精，月經(jīng)產(chǎn)生的動力。隨腎氣的盛衰而“至”或“竭”，通過調(diào)節(jié)沖任而司生殖。沖任沖為血海，任主一身之陰經(jīng)，并主胞胎在天癸作用下，任脈所司之陰精充沛，沖脈聚臟腑之血，并下注于胞宮。胞宮主月經(jīng)與孕育，藏瀉有期受腎、肝的藏泄調(diào)控、沖任督脈的調(diào)節(jié)，帶脈的約束，血海定期滿盈，月經(jīng)按時來潮。,其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的作用肝主藏血、疏泄肝腎精血互補，共司子宮藏瀉脾主運化、統(tǒng)血，為后天之本脾腎先后天互生，源泉不竭心主血，通過胞脈聯(lián)系子宮肺主氣，朝百脈，調(diào)節(jié)氣血之運行督脈主陽經(jīng)，與任脈共同維系陰陽脈氣的平衡帶脈絡(luò)胞而過，約束諸經(jīng)及子宮,排卵障礙,在不孕癥中約占25%西醫(yī)病因病理下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂PCOS中樞性精神緊張、運動、厭食等因素垂體性垂體腺瘤、高PRL血癥、希恩綜合征卵巢性卵巢儲備能力低下、卵巢早衰,促排卵方案克羅米酚（C.C.）LUFS：C.C.+HCGHMG+HCGrFSH+HCG降調(diào)節(jié)+超排卵（長方案）并發(fā)癥OHSS多胎妊娠,輔助生育技術(shù)技術(shù)進步與隱憂,ART技術(shù)在近40年發(fā)展迅速。1978年第一例IVF-ET嬰兒出生，標(biāo)志著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)進入新的紀元。2010年RobertG.Edwards獲諾貝爾獎。目前已有逾500萬“試管嬰兒”誕生,ART技術(shù)人工授精：IUI（AIH/AID）體外受精（試管嬰兒）：IVF+ET胞漿內(nèi)注射精子：ICSI著床前診斷：PGD冷凍保存：Cryo-preservation,面臨倫理學(xué)挑戰(zhàn)：生育與性行為的分離對配子及胚胎進行人為操作單身女性、絕經(jīng)婦女及同性家庭生育問題親子關(guān)系的合法性沒有植入的胚胎如何處理？,面臨技術(shù)挑戰(zhàn)：配子來源、保存與選擇如何提高優(yōu)質(zhì)卵率、著床率？多胎的處理對子代的近期與遠期影響：是否增加“胎源性疾病”的風(fēng)險？,存在技術(shù)濫用的問題：適應(yīng)癥的選擇患者的知情與抉擇多次超排卵對卵巢功能的損害對于ART的思考生育不是都能計劃的！適度、適量、適時普及生殖健康知識，減少生殖障礙,中醫(yī)藥治療在調(diào)經(jīng)-助孕-安胎方面具有特色與優(yōu)勢排卵障礙PCOS、POF著床障礙ART失敗,排卵障礙的中醫(yī)病機,陽虛命門火衰，失于溫煦，氣化無力腎虛陰虛精血不足，天癸不充肝氣郁結(jié)疏泄失常，氣機不暢，沖任失調(diào)痰濕內(nèi)阻脾腎不足，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任氣滯血瘀阻滯沖任，氣血運行不暢,腎-天癸-沖任-胞宮軸,腎,天癸,沖脈任脈,胞宮,肝,脾,心,肺,帶脈,督脈,瘀血,痰濕,以POF和PCOS為例：,POF腎虛，陰精耗損，天癸早竭卵巢儲備低下天癸不充，不能按期而至PCOS腎、肝、脾功能失調(diào)痰、瘀阻滯沖任,1.卵巢儲備低下,臨床特點：35歲，月經(jīng)量少血清FSHLH，或卵泡早期FSH10IU/LB超提示子宮內(nèi)膜不足8mm促排卵治療提示卵泡數(shù)目少，或卵泡不成熟中醫(yī)證候：腎陰虛，肝腎陰虛,治法：滋養(yǎng)腎陰，填補精血方藥：歸腎丸加鹿角膠、阿膠、黃精、仙靈脾熟地、山茱萸、菟絲子、茯苓、枸杞子、當(dāng)歸、淮山藥、炒杜仲中成藥：胎寶膠囊、復(fù)方阿膠漿、左歸丸膏方：滋腎毓麟膏,2.