醫(yī)責險承保方案.doc

江油市二級以下醫(yī)院醫(yī)療責任保險承保方案介紹根據(jù)綿衛(wèi)發(fā)201573號綿陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于全面推行醫(yī)療責任險工作的通知文件精神開展的全市醫(yī)療責任保險工作是按照政府主導、市場運作、協(xié)商一致、平等共贏的原則進行，按照“公正、公開、公平”的原則確定費率。具有交費低、保障高、賠付全三大特點?，F(xiàn)按要求將二級以下醫(yī)院醫(yī)療責任保險承保方案介紹如下：一、醫(yī)療責任保險的保險責任 （一）主險在保險單明細表中列明的保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務人員在診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償。 保險責任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險人書面同意的法律費用，包括事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人在約定的限額內(nèi)也負責賠償。 （二）附加險（在投保主險的基礎上，投保人可以選擇投保以下附加險） 附加險一：附加醫(yī)療意外責任保險保險責任：在保險單明細表中列明的保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務人員在診療護理活動中，因下列情形造成患者人身損害，在本保險期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔經(jīng)濟賠償責任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負責賠償： 1、在診療護理過程中由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預料或在預料之中但難以防范的不良后果； 2、按照正常的技術規(guī)范操作，仍然發(fā)生難以避免的并發(fā)癥或者治療意外； 3、應用現(xiàn)有醫(yī)學科學技術，仍然發(fā)生無法預料或難以防范的不良后果； 4、在危急情況下為搶救危重患者生命而采取的緊急措施所造成的不良后果。附加險二：附加醫(yī)務人員遭受傷害責任保險保險責任：在保險單明細表列明的保險期間及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人正式聘用或臨時聘請的醫(yī)務人員在診療護理活動中，因產(chǎn)生醫(yī)患糾紛而遭受患方的故意傷害，造成其人身傷害或財產(chǎn)損失，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔經(jīng)濟賠償責任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負責賠償。附加險三：附加醫(yī)療機構場所責任保險保險責任：經(jīng)保險合同雙方特別約定，且投保人已交納相應的保險費，在保險單明細表列明的保險期間及承保區(qū)域范圍內(nèi)，由于下列原因?qū)е碌谌撸ê颊撸┑娜松韨蜇敭a(chǎn)損失，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔經(jīng)濟賠償責任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負責賠償：1、醫(yī)療機構的公共設施存在缺陷；2、被保險人或其雇員對醫(yī)療機構內(nèi)的公共設施管理不善或操作、維護不當；3、被保險人或其雇員的過失導致的火災或爆炸；4、被保險人或其雇員的過失導致被保險人提供的食品引發(fā)食物中毒或其他食源性疾患。附加險四：附加實習人員醫(yī)療責任保險 保險責任：茲經(jīng)保險合同雙方同意，保險合同承保的醫(yī)務人員包括在被保險人處學習的研究生及其他參加實習、進修、培訓的人員，在其導師的指導下參與診療護理活動。附加險五：附加外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險 保險責任：保險合同承保的醫(yī)務人員包括被保險人外請的醫(yī)務人員，但外請的醫(yī)務人員應從事與其資格相符的診療護理活動。外請醫(yī)務人員釋義：指因診療護理工作需要，被保險人正式批準從其他醫(yī)療機構邀請進行會診的具有相應資格的醫(yī)務人員。二、醫(yī)療保險（主險）承保方案醫(yī)療機構類別保障方案保費計算醫(yī)療機構類別每人基準責任限額醫(yī)療機構累計基準責任限額床位基準保費（元/床.年）投保床位數(shù)確定醫(yī)務人員基準保費（元/人.年）投保醫(yī)務人員的確定手術人次保費（元/臺次）住院手術人次核定三級甲等醫(yī)療機構42.5萬元380萬元291一律以醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核定的編制床位數(shù)投保。388全額記名投保具有合法、有效從業(yè)資格的醫(yī)務人員（含輔助科室的醫(yī)療技術人員），以上一年度末在冊人員數(shù)為準。29以衛(wèi)生行政主管部門上一年度末統(tǒng)計數(shù)為準，衛(wèi)生行政部門不能提供的由參保醫(yī)療機構提供。三級乙等醫(yī)療機構37.5萬元332.5萬元29138826二級甲等醫(yī)療機構32萬元182.5萬元242.5145.522.5二級乙等醫(yī)療機構32萬元182.5萬元242.5145.519.5非定級醫(yī)療機構（有床位）、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心32萬元87.5萬元20015017一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32萬元87.5萬元10015013無床位醫(yī)療機構、診所17萬元57.5萬元定額保費500元/醫(yī)務人員，實收保險費低于2000元的按照2000元計收。1、責任限額是投保人與保險人約定的最高賠償金額。