對醫(yī)療風(fēng)險成因和控制措施的再認(rèn)識

對醫(yī)療風(fēng)險成因和控制措施的再認(rèn)識中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 劉宇 醫(yī)療風(fēng)險不僅對患者的健康權(quán)益和經(jīng)濟(jì)利益構(gòu)成危害，也會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的正常工作和醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來不利影響。因此，正確認(rèn)識和積極防范醫(yī)療風(fēng)險，努力減少醫(yī)療風(fēng)險帶來的損害，對于維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著積極意義。本次課程就醫(yī)療風(fēng)險的成因和控制措施的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、醫(yī)療風(fēng)險之所在（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險1技術(shù)層面醫(yī)學(xué)本身是存在安全缺陷的技術(shù)，且由于醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)，因此存在缺陷累積效應(yīng)。醫(yī)學(xué)不同于其他科學(xué)的特點是醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低。醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價。2管理層面隨著工業(yè)化的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療呈現(xiàn)出工業(yè)化的組織管理模式。在這種模式之下，醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線。而精細(xì)的分工也會影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式，同時不可避免的產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險，例如識別錯誤、院內(nèi)感染威脅等。3心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期，社會公眾對醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實際水平，期待利益的喪失可能會引發(fā)糾紛矛盾。要彌補公眾心理期待與實際醫(yī)學(xué)水平之間的差距，需要加強(qiáng)醫(yī)患之前的溝通交流，社會應(yīng)加大科普的力度，讓公眾了解醫(yī)學(xué)的益處及其局限性。 二）社會變革之影響1社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹?，F(xiàn)代社會中，每一個人都高度重視自己的權(quán)利，因此一定條件下產(chǎn)生的社會信任危機(jī)。而醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系。2醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式由“善良家父”向“權(quán)責(zé)對等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問題，一旦處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā)，尤其是知情同意糾紛。3經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上，社會保障欠缺會導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過重成本，患者的不堪重負(fù)會以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛。醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動力可能影響醫(yī)療風(fēng)險。（三）法律制度之影響1證據(jù)規(guī)則如果發(fā)生了醫(yī)療不良事件，醫(yī)療行為是否有過錯，醫(yī)療行為與損害后果是否有關(guān)，在目前的法律環(huán)境下，由醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任。在我國舉證責(zé)任的含義是指當(dāng)事人在訴訟中，對自己的主張負(fù)有提出證據(jù)以證明其真實性的責(zé)任，至于當(dāng)事人提不出證據(jù)或所提供的證據(jù)不足以證明其主張的真實性，卻一定要獲得不利于自己的裁判。即事件不明朗時，誰負(fù)舉證責(zé)任，誰就敗訴。因此也稱過錯推定?！斑^錯推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險，舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣。2賠償標(biāo)準(zhǔn)由于法律體系不完備，導(dǎo)致了賠償標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一?，F(xiàn)有兩個賠償標(biāo)準(zhǔn)體系，一為2002年國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例制定的醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)體系，二為2005年最高人民法院人身損害賠償司法解釋制定的人身損害賠償體系。但兩種賠償標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。醫(yī)療損害是人身損害的一種，人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)近年來必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢，同時醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療經(jīng)營者的經(jīng)營風(fēng)險加大，高風(fēng)險醫(yī)療面臨抉擇。