卵巢早衰(prematureovaryfailure,POF),臨床特點：40iu/L，E2下降子宮內(nèi)膜菲薄，卵巢體積縮小中醫(yī)證候：腎陰虛、肝腎陰虛、心腎不交,治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血寧心方藥：左歸飲合二至丸加當(dāng)歸、雞血藤、仙靈脾、珍珠母、五味子、酸棗仁熟地黃山茱萸山藥枸杞茯苓炙甘草女貞子旱蓮草閉經(jīng)日久，宜配合人工周期，提高內(nèi)膜反應(yīng)性輔以飲食調(diào)養(yǎng)、情志疏導(dǎo)與生活指導(dǎo),體會,“經(jīng)水出諸腎”，腎陰枯竭則天癸不充，沖任不盛，經(jīng)水不行當(dāng)從源頭論治，滋補真陰“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”腎陰漸復(fù)，則促進陰陽轉(zhuǎn)化腎氣充盛，才能推動生殖軸運行水不涵木，肝郁與腎虛互為因果氣陰不足，血脈不行，腎虛與血瘀亦往往相兼出現(xiàn)治法須兼顧疏肝、活血,案例一,向某，女，26歲，首診時間：2010年12月29日。主訴：月經(jīng)后期10年，停經(jīng)1年。16歲月經(jīng)初潮，周期欠規(guī)律，25-120+天不等，經(jīng)期2-7天，經(jīng)量少，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。近年常用人工周期治療。LMP：2010年8月24日（人工周期），煩躁，夜寐多夢，四肢欠溫，帶下少，性欲淡漠，小便頻，大便2-3日一行。舌紅，苔白，邊有齒印，脈細。2010年12月30日查FSH：62.67IU/L，LH：17.33IU/L，E2：59pg/ml孕產(chǎn)史：G0P0（有生育要求）婦檢：外陰正常，陰毛偏少，陰道通暢，分泌物少；宮頸光滑，偏?。粚m體后傾，偏小，質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙附件未捫及包塊，無壓痛診斷：卵巢早衰。辨證：腎陰不足型。,治法：補腎填精，益氣活血。方藥：當(dāng)歸、川芎、香附各10g，熟地黃、赤芍、丹參、路路通、牛膝、白扁豆、蒼術(shù)、郁金各15g，雞血藤30g每日一劑，水煎服，14劑中成藥：胎寶膠囊、復(fù)方阿膠漿。2011年1月12日二診：LMP2011年1月9日，量少，色暗紅，舌紅邊有齒印，苔白，脈弦。方藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、杜仲、郁金、丹參各15g，菟絲子20g，石菖蒲、佛手、廣藿香各10g，雞血藤30g。膏方：黨參150g黃芪150g菟絲子300g山萸肉150g白術(shù)150g山藥150g云茯苓120g熟地黃150g白芍150g當(dāng)歸100g黃精200g淫羊藿100g雞血藤300g何首烏150g續(xù)斷150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g覆盆子150g石斛100g女貞子150g廣藿香100g丹參120g香附100g肉蓯蓉200g另加阿膠150g西洋參150g紅參100g蜂蜜300g黑棗100g,2011年6月22復(fù)查FSH：40.38IU/L，LH：11.77IU/L，E2：20pg/ml煩躁稍減，睡眠好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療，方藥:熟地黃15g山萸肉15g菟絲子20g枸杞子15g山藥15g巴戟15g雞血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹參15g淫羊藿10g女貞子15g。2011年11月15日就診時月經(jīng)仍不規(guī)律，經(jīng)量少，但帶下增加，舌質(zhì)紅,苔薄，脈細數(shù)。再次予以膏方：黨參150g黃芪150g菟絲子300g山萸肉150g白術(shù)150g山藥150g茯苓120g熟地黃150g白芍150g當(dāng)歸100g黃精200g淫羊藿100g雞血藤300g何首烏150g續(xù)斷150g杜仲150g狗脊150g桑寄生200g金櫻子150g覆盆子150g石斛100g女貞子150g陳皮60g廣藿香100g佛手100g丹參120g香附100g另加阿膠150g鹿角霜100g西洋參100g紅參100g飴糖200g蜂蜜300g黑棗100g,2011年12月27日就診時已有規(guī)律月經(jīng)，月經(jīng)量中，有血快,月經(jīng)期5天，訴經(jīng)前乳房脹痛，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細。