醫(yī)療責任保險的責任限額主要包括：每人基準責任限額；醫(yī)療機構累計基準責任限額。2、精神損害每人責任限額為醫(yī)療責任每人責任限額的一定比例，除非特別約定，一般不超過保險單明細表中列明的醫(yī)療責任每人責任限額的30%，并計算在醫(yī)療責任每人責任限額之內(nèi)。3、法律費用包括尸體病理解剖費、鑒定費、查勘費、取證費、訴訟費及律師費等。法律費用每次事故責任限額為醫(yī)療責任每人責任限額的10%，并在每人責任限額之外計算，免收保險費。續(xù)保調(diào)整系數(shù)綜合賠付率（A）續(xù)保調(diào)整系數(shù)A30%0.8030%A60%0.9060%A80%1.0080%A100%1.10100%A150%1.3A150%1.5 計算公式：上年度賠付率=（上年度已決賠款+上年度未決安件估損金額）/上年度實收保費；續(xù)保年度實收保險費：醫(yī)療責任年度實收保險費=醫(yī)療責任年度基準保險費續(xù)保調(diào)整系數(shù)。三、附加險責任限額及保費計算方式 （一）附加醫(yī)療意外責任保險 責任限額：醫(yī)療意外責任每人賠償限額和累計賠償限額最高分別為主險相應的賠償限額的30%。 費率：附加保險費為本保險單明細表中基本保險費總計或調(diào)整后的保險費的35% （二）附加外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險 責任限額：同相應崗位醫(yī)務人員責任限額 費率：主險中相應崗位醫(yī)務人員基準保險費的10% （三）附加實習人員醫(yī)療責任保險條款 責任限額：同相應崗位醫(yī)務人員責任限額 費率：主險中相應崗位醫(yī)務人員基準保險費的6% （四）附加醫(yī)療機構場所責任保險（根據(jù)需求選其一）累計賠償限額/每次賠償限額（萬元）20/550/10100/20200/50保費計收/元800200035006400 （五）附加醫(yī)務人員遭受傷害責任保險（根據(jù)需求選其一） 年度基本保險費是按照每人賠償限額為10萬元；年度累計每人賠償限額以10萬元為一檔增加，每增加一檔，增收基本保險費的20%（6元）；年度累計每人賠償限額最高不超過30萬。投保方式賠償限額（萬元）/每人10萬20萬30萬全部投保保費計收/元30元36元42元四、保費預算表（醫(yī)療機構根據(jù)自身情況、對應級數(shù)的基數(shù)和保險需求進行填制，即可預算出交納保費）( )醫(yī)院險種險種分類數(shù)量保費基數(shù)（元）保費小計(元)保費合計（元）主險床位醫(yī)務人員手術附加險附加醫(yī)療意外責任保險主險總保費*35%附加醫(yī)務人員遭受傷害責任保險附加醫(yī)療機構場所責任保險附加實習人員醫(yī)療責任保險條款醫(yī)務人員保費基數(shù)*6%附加外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險 醫(yī)務人員保費基數(shù) *10%保費總計五、理賠形式及程序（一）患方索賠金額在二萬以內(nèi)的可由甲方、乙方、患方三方協(xié)商處理，協(xié)商成功，并經(jīng)乙方確認賠償金額且索賠資料齊全后，乙方按照保險合同在3個工作日內(nèi)支付賠款； （二）患方索賠金額在二萬元及以上十萬元以下，甲乙方應當參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，對醫(yī)療責任不明的可以同“醫(yī)調(diào)委”等引導醫(yī)患雙方進行醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定，鑒定后參照相關法律法規(guī)及保險合同約定計算出賠付金額，若達成賠償協(xié)議且索賠資料齊全，乙方按照保險合同在7個工作日內(nèi)支付賠款；（三）患方索賠金額在十萬元及以上，甲乙方應當參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，原則上必須要組織醫(yī)患雙方進行醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)論，同“醫(yī)調(diào)委”等參照鑒定意見組織醫(yī)療糾紛調(diào)解，若達成調(diào)解協(xié)議且索賠資料齊全，乙方按照保險合同在10個工作日內(nèi)支付賠款。 （四）為解決糾紛所需，乙方需要在簽訂最終賠償調(diào)解協(xié)議之前預先支付患方的賠償款。經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，保險人認可，乙方可預先支付患方部分費用，待最終賠償結(jié)論后據(jù)實同患方支付相應的差額。 （五）乙方保險理賠應嚴格按照中標文件要求的內(nèi)容執(zhí)行。依據(jù)侵權責任法和最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋處理的，參照侵權責任法和最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 相關規(guī)定進行計算 。依據(jù)醫(yī)療事故處理條例處理的，參照醫(yī)療事故處理條例及相關規(guī)定進行計算及評定傷殘等級。 傷殘評定標準：參照道路交通事故受傷人員傷殘傷殘評定（GB18667-2002）標準進行評定。如果國家有新的法律、法規(guī)，按照新的法律、法規(guī)執(zhí)行。（六）對于首次在乙方投保醫(yī)療責任險的業(yè)務不給予追溯期，對于連續(xù)承保的業(yè)務追溯期最長不超過3年，若中間脫保，追溯期重新計算。追溯期保單理賠需要滿足兩個先提條件1）被保險人或受害人首次索賠要發(fā)生在保險期間內(nèi) 2）保險事故要發(fā)生在追溯期起期至保險止期之間 6、 投保資料準備 1、組織機構代碼證復印件（加蓋公章） 2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（加蓋公章） 3、投保醫(yī)務人員清單（加蓋公章） 4、以衛(wèi)生行政部門主管部門上一年度末統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準的住院