常見的機械通氣模式.pptVIP

常見的機械通氣模式,基本通氣模式,A/C輔助/控制通氣SIMV同步間歇指令通氣PSV壓力支持通氣,A/C模式,控制通氣（CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經系統功能障礙、神經肌肉疾病、藥物過量等情況。如潮氣量、呼吸頻率等參數設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。應用CV時應明確治療目標和治療終點，對于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。,A/C模式,輔助通氣（AV）：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實現通氣，當存在自主呼吸時，氣道內輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。呼吸頻率和I:E隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。AV適用于呼吸中樞驅動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機同步，通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機械通氣對血流動力學的不利影響，有利于撤機過程。,A/C模式,輔助/控制通氣（A/C）：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結合，自主呼吸頻率低于預置頻率以預置的潮氣量及通氣或無力觸發(fā)呼吸機送氣頻率通氣，即CV吸氣用力可觸發(fā)呼吸機以預設的潮氣量（定容）并自主觸發(fā)呼吸頻率高于預或吸氣壓力（定壓）通氣置頻率，即AV分為A/CVCV和A/CPCV兩種,容量控制通氣（VCV）,以控制送氣時的潮氣量為目的，呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。氣道壓力是變化的。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機送氣。吸氣過程幾乎由呼吸機做功，病人所做的功很少。,容量控制通氣（VCV）,當患者沒有自主呼吸時，患者總的呼吸頻率=設置的背景頻率。當患者有自主呼吸時，患者總的呼吸頻率背景頻率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間。為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，應給與足夠呼氣時間。,參數設置,f:呼吸頻率(b/min)VT:潮氣量(ml)Vmax:吸氣峰流速(l/min)流速波形，平臺時間V-TRIG:觸發(fā)靈敏度FiO2:吸入氧濃度(%)PEEP:呼氣末正壓(cmH2O),VCV模式的評價,優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量呼吸力學監(jiān)測設置簡單,缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,CrsVt,Flow通氣不均一人機對抗過度通氣和通氣不足,壓力控制通氣（PCV）,是以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統順應性和氣道阻力相關。潮氣量是變化的。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機送氣。吸氣過程呼吸機所功占絕大部分，病人做功很少。,參數設置,f:呼吸頻率(b/min)PI:吸氣壓力TI:吸氣時間V-TRIG:觸發(fā)靈敏度FiO2:吸入氧濃度(%)壓力上升時間PEEP:呼氣末正壓(cmH2O),PCV的評價,優(yōu)點壓力恒定限制肺泡內壓力預防VILI通氣均一流量可變，同步性好漏氣補償設置簡單,缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st,SIMV模式,同步間歇指令通氣輔助控制呼吸自主呼吸在觸發(fā)窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，指令呼吸可以以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。在兩次呼吸機送氣之間是不受呼吸機影響的自主呼吸，如果在病人自主呼吸時給予一個壓力支持水平，即PS時，則此模式變?yōu)镾IMV+PSV模式。,SIMV模式,SIMV的應用,應用：機械通氣的撤離呼吸衰竭的治療不良反應：流量不足或吸氣時間與自主呼吸不匹配：人機對抗輔助過度：抑制自主呼吸，達不到鍛煉的效果輔助不足：患者容易產生呼吸肌疲勞,SIMV撤機,SIMV撤機包括根據動脈血氣分析和患者的評估，逐步減少機械通氣的頻率和支持力度?；颊咴诮邮躍IMV通氣模式時，應把病人的自主呼吸努力和呼吸機支持分開，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當呼吸機頻率降至整個通氣支持的50%時，可考慮撤機然而，很多研究認為SIMV會延長撤機時間，與SBT和PSV相比，SIMV撤機成功率最低。,PSV模式,是一種部分通氣支持方式由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程，病人控制呼吸頻率。在吸氣過程中呼吸機給予一定的壓力輔助(PS)。潮氣量大小由患者因素(呼吸系統的順應性和阻力)和呼吸機設置壓力的大小共同決定。,PSV模式,設定水平適當，則少有人-機對抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性。對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后病人；霧化吸入治療時可導致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅動功能障礙的病人也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設置背景通氣。一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于撤機過程；,PSV的應用,有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者機械通氣的撤離過程改善呼吸衰竭改善肺泡的陷閉和肺順應性改善呼吸道和肺泡的引流,PSV缺點,有一定的適用范圍：必須由患者觸發(fā)，無自主呼吸或呼吸微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。有一定的個體差異：不同的呼吸機性能不同，同樣的壓力支持強度達到的效果不同。監(jiān)測有一定的范圍：不能對呼吸力學精確監(jiān)測，必須換成A/C模式，或加用特殊的監(jiān)測裝置。對漏氣的敏感性高對壓力的不適當變化敏感,PSV撤機步驟,評估患者是否可以撤機使用PSV提供6-10ml/kg的潮氣量，支持壓力一般不超過20cmH2O.減少支持壓力2-4cmH2O，再評價患者的耐受能力如果患者不能耐受，則恢復原設置參數，重新評估若患者未出現疲勞且能忍受，則繼續(xù)降低支持壓力當患者能忍受5-8cmH2O的PSV兩個小時且不出現疲勞時，可考慮拔管,呼氣末正壓（PEEP）,呼氣末肺泡壓大于0實際上PEEP在整個呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓。雖然PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cnH2O；或外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。,呼氣末正壓（PEEP）,治療作用：擴張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。降低肺循環(huán)阻力和減輕肺切變力損傷，主要用于ARDS和急性間質性肺炎的治療。開放陷閉氣道，對抗PEEPi，降低呼吸阻力，減少呼吸功和改善人機配合，主要用于COPD治療。減輕肺水腫，降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水腫的治療。擴張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷閉。,呼氣末正壓（PEEP）,副作用：增加肺循環(huán)阻力。明顯降低胸腔負壓，減少回心血量，抑制循環(huán)功能。升高平臺壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。若充分發(fā)揮PEEP的治療作用，而使其副作用減少或控制在合理范圍內，則可安全有效地用于臨床治療。,迷你診室,問題：一位70歲的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已機械通氣6天。之前的三次SBT試驗均失敗。但今天，SBT試驗第45分鐘，患者的基本狀況如下：RR-24次/分BP-138/86mmHg脈搏-98次/分VT300ml（