方藥：熟地黃15g酒萸肉15g菟絲子20枸杞子15g山藥15g巴戟天15g雞血藤30g郁金15g石菖蒲10g丹參15g制遠志10g鹽牛膝10g共14劑中成藥：逍遙丸，龜鹿補腎丸。2012月2月29日,月經(jīng)第2天復(fù)查FSH16.89IU/LLH1.80IU/LE249pg/ml。2012年4月11日復(fù)診時已停經(jīng)44天，自測尿HCG（+），B超提示宮內(nèi)早孕約5+周。血-HCG63597IU/L，孕酮22.12ng/ml，雌二醇：944ng/ml。近期隨訪：孕24周，產(chǎn)檢未見異常。,3、PCOS（多囊卵巢綜合征）,ESHRE/ASRM標(biāo)準（鹿特丹標(biāo)準）：偶發(fā)排卵/無排卵；臨床/生化指標(biāo)提示高雄激素血癥。臨床表現(xiàn)包括痤瘡、多毛；生化指標(biāo)強調(diào)游離睪酮的臨床意義；排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫欣氏綜合征等。雙側(cè)卵巢多囊性改變：卵巢體積增大，各有10個2-8mm的小卵泡。符合兩項即可診斷,中醫(yī)證候：痰濕肥胖，多毛，胸悶氣短，舌苔厚膩血瘀煩躁或抑郁，失眠，舌黯，脈弦或澀肝火消瘦，痤瘡，煩躁易怒，舌紅，苔黃腎虛面色晦黯，形寒肢冷，舌淡黯，脈沉遲兼雜證肝郁腎虛痰瘀互結(jié),治則：標(biāo)本兼顧，攻補兼施使腎-天癸-沖任-胞宮軸之樞機暢順針對郁、痰、瘀疏肝通調(diào)氣機逍遙丸健脾祛濕化痰陳夏六君丸活血化瘀通經(jīng)血府逐瘀湯針對腎、肝、脾溫腎養(yǎng)肝健脾，周期治療羅氏促排卵湯熟地菟絲子附子巴戟當(dāng)歸枸杞子黨參炙甘草,體會,PCOS是臨床常見病，青春期、育齡期均有較高的發(fā)生率。與社會、生活因素有密切關(guān)系。多有偏嗜辛辣或甘肥厚膩、經(jīng)常熬夜、精神緊張、缺乏運動等問題防治應(yīng)從青春期開始：飲食均衡、作息規(guī)律、適當(dāng)運動素問上古天真論:“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各得其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕。嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，不懼于物，故合乎道?！?PCOS的中醫(yī)證候以實證多見，或虛實夾雜青春期以調(diào)經(jīng)為主，逐步建立周期育齡期則調(diào)經(jīng)促排卵以助孕，孕后積極安胎治療期間，配合BBT、B超卵泡監(jiān)測、內(nèi)膜監(jiān)測，注意盆腔血流情況，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合如發(fā)生LUFS（濾泡黃素化），可配合針灸治療如發(fā)生崩漏、經(jīng)期延長，應(yīng)注意內(nèi)膜病變遠期有代謝紊亂、心血管疾患的傾向,羅元愷醫(yī)案,王某，女，32歲，1976年4月5日初診。主訴：結(jié)婚4年多未孕。平素月經(jīng)不調(diào)，周期3550天，量中，末次月經(jīng)3月10日。經(jīng)期少腹脹痛，腰酸。足毛較多。在北京某醫(yī)院診斷為多囊性卵巢綜合征，使用克羅米芬治療，未效。經(jīng)廣州孫逸仙紀念醫(yī)院專家推介，尋求中醫(yī)治療。舌嫩紅少苔，脈沉細。婦檢：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰毛較粗而密，陰道可容二指，宮頸光滑，子宮大小正常，平位，左側(cè)可捫及卵巢增大如荔枝樣。診斷：月經(jīng)后期；不孕癥。,治法：補腎養(yǎng)血，行氣調(diào)經(jīng)。處方：菟絲子30克熟地20克當(dāng)歸15克川芎10克黨參15克枳殼12克淮牛膝15克淫羊藿10克肉蓯蓉15克杞子15克。囑每次月經(jīng)凈后配服，留渣再煎，連服十劑。以上方為基礎(chǔ)，選用烏藥、香附、首烏、川楝子、白芍等適當(dāng)加減