護(hù)士工作記錄本.doc

_荊門市第一人民醫(yī)院JINGMEN NO.1 PEOPLES HOSPITAL護(hù)士工作記錄本荊門市第一人民醫(yī)院護(hù)理部填 寫 說 明1、工作內(nèi)容包括跟醫(yī)查房、日查房、護(hù)士自查、工作重點(diǎn)、病人反映需解決問題等。2、落實(shí)情況：如落實(shí)直接打鉤，未落實(shí)需持續(xù)追蹤（如接班者、落實(shí)者及情況反饋）。3、責(zé)護(hù)組長周查房記錄從最后向前記錄。荊門市第一人民醫(yī)院住院患者護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)合格標(biāo)準(zhǔn)90分 合格率95%檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因?qū)嵉梅?、告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時內(nèi)制訂護(hù)理計劃；要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確；護(hù)理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改；護(hù)理記錄規(guī)范6查看3位病人護(hù)理計劃及記錄書寫情況每人每項(xiàng)不合要求扣0.6分2、床單位管理，病人床鋪清潔干燥、平整；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置6隨機(jī)查看3個病床單元每床每項(xiàng)不合要求扣0.4分3、做好晨午間護(hù)理，根據(jù)病人病情及自理能力落實(shí)病人生活護(hù)理，保持三短九潔；住院病人穿患服（危重病人、手術(shù)病人必穿） 6隨機(jī)查看及詢問3位病人每床每項(xiàng)不合要求扣0.4分4、根據(jù)醫(yī)囑給口服藥，送藥到手，指導(dǎo)服藥，看服到口，特殊情況做好交接班，認(rèn)真執(zhí)行“五到”床頭，包括醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水6隨機(jī)查看及詢問3位病人每人每項(xiàng)未落實(shí)扣0.6分；口服藥在病人床頭柜上未服用，每病人扣1分5、輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實(shí)際相符；輸液卡、輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范，中心靜脈導(dǎo)管、PICC、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡；接聽傳呼器、更換液體、拔針及時8查看3位病人的輸液卡、輸液滴數(shù)、輸液瓶簽；輸液是否有外滲；輸液管中有無氣泡未排盡；中心靜脈導(dǎo)管、PICC或留置針的維護(hù)及記錄每人每項(xiàng)不符合要求扣1分；輸液卡與實(shí)際不符，每超過1個10%滴，扣1分，滴數(shù)與病人情況不符者，扣2分6、病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種導(dǎo)管、引流管標(biāo)識清楚，位置正確，引流通暢，定時更換，記錄出入量準(zhǔn)確、及時6查看3位病人每人每項(xiàng)不合要求扣0.5分7、使用壓瘡評估表對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估；落實(shí)好壓瘡預(yù)防措施，帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時上報護(hù)理部6查看3位臥床病人每人每項(xiàng)不符合要求扣0.4分8、按時巡視病房，特護(hù)病人實(shí)行24小時專人護(hù)理，一級護(hù)理病人每小時巡視一次，必要時根據(jù)病情需要隨時巡視，認(rèn)真觀察并記錄病情變化6現(xiàn)場查看3位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1.3分9、鼻飼、吸痰、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤，每日更換；操作規(guī)范4查看3位病人護(hù)理操作每人每項(xiàng)不合要求扣0.5分，發(fā)現(xiàn)家屬和護(hù)工操作該項(xiàng)不得分10、膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗、輸血等操作規(guī)范，掛有醒目的標(biāo)識4現(xiàn)場查看3位病人每人每項(xiàng)未做到扣0.8分11、保持監(jiān)護(hù)、吸引、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器使用的有效性；按要求落實(shí)消毒與滅菌工作6現(xiàn)場查看3位病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實(shí)情況每人每項(xiàng)不符合要求扣1分12、根據(jù)病人病情做好健康教育6詢問3位病人健康知識知曉情況每人每項(xiàng)不符合要求扣1分13、護(hù)士進(jìn)行操作時尊重病人，關(guān)懷病人，保護(hù)病人隱私，與病人進(jìn)行有效溝通6現(xiàn)場查看2名護(hù)士操作每人每項(xiàng)不符合要求扣1分14、護(hù)士按規(guī)范核對病人身份及藥物，確保病人、藥物等的準(zhǔn)確性6現(xiàn)場查看2名護(hù)士操作每人每項(xiàng)不符合要求扣1分15、落實(shí)病人的安全管理，根據(jù)病人的病情做好安全評估，做好安全告知，并采取必要的安全防范措施 ，減少或杜絕意外事件發(fā)生6現(xiàn)場查看3位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1分16、包干護(hù)士做到十知道（床號、姓名、年齡、心理、診斷、治療、護(hù)理、飲食、病情、風(fēng)險評估及預(yù)防）病人認(rèn)識包干護(hù)士 8詢問1位護(hù)士“十知道”，詢問5-8位病人每人每項(xiàng)不符合要求扣1分17、護(hù)士長知曉病人總數(shù)、危重病人數(shù)了解病危及特殊病人情況；組織、參與危重病人搶救護(hù)理工作4提問護(hù)士長相關(guān)情況每人每項(xiàng)