3對手策略醫(yī)療界將面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手，訴訟對手對醫(yī)療行為的影響力可能大過立法者。訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)。對手著力進(jìn)攻的軟肋正是我們最需要改進(jìn)的地方。 二、醫(yī)療風(fēng)險之規(guī)避（一）風(fēng)險觀念層面1風(fēng)險意識每個醫(yī)生都應(yīng)意識到醫(yī)療風(fēng)險貫穿醫(yī)療業(yè)者職業(yè)生涯的始終，每個人職業(yè)生涯中有自己的高危險階段，尤其是在努力提升自己的階段要特別注意。因此建立醫(yī)療風(fēng)險防范意識是避免醫(yī)療風(fēng)險的第一步。2風(fēng)險管理醫(yī)療風(fēng)險絕非稍加謹(jǐn)慎就可以避免，風(fēng)險是需要管理的，而醫(yī)療風(fēng)險管理是一門系統(tǒng)工程。3法律觀念醫(yī)療行為無法獨立于法律環(huán)境之外，醫(yī)療傳統(tǒng)和習(xí)慣可能和現(xiàn)實法律存在沖突，醫(yī)事相關(guān)法律變革必然對醫(yī)療行為產(chǎn)生影響。因此學(xué)習(xí)、理解、運用法律是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員的必修課。醫(yī)療風(fēng)險管理是一門怎樣的系統(tǒng)工程？（可從科室的準(zhǔn)入制度是否完善、手術(shù)分級管理制度是否完善等方面考慮）（二）醫(yī)療行為層面1醫(yī)療行為的適法化（1）嚴(yán)格遵循各類準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度包括醫(yī)師 / 護(hù)士資格準(zhǔn)入制度、技術(shù)資格準(zhǔn)入制度（新技術(shù)、特殊技術(shù)）和藥品與器械準(zhǔn)入制度?！景咐抠Y質(zhì)缺陷，無過失亦賠償30萬?！景咐棵つ渴褂脽o批準(zhǔn)文號的藥物，擅自使用非正常途徑進(jìn)藥的藥品均屬于違法行為，可能造成巨大損失。（2）關(guān)注各類準(zhǔn)法律性質(zhì)的規(guī)范應(yīng)遵循各專業(yè)技術(shù)診療規(guī)范。注意技術(shù)規(guī)范與技術(shù)指南的區(qū)別，一般而言，技術(shù)規(guī)范是各專業(yè)技術(shù)上的最低要求，二技術(shù)指南要求標(biāo)準(zhǔn)更高。藥品說明書，超出適應(yīng)癥用藥或違反禁忌癥用藥都會存在法律風(fēng)險。（3）重新認(rèn)識和規(guī)范書寫病歷病歷已經(jīng)從純醫(yī)療文書轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療法律文書，醫(yī)療訴訟中病歷是最重要的證據(jù)（書證優(yōu)先）。病歷真實性問題可能成為醫(yī)療訴訟中訴辯雙方爭議之焦點所在，因此病歷的書寫、修改、保管都必須有嚴(yán)格制度并合法操作。病歷書寫中常出現(xiàn)的問題比如改寫病歷關(guān)鍵內(nèi)容的后果（案例：一份改動的手術(shù)記錄 = 13萬賠償），病歷內(nèi)容的杜撰（案例：一個提高效率的小聰明= ？），病歷內(nèi)容的整理（案例：一個病歷兩份病程記錄）。（4）重視知情同意制度知情同意糾紛在醫(yī)療糾紛中的比重在上升，醫(yī)師的風(fēng)險在于告知義務(wù)，患者的選擇決定權(quán)利。對手術(shù)同意書的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)：第一，認(rèn)為手術(shù)同意書是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明。實際上法律規(guī)定：法定責(zé)任不能協(xié)議免除。第二，認(rèn)為手術(shù)同意書是醫(yī)患雙方之間的合同。而根據(jù)合同法第53條的規(guī)定，此為無效條款。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是使手術(shù)同意書在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險手 術(shù) 結(jié)果圓滿結(jié)果不佳醫(yī)生有過錯醫(yī)生無過錯有知情同意 無知情同意手術(shù)結(jié)束后，如果結(jié)果圓滿，則醫(yī)患雙方均滿意。如果結(jié)果不佳，首先審查醫(yī)生在技術(shù)上有無過錯，如果醫(yī)生有過錯，則需醫(yī)生負(fù)過錯責(zé)任，不必審查知情同意書。如果是醫(yī)生的醫(yī)療行為造成的損傷，但審查后醫(yī)生無過錯，此時需出示知情同意書，如果術(shù)前簽署了知情同意書，已將風(fēng)險充分告知患者，患者仍決定實施手術(shù)，此時后果由患方承擔(dān)。若此時無知情同意書，則剝奪患者選擇權(quán)，后果需由醫(yī)方承擔(dān)。2醫(yī)療行為的現(xiàn)代化（1）個人：尋找發(fā)展與安全之間的平衡點。（2）團(tuán)體：優(yōu)化同行之間的溝通協(xié)調(diào)信任保護(hù)關(guān)系。（3）外力：尋求法律的支持保護(hù)方法（保險、公證見證等）。（4）內(nèi)因：通過醫(yī)患溝通化解緊張因素（早期建立信任關(guān)系最為重要）。【案例】二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常。如何判斷醫(yī)療事故等級？（三）醫(yī)院管理層面1創(chuàng)造醫(yī)院的病人安全文化氛圍2建立醫(yī)療不良事件報告制度（自愿、非懲罰）3醫(yī)療組織體系和醫(yī)療流程的持續(xù)改進(jìn)4危急應(yīng)急管理5組建安全管理和醫(yī)療法律事務(wù)處理的專業(yè)團(tuán)隊三、患者安全目標(biāo)（2008）1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性2提高用藥安全3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4建立臨床實驗室“危急值”報告制度5嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤6嚴(yán)格執(zhí)行