循證護(hù)理在ICU的應(yīng)用.ppt

循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用,山東省立醫(yī)院丁敏,循證護(hù)理ICU中的應(yīng)用,一、循證護(hù)理的由來,1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語，1992年加拿大sackettDL等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的21個國家。目前,循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare）.循證護(hù)理（Evigence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。,二、循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵,循證護(hù)理,即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實證，用實證，對病人實施最佳的護(hù)理。它包含了3個要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。,三、循證護(hù)理的實證,循證護(hù)理證據(jù)的分級一級：臨床證據(jù)來自設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)（雙盲）對照試驗；二級：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機(jī)對照試驗；三級：來自非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?；四級：證據(jù)來自多中心或非試驗性研究；五級：來自專家意見。證據(jù)的價值性循證實踐并非只建立在科研及綜合報告的結(jié)論基礎(chǔ)上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗基礎(chǔ)上的護(hù)理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。,四、循證的實踐程序,第一階段循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護(hù)理實踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。第二階段循證支持針對問題進(jìn)行實證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷嵶C的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。第三階段循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式。第四階段應(yīng)用實證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。,五、循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響,1、對護(hù)理學(xué)科而言（1）鼓勵護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)；（2）發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施。（3）發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。2、對病人而言3、對醫(yī)療而言。4、對社會而言,六、在我國開展“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的意義,目前我國護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國開展“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，對提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義，同時可充分利用現(xiàn)有的研究資源，避免重復(fù)研究。同時減少實踐中的變異性帶來的不必要資源浪費(fèi)。循證護(hù)理的目的是把最新的研究成果與臨床實踐相結(jié)合，在護(hù)理模式上強(qiáng)調(diào)以病人為中心，在治療方法上強(qiáng)調(diào)能夠得到最好的臨床依據(jù)，在效果評價上強(qiáng)調(diào)病人的最終結(jié)局，在臨床決策上考慮病人的選擇，并對整個療效成本注重效益的合理性。,限制循證護(hù)理推廣的因素包括護(hù)理工作忙碌、缺乏改變動機(jī)及激勵機(jī)制、相關(guān)信息不足、認(rèn)為相關(guān)知識不能應(yīng)用于臨床、缺乏財政支持、對循證護(hù)理缺乏認(rèn)識及不了解其方法、對科研感到不了解；對文獻(xiàn)的閱讀及獲取感到不易、無法改變病人及家屬的要求、害怕與同事不同及挑戰(zhàn)權(quán)威與傳統(tǒng)；醫(yī)院沒有要求、護(hù)理管理者不重視、缺乏渠道獲取循證護(hù)理求證的資源。開展循證護(hù)理所需要的條件進(jìn)行循證護(hù)理的培訓(xùn)，普及有關(guān)知識；在科室中配置受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項工作；提高護(hù)士對科研方法的認(rèn)識。,七、循證護(hù)理的若干問題,循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進(jìn)行評價；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；如何成立循證護(hù)理工作小組；循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計劃。,八、循證護(hù)理的若干問題,九、“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”在ICU的應(yīng)用,ICU護(hù)理安全問題,窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等、人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素、,對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研的實證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于67者高10倍。隨機(jī)控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH68）和非堵塞類（pH67）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長。,實例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間,實例2：壓瘡病人的循證護(hù)理,（1）尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化（2）根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證：通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，例如Medline、Cochranelibrary，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究；（3）對科研實證的有效性和實用性進(jìn)行審慎評審：對所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評審，如科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；（4）將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計劃；（5）實施護(hù)理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果：通過運(yùn)作性研究（actionresearch），監(jiān)測壓瘡預(yù)防項目實施情況,實例3、4、5,使用生理鹽水保持靜脈通路開放呼吸機(jī)管路更換頻率,實例6：循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用,一、臨床資料,臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：,年齡分組,10,7,8,23,機(jī)械通氣時間,診斷,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部狀況,氣管插管,氣管切開,呼吸機(jī)與病人連接方式,三、方法和步驟,循證問題,循證支持,循證觀察,循證應(yīng)用,1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性,正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。,常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。,不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。,循證問題,因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰”的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。,循證問題,2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。,循證支持,通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。,有關(guān)文獻(xiàn)資料,循證支持,隨機(jī)的對照實驗,循證支持,循證支持,國內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī),循證支持,麻州醫(yī)學(xué)院附院,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧,吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度,對上述科研實證的有效性、實用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計劃。,循證支持,3、系統(tǒng)評價實證,推薦出吸痰的方法為：,定時翻身排背體療按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗吸痰效果,循證支持,循證支持,吸痰步驟,我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。我們對護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。通過觀察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。,循證觀察,4、應(yīng)用于臨床，動態(tài)監(jiān)測實施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，我們將不斷的監(jiān)測動態(tài)變化，通過效果評價和反饋改進(jìn)該方法。,循證應(yīng)用,八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會,“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實踐基礎(chǔ)上，他強(qiáng)調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，與臨床知識經(jīng)驗、病人的需要相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接知識在在實踐中的綜合作用，同時注重效果評價和質(zhì)量，它是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，合作氛圍，協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，而且需要豐富的